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【摘要】清代名醫(yī)薛雪，字生白，自號(hào)一瓢。他所著《濕熱病篇》是一部辨治濕熱病的重要著作，其對(duì)濕熱病的論述極為詳盡，尤對(duì)濕熱病的病因病機(jī)、感邪途徑與傳變趨勢(shì)、辨證要點(diǎn)及治療方法等方面作了精辟的闡述。筆者通過(guò)對(duì)《濕熱病篇》的研究，結(jié)合自己的學(xué)習(xí)體會(huì)，對(duì)薛生白辨治濕熱病的學(xué)術(shù)特點(diǎn)進(jìn)行初步的探析。

【關(guān)鍵詞】薛生白；濕熱；《濕熱病篇》

清代薛生白所著《濕熱病篇》是一部辨治濕熱溫病的重要專著，該書對(duì)濕熱病的論述極為詳盡，其問(wèn)世使后人辨治濕熱性質(zhì)的疾病有章可循。本文試從薛氏對(duì)濕熱病的病因病機(jī)、感邪途徑與傳變趨勢(shì)、辨證要點(diǎn)及治療方法等方面作初步探析。

1病因病機(jī)

薛氏認(rèn)為濕熱病的形成不外乎內(nèi)外兩方面：內(nèi)因在于脾虛濕停，外因在于濕熱邪氣，即所謂：“太陰內(nèi)傷，濕熱停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故為濕熱”。說(shuō)明了在濕熱的發(fā)病機(jī)理方面，其強(qiáng)調(diào)濕熱為病多是內(nèi)外合邪，即素有內(nèi)濕者易感受外濕，外濕入侵人體后又必與內(nèi)濕相合，并進(jìn)一步影響脾運(yùn)而助內(nèi)濕。這與葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所論：“又有酒客，里濕素盛，外濕入里，里濕為合”的濕熱發(fā)病觀點(diǎn)是一致的。他還指出，濕熱的病位以脾胃為中心，“陽(yáng)明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多由陽(yáng)明太陰受病”及“濕熱乃陽(yáng)明太陰同病也”，這就說(shuō)明在濕熱病的病機(jī)轉(zhuǎn)化方面，與中氣的虛實(shí)密切相關(guān)，即“中氣實(shí)者病在陽(yáng)明，中氣虛者病在太陰”、“若濕熱之證，不挾內(nèi)傷，中氣實(shí)者其病必微”。反之，中氣虛者其病必甚。

2感邪途徑與傳變趨勢(shì)

薛氏認(rèn)為：“溫?zé)嶂埃瑥谋韨?，十之一二，由口鼻入者，十之八九?！庇种^：“邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原?！辈⑦M(jìn)一步解釋說(shuō)：“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實(shí)一身之半表半里也”。所謂“上受”仍是指從“口鼻”而入。由此可見(jiàn)，薛氏認(rèn)為濕熱病邪由表入里者少見(jiàn)，而多從口鼻而入，困阻中焦脾胃。此外，薛氏在闡述傳變趨勢(shì)上，將其分為“濕遏衛(wèi)陽(yáng)”“濕在表分”“濕在肌肉”等邪在衛(wèi)表；“濕熱傷肺”“濕熱阻遏膜原”“濕伏中焦”“濕滯陽(yáng)明”“濕在下焦”等邪在氣分；“邪灼心包，營(yíng)血已耗”“熱邪充斥表里三焦”“邪陷營(yíng)分”“上下失血”等濕熱化燥化火，入營(yíng)動(dòng)血。

3辨證要點(diǎn)

