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【關(guān)鍵詞】高血壓

高血壓是最常見的心血管疾病危險(xiǎn)因素，是各種心腦血管病的發(fā)病基礎(chǔ)。目前全世界已經(jīng)被確診的高血壓患者中有半數(shù)未接受治療，而在接受治療者中，血壓真正得到有效控制的也僅占半數(shù)。我國(guó)則更低，高血壓的控制率還不足5%。如此低的控制率直接導(dǎo)致的是高死亡率和高致殘率。因此，控制高血壓是預(yù)防心腦血管疾病的關(guān)鍵所在，藥物的治療就顯得尤其重要。

高血壓病一經(jīng)確診，則血壓應(yīng)盡量控制在正常范圍內(nèi)。年輕的、輕度的患者以血壓控制在135/85mmHg（18.0/11.3kPa）以下，老年患者控制在140/90mmHg（18.7/12.0kPa）；單純收縮壓升高者也應(yīng)將收縮壓控制在140mmHg（18.7kPa）以下。血壓升高是一個(gè)緩慢的過(guò)程，高血壓的治療也需要強(qiáng)調(diào)平穩(wěn)降壓，不能操之過(guò)急，藥物治療的目的不僅在于降低血壓本身，還在于強(qiáng)化對(duì)心、腦、腎等器官的保護(hù)作用。

1藥物選擇

1.1血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如開博通、依那普利、苯那普利等。研究表明，此類藥物能有效降低血壓，改善患者的預(yù)后，降低心血管、腎功能、糖尿病等疾病所造成的合并癥、死亡率和病殘率。如當(dāng)高血壓患者合并有心力衰竭、心肌梗死后、冠心病危險(xiǎn)因素、糖尿病、慢性腎病以及有預(yù)防卒中的指征時(shí)均應(yīng)首選此類藥物。但是，對(duì)孕婦、有腎臟動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的高血壓患者則不宜使用此類藥物。

1.2利尿劑這是一類很有效的降低血壓的藥物，而且價(jià)格便宜，尤其是治療老年單純性收縮期高血壓。這類藥物有雙氫克尿噻、氯塞停、吲達(dá)帕胺等。單用利尿劑降低血壓的有效率在50%左右。利尿劑主要的副作用是引起體內(nèi)電解質(zhì)平衡紊亂（尤其是低血鉀），少數(shù)情況下會(huì)影響糖和血脂代謝。因此有糖尿病、痛風(fēng)、高血脂的患者要慎用。

1.3β受體阻滯劑這類藥物不但降低血壓，而且可能改善心肌梗死患者的心肌缺血情況，還具有治療心絞痛的作用。特別適合有心絞痛、心肌梗死或合并快速型心律失常的高血壓患者。對(duì)合并糖尿病或妊娠的高血壓患者也可以采用β受體阻滯劑治療。這類藥物有心得安、美托洛爾、阿替洛爾、倍他洛爾等。單用β受體阻滯劑降低血壓的有效率在50%左右。β受體阻滯劑的禁忌證是哮喘發(fā)作期和嚴(yán)重慢性肺部阻塞性疾病不宜使用。

1.4鈣拮抗劑通過(guò)對(duì)鈣離子內(nèi)流和細(xì)胞內(nèi)鈣離子移動(dòng)的阻滯而影響心肌和平滑肌細(xì)胞收縮，使心肌收縮性降低，外周血管擴(kuò)張，阻力降低，血壓下降。如安氯地平、非氯地平、硝苯地平（心痛定）、尼莫地平、尼群地平、地爾硫等。鈣拮抗劑的有效率為50%~60%。鈣拮抗劑對(duì)心絞痛也有治療作用，所以對(duì)合并心絞痛的高血壓患者或老年單純性收縮期高血壓患者更為適合。

1.5α受體阻滯劑主要通過(guò)中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的作用，使外周血管擴(kuò)張，阻力下降，從而降低血壓。由于降低心臟后負(fù)荷，對(duì)心功能影響很小，反射性興奮交感神經(jīng)作用也不明顯。但有較明顯的首劑效應(yīng)，即開始服用時(shí)引起體位性低血壓及反射性心率加快。故應(yīng)從小劑量開始，反應(yīng)會(huì)逐漸消失，用藥劑量遞增既可收到滿意的降壓效果，又可使副作用減少。這類制劑有哌唑嗪、特拉唑嗪、多拉唑嗪等。

1.6血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑單獨(dú)使用時(shí)有效率在50%左右；如果兩類藥物聯(lián)合使用，則大大提高降壓效果。例如：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，有效率可達(dá)80%。這類藥副作用小，降壓作用平穩(wěn)，與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）相比，因其不抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，不產(chǎn)生緩激肽、P物質(zhì)，故不會(huì)出現(xiàn)咳嗽等不良反應(yīng)。適用于各期高血壓的治療，有氯沙坦（科素亞）、纈沙坦（代文）、伊貝沙坦（安搏維）、替米沙坦（美卡素）等。復(fù)合制劑海捷亞（科素亞50mg/雙氫克尿噻12.5mg）不但服用方便，而且降壓作用強(qiáng)而平穩(wěn)。

2治療原則

2.1個(gè)體化根據(jù)不同患者的病理生理特點(diǎn)，病程進(jìn)展和并發(fā)癥，而采用不同的藥物不同的劑量，除非緊急情況，一般不必急劇降壓，尤其老年人，以逐漸降壓為宜。無(wú)并發(fā)癥者，可使血壓降到18.7/12.0kPa（140/90mmHg）上下，有心、腦、腎供血不足者，過(guò)度降壓可加重缺血，藥物降壓，不是病因治療，應(yīng)長(zhǎng)期用藥，甚至終生治療，采取最小有效量，長(zhǎng)期堅(jiān)持。

2.2聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥可產(chǎn)生協(xié)同作用，抵消副作用。目的就是發(fā)揮藥物間可能的協(xié)同作用（即實(shí)現(xiàn)1+1＞2的效果）,通常選擇作用機(jī)制不同的藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑均阻斷腎素―血管緊張素系統(tǒng)，而噻嗪類利尿劑和鈣通道阻滯劑主要是血管舒張劑，并且能夠激活腎素―血管緊張素系統(tǒng)。如血管擴(kuò)張劑常繼發(fā)交感神經(jīng)興奮，心率加快，心排出量增多，并用β阻滯劑可對(duì)消心率加快。血管擴(kuò)張劑可繼發(fā)醛固酮增多，水鈉潴留，并用利尿劑，可對(duì)消之。正如近期的許多研究結(jié)果所示，大約有2/3的患者可能不止需要一種降壓藥來(lái)達(dá)到目標(biāo)血壓。

有效的五類聯(lián)合用藥組合是：利尿劑+β受體阻滯劑；利尿劑+ACEI抑制劑（或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）；鈣拮抗劑+β受體阻滯劑；鈣拮抗劑+ACEI抑制劑；α受體阻滯劑+β受體阻滯劑。

某些抗高血壓藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)會(huì)成倍增加，可以引起嚴(yán)重后果，要特別引起重視。（1）珍菊降壓片含噻嗪類利尿劑，不可與吲達(dá)帕胺（壽比山）、復(fù)方降壓片、開富特等利尿劑合用，否則會(huì)加重低血鉀，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的心律紊亂而致死。（2）β受體阻滯不可與維拉帕米（異搏定）合用，因?yàn)閮烧呔梢鸶]房結(jié)、房室結(jié)抑制，可能導(dǎo)致猝死。（3）β受體阻滯不可與地爾硫草（恬爾心）合用，否則可引起房室傳導(dǎo)阻滯，降低心功能。