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管理式醫(yī)療模式

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式是將醫(yī)療服務(wù)的提供者（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）與醫(yī)療費(fèi)用的提供者（保險(xiǎn)公司）的利益結(jié)合起來(lái)，形成一種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用。管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的基本目標(biāo)是：通過(guò)管理，以最合理的價(jià)格為被保險(xiǎn)人提供最有效的治療，力求使更多的人可以享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

在管理式醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制下，保險(xiǎn)人不再采用費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)形式，而是從醫(yī)療服務(wù)提供的源頭上控制費(fèi)用的支出。保險(xiǎn)人運(yùn)用精算方法，估算出總的賠付額。然后，根據(jù)這個(gè)估算，按照一定的比率計(jì)算款項(xiàng)支付給與之合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)；而被保險(xiǎn)人接受治療時(shí)無(wú)需先支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用，再向保險(xiǎn)人索賠。由于醫(yī)院已經(jīng)預(yù)先得到費(fèi)用支付，盈余多少取決于醫(yī)院自己的經(jīng)營(yíng)管理，從而促使了醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用。美國(guó)的維護(hù)健康組織（HMO）研究表明，采用管理式醫(yī)療比傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)的保險(xiǎn)至少要節(jié)約30％的費(fèi)用。管理式醫(yī)療已經(jīng)在美國(guó)取得巨大成功。

結(jié)合式醫(yī)療模式

結(jié)合式醫(yī)療是由政府部門提供政策支持，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)公司有權(quán)對(duì)投保病人接受醫(yī)療的過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督和審查，以控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行先審核后支付，可提高理賠質(zhì)量，降低賠付額。

結(jié)合式醫(yī)療的具體做法是，由保險(xiǎn)公司對(duì)一些醫(yī)療設(shè)備齊全、技術(shù)先進(jìn)、守信用、有良好的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行招標(biāo)，從中挑選出服務(wù)優(yōu)良、價(jià)格合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其結(jié)合式醫(yī)療保險(xiǎn)的合作伙伴。保險(xiǎn)公司事先與醫(yī)院簽訂協(xié)議，明確保險(xiǎn)公司與醫(yī)院的權(quán)利與義務(wù)。保險(xiǎn)公司有權(quán)監(jiān)督和審查被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用，有權(quán)對(duì)不合理的費(fèi)用提出質(zhì)疑并拒絕賠付。這樣就將醫(yī)療服務(wù)的供給、購(gòu)買、監(jiān)管有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)降低了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

結(jié)合式醫(yī)療保險(xiǎn)控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵在于其改變了以往先治療后付費(fèi)的做法，在治療的過(guò)程中就對(duì)費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督和控制，來(lái)不及控制的醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)在事后進(jìn)行核查，對(duì)于不合理的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，如果雙方存在爭(zhēng)議，則由相應(yīng)部門仲裁。

發(fā)展現(xiàn)狀

自1982年國(guó)內(nèi)恢復(fù)人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)以來(lái)，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)已有20余年的發(fā)展歷程。經(jīng)過(guò)這些年的發(fā)展，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)主體不斷增加，產(chǎn)品供給日益豐富。目前，商業(yè)健康保險(xiǎn)不僅覆蓋了學(xué)校、電力、鐵路、郵政、通訊等各行業(yè)與部門，開(kāi)展了城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和低保人員重大疾病保險(xiǎn)，還參與了農(nóng)村新型合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，商業(yè)健康保險(xiǎn)已經(jīng)深入到社會(huì)生產(chǎn)、生活的方方面面。據(jù)有關(guān)專家預(yù)測(cè)，目前我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)潛力在2500億元以上，2010年商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)總的市場(chǎng)潛力大約為3000多億元。

