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吞咽障礙是個(gè)體主動(dòng)運(yùn)送液體和固體通過(guò)口到胃的能力降低。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，51%～73%的腦卒中患者會(huì)發(fā)生不同程度的吞咽障礙［1］。吞咽障礙患者若得不到及時(shí)有效的處理，容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎，甚至威脅到患者的生存［2］，因此，腦卒中后吞咽障礙的評(píng)估，康復(fù)護(hù)理已成為目前腦卒中治療研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)綜述如下。

1吞咽障礙分期

吞咽的全過(guò)程分為口腔期、咽喉期和食管期［3］，這三個(gè)期分別為隨意運(yùn)動(dòng)、反射運(yùn)動(dòng)和蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)?？谇黄谥饕煽谳喸鸭　⒁Ъ⑴c,咽喉期主要由舌肌、咽喉肌參與,食管期主要由食管平滑肌參與。任何一期發(fā)生障礙均可導(dǎo)致吞咽功能障礙。因此,吞咽障礙分為口腔期吞咽障礙、咽喉期吞咽障礙和食管期吞咽障礙。腦卒中第1、2期的發(fā)生率最高［4］。

2吞咽障礙的評(píng)估

早期評(píng)估有利于預(yù)測(cè)并發(fā)癥，目前國(guó)際上通用的評(píng)估方法主要有床旁評(píng)估和電視透視檢查。

2.1洼田氏吞咽能力評(píng)定法此法操作方便、可靠,張婧等［5］推薦臨床首選。評(píng)定條件:幫助的人、食物種類、進(jìn)食方法及時(shí)間。此法將吞咽能力分為6級(jí):1級(jí)為任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽;2級(jí)為3個(gè)條件均具備則誤吸減少;3級(jí)為具備2個(gè)條件則誤吸減少;4級(jí)為選擇適當(dāng)食物,基本上無(wú)誤吸;5級(jí)為注意進(jìn)食方法和時(shí)間,基本上無(wú)誤吸;6級(jí)為吞咽正常。

2.2床邊誤吸試驗(yàn)1982年洼田氏提出30ml飲水試驗(yàn)，此方法能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)口咽期的異常問(wèn)題，但對(duì)安靜誤吸不易發(fā)現(xiàn)可能會(huì)發(fā)生20%～40%的漏診［6］。因此，Smith等［7］提出將飲水試驗(yàn)與血氧飽和度測(cè)定相結(jié)合的床邊評(píng)估法,其準(zhǔn)確率高達(dá)95%。但由于血氧飽和度受到多種因素的影響，用于老年人及吸煙者以及慢性肺部疾患時(shí)應(yīng)綜合考慮結(jié)果。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)床邊評(píng)估不能準(zhǔn)確預(yù)見(jiàn)誤吸時(shí),則需借助儀器檢查。目前認(rèn)為吞鋇X線熒光透視檢查(VFSS)是診斷吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”［8］。VFSS是在透視下觀察病人吞咽不同黏稠度的由鋇劑包裹的食團(tuán)和不同容積的食團(tuán)的情況,通過(guò)從側(cè)位前后位成像對(duì)吞咽的不同階段的情況進(jìn)行評(píng)估,并通過(guò)錄像將吞咽全過(guò)程的圖像資料完整地記錄下來(lái),便于進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估和分析。此方法因費(fèi)用昂貴，且存在一定風(fēng)險(xiǎn)，并受設(shè)備條件和患者病情的限制［9］。

另外，還有咽部敏感試驗(yàn)、內(nèi)鏡檢查、超聲檢查、表面肌電圖等。

3吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理

3.1康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)機(jī)與時(shí)間多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)腦卒中后吞咽障礙應(yīng)早期評(píng)估和治療。對(duì)腦卒中后不能經(jīng)口進(jìn)食者首選鼻飼飲食［10］,但長(zhǎng)期鼻飼刺激,可造成吞咽肌群的廢用性萎縮［11］。所以目前較多觀點(diǎn)認(rèn)為，如果患者短期內(nèi)不能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，插鼻胃管2周后應(yīng)改為經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)［12］。王樂(lè)等［13］主張只要病人意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)可同時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。每日3次,每次約10min,連續(xù)3周恢復(fù)吞咽功能效果顯著。

3.2心理護(hù)理和健康教育腦卒中發(fā)病急,且多種障礙并存,尤其是合并吞咽障礙時(shí),患者最基本生理需求受到影響,易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理。何玉琴等［14］報(bào)道，腦卒中病人焦慮發(fā)生率為18.4%,抑郁發(fā)生率25.0%～60.0%,因此為病人創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、整潔的康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境,對(duì)病人進(jìn)行有效的心理溝通與疏導(dǎo),從生活、功能訓(xùn)練各方面給予正確的健康教育指導(dǎo)和精心照顧;減輕其心理負(fù)擔(dān),增強(qiáng)自信心,取得病人與家屬的積極配合。