在濕熱病的辨證方面，薛生白認(rèn)為“濕熱證屬陽(yáng)明太陰經(jīng)者居多”，遂以中焦脾胃為中心，建立了一套由表入里、從上到下的立體辨證模式，即初期的衛(wèi)氣同病，中期的邪在氣分，后期的邪入營(yíng)血，其中邪在氣分還分為邪在上焦、邪在中焦、邪在下焦。在這一模式中，薛氏注重辨舌，并把辨舌作為診斷濕熱病各個(gè)階段的主要依據(jù)。《濕熱病篇》中共有七條原文論述辨舌，若見(jiàn)“舌白”或“舌遍體白”，多為濕未化熱或濕重尚未蘊(yùn)熱之輕證；若見(jiàn)“舌根白，舌尖紅”，乃“濕漸化熱，余濕猶滯”；若見(jiàn)“舌光如鏡”，乃“胃液受劫，膽火上沖”，為邪在中焦；若見(jiàn)“舌黃或焦紅”“舌焦紅或縮”“或舌無(wú)苔”，為熱入營(yíng)血；若見(jiàn)“舌黃起刺，脈弦緩，囊縮舌硬”“舌苔干緩起刺或轉(zhuǎn)黑色”者，多為濕熱化燥，熱結(jié)致痙。此充分體現(xiàn)其“驗(yàn)舌以投劑，為臨證時(shí)要決”的辨證思想?？v觀該篇全貌，其于濕熱病之辨證，除注重辨舌，還以臟腑、經(jīng)絡(luò)、六經(jīng)、三焦與衛(wèi)氣營(yíng)血辨證綜合運(yùn)用為其最大特點(diǎn)。

4治療方法

濕熱病邪，熱處濕中，濕中蘊(yùn)熱，兩者相互搏結(jié)，其結(jié)果往往滯留于體內(nèi)，膠著不化，使病勢(shì)纏綿，難于速去。為此，葉天士指出：“濕熱濁氣，交扭混亂……必日分消”“熱自濕中而來(lái)，徒進(jìn)清熱不應(yīng)”，明確指出治療濕熱溫病，當(dāng)分解濕熱邪。薛生白亦說(shuō)：“熱得濕而熱愈熾，濕得熱而濕愈橫”“濕熱兩分，其病輕而緩”“濕多熱少則蒙上流下，當(dāng)三焦分治”。否則“濕熱兩合，其病重而速”，“濕熱俱多，則下閉上壅而三焦俱困矣”?？梢?jiàn)，薛氏在治療上繼承了前人的濕熱分治，三焦分治之法。

4.1衛(wèi)氣同病此濕熱病的初起階段，多為濕重于熱，薛氏治以祛濕為主，兼以清熱。如“濕熱證，惡寒無(wú)汗，身重頭痛，濕在表邪分，宜藿香、香薷、羌活、蒼術(shù)皮、薄荷、大力子等味”，薛氏用辛溫芳香之藿香、香薷以疏散表濕，辛涼疏風(fēng)之薄荷、大力子以清表熱，使?jié)駸嵊杀矶ァ?/p>

4.2邪在氣分濕熱之邪在衛(wèi)分停留時(shí)間不長(zhǎng)，必直驅(qū)中土，滯留脾胃氣分久而不解，故濕熱多以脾胃為病變中心。薛氏認(rèn)為，氣分證在濕熱病中，病程最長(zhǎng)，變化較多，應(yīng)據(jù)其濕熱孰輕孰重以及部位的不同，分為邪在上、中、下三焦治療。邪在上焦，宜芳香宣化為主。如“初起壯熱口渴，胸悶懊憹，眼欲閉，時(shí)譫語(yǔ)，濁邪蒙蔽上焦。宜涌泄，用枳殼、桔梗、淡豆豉、生山梔、無(wú)汗者加葛根”“數(shù)日后脘中微悶，知饑不食，濕邪蒙繞三焦。宜藿香葉、薄荷葉、鮮荷葉、鮮稻葉、枇杷葉、佩蘭葉、蘆尖、冬瓜仁等味”。薛氏所用藥物皆輕清透化之品，以輕開(kāi)上焦之氣，使腠理通達(dá)、氣機(jī)調(diào)暢，達(dá)到氣化則濕亦化，濕化則熱清。邪在中焦，宜苦溫燥濕為主。如“發(fā)熱，汗出胸痞，口渴舌白，濕伏中焦。宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳殼、郁金、蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏、干菖蒲、六一散、佩蘭葉等味”“寒熱如瘧，濕熱阻遏膜原，宜柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、六一散、蒼術(shù)、半夏、干菖蒲等味”，薛氏所用藥物以蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏等燥化中焦之濕為主。病雖在中焦也可見(jiàn)有上焦之證，故加入桔梗、藿香清宣上焦，并以六一散清熱利濕，引導(dǎo)濕熱之邪自下而出。邪在下焦，則宜淡滲利濕為主。如“數(shù)日后自利，溺赤，口渴，濕流下焦。宜滑石、豬苓、茯苓、澤瀉、萆薢、通草等味”。薛氏其所用藥物均性甘味淡，淡滲以利濕，使?jié)駶釓男”愣?。即劉河間所言“治濕之法，不利小便非其治也”。此宣上、燥中、滲下三法在臨床上往往又互相配合運(yùn)用，不拘某一階段。