但是，同時(shí)我們也注意到，近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出大幅飆升，據(jù)國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)，上世紀(jì)80年代的總體醫(yī)療費(fèi)用為143.2億元人民幣，到2003年就上升到6623.3億元人民幣，20多年增長(zhǎng)了40多倍；2002年-2005年門診和住院費(fèi)用年平均增長(zhǎng)分別為8.0％、9.8％；2006年，門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用為94.8元，住院病人人均住院費(fèi)用達(dá)到3383.5元。醫(yī)療費(fèi)用的大幅增長(zhǎng)，使得商業(yè)健康保險(xiǎn)的賠付率居高不下，嚴(yán)重影響了商業(yè)健康保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)和開(kāi)發(fā)健康保險(xiǎn)新險(xiǎn)種的積極性。而之所以會(huì)出現(xiàn)這種情況，其中固然有藥費(fèi)和治療費(fèi)上漲的因素，但更主要的原因在于目前我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的支付采用先治療、后報(bào)銷的形式，而我國(guó)的絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是“以藥養(yǎng)醫(yī)”，出于自身利益的考慮，往往會(huì)給病人多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥，做一些不必要的身體檢查，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用大幅提高。同時(shí)，被保險(xiǎn)人也會(huì)對(duì)免費(fèi)或低廉的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過(guò)度的需求，甚至存在被保險(xiǎn)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合起來(lái)騙保的道德風(fēng)險(xiǎn)。

出現(xiàn)上述問(wèn)題的關(guān)鍵是保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效的制衡機(jī)制，而醫(yī)療服務(wù)節(jié)約化的制約機(jī)制還尚未形成。只有建立符合我國(guó)實(shí)際情況的新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，才能為我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展掃清障礙，促進(jìn)其健康快速地發(fā)展。

管理式醫(yī)療模式

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式是將醫(yī)療服務(wù)的提供者（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）與醫(yī)療費(fèi)用的提供者（保險(xiǎn)公司）的利益結(jié)合起來(lái)，形成一種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用。管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的基本目標(biāo)是：通過(guò)管理，以最合理的價(jià)格為被保險(xiǎn)人提供最有效的治療，力求使更多的人可以享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

在管理式醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制下，保險(xiǎn)人不再采用費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)形式，而是從醫(yī)療服務(wù)提供的源頭上控制費(fèi)用的支出。保險(xiǎn)人運(yùn)用精算方法，估算出總的賠付額。然后，根據(jù)這個(gè)估算，按照一定的比率計(jì)算款項(xiàng)支付給與之合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)；而被保險(xiǎn)人接受治療時(shí)無(wú)需先支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用，再向保險(xiǎn)人索賠。由于醫(yī)院已經(jīng)預(yù)先得到費(fèi)用支付，盈余多少取決于醫(yī)院自己的經(jīng)營(yíng)管理，從而促使了醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用。美國(guó)的維護(hù)健康組織（HMO）研究表明，采用管理式醫(yī)療比傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)的保險(xiǎn)至少要節(jié)約30％的費(fèi)用。管理式醫(yī)療已經(jīng)在美國(guó)取得巨大成功。

結(jié)合式醫(yī)療模式

結(jié)合式醫(yī)療是由政府部門提供政策支持，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)公司有權(quán)對(duì)投保病人接受醫(yī)療的過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督和審查，以控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行先審核后支付，可提高理賠質(zhì)量，降低賠付額。

結(jié)合式醫(yī)療的具體做法是，由保險(xiǎn)公司對(duì)一些醫(yī)療設(shè)備齊全、技術(shù)先進(jìn)、守信用、有良好的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行招標(biāo)，從中挑選出服務(wù)優(yōu)良、價(jià)格合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其結(jié)合式醫(yī)療保險(xiǎn)的合作伙伴。保險(xiǎn)公司事先與醫(yī)院簽訂協(xié)議，明確保險(xiǎn)公司與醫(yī)院的權(quán)利與義務(wù)。保險(xiǎn)公司有權(quán)監(jiān)督和審查被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用，有權(quán)對(duì)不合理的費(fèi)用提出質(zhì)疑并拒絕賠付。這樣就將醫(yī)療服務(wù)的供給、購(gòu)買、監(jiān)管有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)降低了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

結(jié)合式醫(yī)療保險(xiǎn)控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵在于其改變了以往先治療后付費(fèi)的做法，在治療的過(guò)程中就對(duì)費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督和控制，來(lái)不及控制的醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)在事后進(jìn)行核查，對(duì)于不合理的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，如果雙方存在爭(zhēng)議，則由相應(yīng)部門仲裁。

【本文摘要】出現(xiàn)上述問(wèn)題的關(guān)鍵是保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效的制衡機(jī)制，而醫(yī)療服務(wù)節(jié)約化的制約機(jī)制還尚未形成。只有建立符合我國(guó)實(shí)際情況的新型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，才能為我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展掃清障礙，促進(jìn)其健康快速地發(fā)展。