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本文作者：朱美華梁敏王志堅(jiān)溫紅艷作者單位：廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院兒科

治療方案：3組均給予相同的對癥治療，如高熱者補(bǔ)充液量和使用退熱劑，有肝損害者進(jìn)行護(hù)肝治療，合并感染者予抗生素治療，重癥病例同時給予大劑量靜脈丙種球蛋白、激素治療，有臟器功能損害者同時給予相應(yīng)保護(hù)臟器功能治療。在此基礎(chǔ)上，更昔洛韋組給予更昔洛韋注射液(湖北潛龍藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，商品名荷普欣)靜脈滴注，每日10mg/kg，q12h;7d后改為每日5mg/kg，每天1次;總療程10～14d。阿昔洛韋組給予阿昔洛韋片(上海醫(yī)藥有限公司信宜制藥總廠)，每日20mg/kg，分3次口服;總療程10～14d。對照組僅給予對癥治療，不予任何抗病毒藥物。

觀察指標(biāo)：包括急性期熱程、咽峽炎改善時間、肝、脾、淋巴結(jié)開始回縮時間及異型淋巴細(xì)胞數(shù)恢復(fù)至＜10%的時間。

隨訪：通過電話訪問或返院復(fù)診等方式，復(fù)查血常規(guī)、肝功能和肝脾B超等，了解有無慢性活動性病毒感染(CAEBV)、EB病毒相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征(EBV-AHS)、腫瘤的發(fā)生，或者im復(fù)發(fā)或死亡。1．6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有資料采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)或率(%)表示，計(jì)量資料采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

結(jié)果

1急性期各組的療效比較

急性期更昔洛韋組、阿昔洛韋組及對照組在熱程，咽峽炎的改善，淋巴結(jié)、肝脾開始縮小及異型淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)至＜10%的時間方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見表2。

2隨訪結(jié)果

172例患兒進(jìn)行了1年至8年10個月的隨訪，平均隨訪5±4年。3組病人隨訪中均未發(fā)現(xiàn)并發(fā)腫瘤，3組間CAEBV、EBV-AHS發(fā)生率以及IM復(fù)發(fā)率、死亡率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見表3。

討論

IM由EB病毒感染引起，主要發(fā)生于兒童和青少年，中國發(fā)病高峰年齡在2～4歲［3］。臨床表現(xiàn)輕重不一，因呈自限性，預(yù)后多良好。

對于IM是否需要抗病毒治療，目前國內(nèi)外仍有爭議［4］。國內(nèi)外有文獻(xiàn)報(bào)道使用更昔洛韋或阿昔洛韋治療EBV感染有一定療效。Balfour等［5］在一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中提出，早期用抗病毒藥伐昔洛韋治療可以減少EBV的體內(nèi)拷貝數(shù)，并且因此使IM的臨床癥狀得到緩解。國內(nèi)亦有Meta分析顯示抗病毒治療有效，且更昔洛韋療效優(yōu)于干擾素、病毒唑［6］。然而賈劬等［7］研究認(rèn)為使用阿昔洛韋、更昔洛韋或病毒唑、干擾素等治療IM并不能有效縮短患者的病程。另一項(xiàng)涉及5個中心339例隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)［8］，病人用阿昔洛韋治療1周后，EB病毒的口咽脫落率顯著降低，但繼續(xù)觀察3周，EB病毒在口咽的脫落與對照組沒有差別。Ozay等［9］則認(rèn)為伐昔洛韋治療不能減低血液中EBV的載量，因此不建議臨床使用。本研究顯示，對于免疫功能正常兒童發(fā)生的IM，只采用對癥支持治療的患兒與加用阿昔洛韋或更昔洛韋治療的患兒比較，急性期熱程、咽峽炎的改善、淋巴結(jié)、肝、脾開始縮小的時間及異型淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)至小于10%的時間等無明顯差異。

IM繼發(fā)CAEBV感染、血液系統(tǒng)的病變、腫瘤等是其預(yù)后不良的主要原因。本研究中，有7例患兒出現(xiàn)病情反復(fù)，其中更昔洛韋組4例，阿昔洛韋組2例，對照組1例。更昔洛韋組中3例并發(fā)EBV-AHS，其中2例死亡，這2例患兒入院后持續(xù)高熱，使用激素后，熱峰稍下降，但肝、脾進(jìn)行性腫大，轉(zhuǎn)氨酶進(jìn)行性升高，停用激素后又持續(xù)高熱，1例病程1個半月、1例病程兩個月時出現(xiàn)EBV-AHS，發(fā)生噬血1個月后死亡;該組另1例轉(zhuǎn)為CAEBV感染，治療1年后痊愈，至今6年無復(fù)發(fā)。阿昔洛韋組中1例入院3d后并發(fā)EBV-AHS后死亡，另1例臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，治療半年后痊愈。對照組1例病情反復(fù)，始終未用抗病毒藥物治療，僅用護(hù)肝、對癥治療，持續(xù)9個月后癥狀逐漸消失，至今隨訪5年2個月，無復(fù)發(fā)。其余165例患兒在1～8年隨訪中，病情無反復(fù)，無出現(xiàn)腫瘤、血液系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)等相關(guān)疾病并發(fā)癥，預(yù)后良好，3組患兒并發(fā)癥的發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和死亡率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示抗病毒治療未能使患兒獲益。IM出現(xiàn)并發(fā)癥的主要原因是在某些患兒中，EB病毒除感染B細(xì)胞外，還感染T細(xì)胞及NK細(xì)胞，造成其克隆增殖，活化的T/NK細(xì)胞不能及時凋亡，異常增殖的T細(xì)胞釋放大量細(xì)胞因子，形成高細(xì)胞因子血癥、高丙種球蛋白血癥和自身抗體而出現(xiàn)上述并發(fā)癥［10-11］?？梢奍M并發(fā)癥的多數(shù)癥狀、體征并不是由于病毒對感染組織的直接毒性作用，而是由于機(jī)體對EBV感染細(xì)胞的異常免疫反應(yīng)所致，因此有學(xué)者提出IM繼發(fā)CAEBV、血液系統(tǒng)的病變、腫瘤時，要及早化療，以改善預(yù)后［12-13］。

本研究觀察結(jié)果提示，對于基礎(chǔ)免疫功能正常的IM患兒，抗病毒治療與常規(guī)對癥治療的近期及遠(yuǎn)期療效均無明顯差異，無需使用抗病毒治療。對于重癥病例，有學(xué)者認(rèn)為可能與特定的遺傳基因背景及免疫缺陷個體有關(guān)［14-15］，應(yīng)開展有關(guān)基因如穿孔素基因檢測，以早期發(fā)現(xiàn)重癥EBV感染的易感因素并給予相應(yīng)治療。