4.3邪入營(yíng)血濕熱之邪留戀氣分日久，易化熱化燥，若病邪進(jìn)一步深入可內(nèi)傳營(yíng)血分，導(dǎo)致動(dòng)風(fēng)動(dòng)血閉竅之證。如“壯熱煩渴，舌黃或焦紅，發(fā)痙，神昏譫語(yǔ)或笑，邪灼心包，榮血已耗。宜犀角、羚羊角、連翹、生地、玄參、鉤藤、銀花露、鮮菖蒲、至寶丹等味”“壯熱煩渴，舌焦紅或縮，斑疹，胸痞、自利、神昏痙厥，熱邪充斥表里三焦。宜大劑犀角、羚羊角、生地、玄參、銀花露、紫草、方諸水、金汁、鮮菖蒲等味”“上下失血或汗血，毒邪深入榮分，走竄欲泄。宜大劑犀角、生地、丹皮、赤芍、連翹、紫草、茜根、銀花等味”。此階段，薛氏常配伍咸寒之品，以犀角涼血解毒、羚羊角清肝熄風(fēng)。清心開(kāi)竅、涼肝熄風(fēng)予鉤藤、鮮菖蒲、至寶丹之屬。銀花露芳香化濕，生地、玄參、連翹涼血養(yǎng)陰。若見(jiàn)濕熱化燥，熱結(jié)陽(yáng)明，其亦用承氣湯通泄腸胃之熱。如見(jiàn)“發(fā)痙撮空，神昏笑妄，舌苔干黃起刺或轉(zhuǎn)黑舌，大便不通者，熱邪閉結(jié)胃腑，宜大承氣湯下之”。由此可見(jiàn)，邪入營(yíng)血后，病情復(fù)雜多變，所以薛氏治療不拘一法，以清營(yíng)解毒、開(kāi)竅熄風(fēng)、涼血止血、通腑泄熱等多管齊下，分而治之。

5善后調(diào)理

濕熱后期，邪戀臟腑，易阻礙氣機(jī)，薛氏根據(jù)不同情況提出了一系列病后調(diào)理之法。如“大勢(shì)已退，唯口渴，汗出，骨節(jié)痛，余邪留滯經(jīng)絡(luò)，宜元米湯泡于術(shù)，隔一宿，去術(shù)煎飲?！毖κ弦栽着溆笮g(shù)，隔日再飲，乃“宗仲景之法，取氣不取味，走陽(yáng)不走陰，以元米湯養(yǎng)陰逐濕，兩擅其長(zhǎng)”。若病后中氣虧損，升降悖逆，則用谷芽、蓮心、扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓甘淡和胃，健脾除濕，升清降濁，使吐利自消；若見(jiàn)濕熱余邪未清，胃氣未醒之證，予五葉蘆根湯宣暢氣機(jī)，芳香醒胃，使祛邪而不傷正；若余邪內(nèi)留，膽氣不舒，致目瞑驚悸夢(mèng)惕，予郁李仁滑可去著，泄除濕熱余邪，姜汁炒棗仁、豬膽皮寧心安神又兼散邪。由此可見(jiàn)，薛氏善后調(diào)理注重脾胃肝膽，以健脾醒胃，疏泄肝膽來(lái)清除余邪，對(duì)癥治療。

綜上所述，薛生白的《濕熱病篇》中對(duì)濕熱病的辨證論治融臟腑、八綱、經(jīng)絡(luò)、六經(jīng)、三焦與衛(wèi)氣營(yíng)血等辨證為一爐。雖在內(nèi)容上略顯龐雜，但對(duì)濕熱病的辨治說(shuō)理透徹，條分縷析，立法用藥，皆有案可據(jù)，有法可循。因此，其辨證論治法則一直有效地指導(dǎo)著后世的臨床實(shí)踐，更被后學(xué)奉為治療濕熱病之圭臬，故其是一篇研究濕熱病比較系統(tǒng)而完整的文獻(xiàn)。