3.3攝食前的訓(xùn)練

3.3.1舌肌的訓(xùn)練指導(dǎo)病人做舌部前伸、后縮及側(cè)方擺動(dòng)和舌背卷曲運(yùn)動(dòng)［15］。若病人不能運(yùn)動(dòng)，胡冬梅等［16］對(duì)86例吞咽障礙的病人用干凈的濕紗布裹住其舌部做不同方向的牽拉運(yùn)動(dòng)，有力時(shí)可用壓舌板給予阻力，以強(qiáng)化肌肉力量，擴(kuò)大可動(dòng)性，收到良好的效果。

3.3.2軟腭的訓(xùn)練寒冷刺激可有效強(qiáng)化吞咽反射。朱月琴［17］使用冰凍的棉棒沾少許水輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑病人做空吞咽動(dòng)作。從而誘發(fā)腦卒中吞咽障礙病人的康復(fù)護(hù)理，有利于吞咽動(dòng)作。

3.3.3喉肌的訓(xùn)練用手指握住喉結(jié)做上下活動(dòng)，點(diǎn)頭空咽動(dòng)作，通過(guò)吞咽肌群的感覺(jué)，誘發(fā)吞咽反射，發(fā)“啊”音有利于咽縮肌開(kāi)放［16］。

3.3.4咀嚼肌的訓(xùn)練可做開(kāi)閉頜關(guān)節(jié)，空咀嚼，空吞咽，吹氣，鼓腮，縮唇，微笑，吸吮等動(dòng)作［18］。

3.4攝食訓(xùn)練當(dāng)病人吞咽功能有明顯好轉(zhuǎn)后，即可以進(jìn)行攝食訓(xùn)練［17］。

3.4.1體位攝食的體位是起到保護(hù)最重要的因素之一。適用于病人的體位并非完全一致，要因人而異。對(duì)臥床病人可抬高床頭30度，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部墊枕，因該體位容易引起咽下反射，且食物不易從口中漏出［19］。對(duì)能坐起的病人取坐直頭稍前屈位，身體可向健側(cè)30度，可使食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食管，有利于吞咽，如頭部轉(zhuǎn)向偏癱側(cè)80度，此時(shí)健側(cè)咽部擴(kuò)大便于食物進(jìn)入，防止食物誤咽［20］。

3.4.2食物形態(tài)的選擇根據(jù)吞咽障礙程度及階段，本著先易后難的原則來(lái)選擇［21］。糜爛食物最易吞咽，固體食物最難吞咽，糊狀食物不宜誤吸，液體食物易誤吸，如能使用食物粘度計(jì)來(lái)檢測(cè)流質(zhì)食物的濃度則可以增加安全性［22］。食物的理想溫度為40℃～60℃，太高會(huì)導(dǎo)致黏膜燙傷，太低則易引起腹瀉［21］。但也有報(bào)道冷食可誘發(fā)吞咽動(dòng)作，對(duì)此類病人比較適合［23］。

3.4.3咽部殘留食物的去除杜敢琴等［24］提出患者吞咽后應(yīng)咳嗽一下，可以噴出殘留在咽后部的食物殘?jiān)?。高麗萍等?7］提出點(diǎn)頭樣吞咽，可以去除殘留食物。

3.5加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和安全設(shè)置每次訓(xùn)練前及餐后要進(jìn)行口腔護(hù)理,口腔護(hù)理不僅能防止口腔、咽部病原菌的繁殖,而且能改善吞咽反射［25］。訓(xùn)練前加強(qiáng)口腔黏膜、舌、咀嚼肌的按摩，并做好安全設(shè)置，床邊備吸引器、氧氣、氣管插管及氣管切開(kāi)包等用物,以備誤吸食物時(shí)急用。

腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)是一個(gè)較復(fù)雜的訓(xùn)練過(guò)程，康復(fù)效果的好與壞直接與病人的生活質(zhì)量息息相關(guān)，目前正逐漸受到越來(lái)越多的關(guān)注并取得很大進(jìn)展，但仍有報(bào)道表明，大量的腦卒中患者早期存在的吞咽障礙尚未得到足夠重視［26］，回歸家庭的吞咽障礙患者的康復(fù)護(hù)理差［27］。因此今后應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)方面薄弱環(huán)節(jié)的研究。

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