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【關(guān)鍵詞】心理干預(yù)

【摘要】目的觀察逍遙散為主聯(lián)合心理與行為干預(yù)治療惡性腫瘤合并嚴(yán)重抑郁癥患者的臨床療效及不良反應(yīng)。方法采用McDaniel等的方法選擇病例，中醫(yī)辨證分析聯(lián)合心理與行為干預(yù)確定治療方法，Zung''''s法評價療效。結(jié)果顯效8例，較好12例，一般5例，無效3例。結(jié)論逍遙散為主聯(lián)合心理與行為干預(yù)可以有效治療腫瘤患者合并的嚴(yán)重抑郁癥。

關(guān)鍵詞逍遙散中醫(yī)藥療法心理干預(yù)行為干預(yù)腫瘤抑郁癥

許多研究證實，癌癥患者中抑郁癥的發(fā)病率明顯高于正常人群和癌前病變?nèi)巳?。由于診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)的差異，不同研究報道的發(fā)病率存在差異。同時，抑郁癥也嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量和生存期。ReisineS等［1］研究了167例口腔癌和234例口腔癌前病變患者，在去除年齡、社會支持、工作情況、吸煙和飲酒等因素的影響后，癌癥患者并發(fā)抑郁癥的危險性比癌前病變者高79%。范春香［2］應(yīng)用臨床精神衛(wèi)生自評量表CL-90對晚期癌癥住院患者200例進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)癌癥患者普遍存在負(fù)性心理，影響其心理健康和生活質(zhì)量。陳華江等［3］采用Zung抑郁自評量表對125例脊柱轉(zhuǎn)移癌進行問卷調(diào)查，結(jié)果44%（55/125）存在不同程度的抑郁癥，無抑郁癥組生存期明顯長于中、重度抑郁癥組。目前，癌癥誘發(fā)的抑郁癥尚未引起醫(yī)患雙方的高度重視，關(guān)于治療的研究報道較少，臨床上一般以單一學(xué)科的藥物對癥治療為主，或輔以心理咨詢，但尚未形成有機的配合體系。我們以逍遙散為主聯(lián)合心理與行為干預(yù)對腫瘤患者合并嚴(yán)重抑郁癥進行多學(xué)科的綜合治療進行了初步嘗試。

1資料與方法

1.1一般資料2000年3月～2005年3月共入選28例經(jīng)病理學(xué)證實的腫瘤患者，其一般情況見表1。

表1全組病例的一般情況（略）

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)參照表2。采用McDaniel等的方法［4］，具體包括:（1）1個主要癥狀加4個伴隨癥狀;或2個主要癥狀加3個伴隨癥狀;（2）無精神障礙及家族史;（3）無理解功能障礙。

表2主要癥狀與伴隨癥狀（略）

1.3辨證分型（1）主證肝郁脾虛:精神抑郁，善太息，胸脅脹痛，脘悶噯氣，腹脹納呆，苔薄膩，脈弦。（2）兼證①明顯脾虛:心悸膽怯，少寐健忘，精神乏力，舌質(zhì)淡，脈細弱;②痰濕阻滯:咽中不適，如有物阻，苔白膩，脈弦滑;③心血不足:精神惶惑，悲憂善哭，時時申欠，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細;④瘀血阻滯:胸脅刺痛，拒按，肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細澀。

1.4治療方藥（1）主證方藥（肝郁脾虛）:柴胡、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、干姜各10g，茯苓30g，薄荷、炙甘草各30g，每日1劑，分2次口服，3周/療程，1～2個療程后評價療效。（2）兼證加味①明顯脾虛:炙黃芪30g，黨參15g;②痰濕阻滯:半夏、厚樸、紫蘇、生姜各10g;③心血不足:柏子仁5g，棗仁30g，合歡花10g;④瘀血阻滯:桃仁、紅花、枳殼、桔梗、生地各10g，牛膝15g。

1.5心理及行為干預(yù)在向患者家屬充分告知病情、治療和預(yù)后的前提下，對患者本人進行有目的、有計劃的心理暗示和行為干預(yù)。（1）宣教與釋疑:根據(jù)患者心理承受能力的大小，使其適度知情，以便在抗腫瘤治療出現(xiàn)不良反應(yīng)時有充分的思想準(zhǔn)備;進行腫瘤知識的宣教，糾正患者對癌癥的偏激認(rèn)識;（2）心理安慰:多強調(diào)預(yù)后良好的因素和治療中所取得的療效，介紹治療成功的病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;（3）科學(xué)鍛煉:根據(jù)患者的身體狀況，鼓勵他們盡可能下地行走、適當(dāng)鍛煉，以增加機體的需氧量、刺激骨骼肌對氨基酸的攝取、減少蛋白水解，同時分散其對病痛的注意力，增加生活的樂趣;（4）家庭和社會的全方位支持:根據(jù)病情需要，盡量維持患者原有的生活習(xí)慣、社會關(guān)系，以減輕心理應(yīng)激所帶來的不適和孤獨感。

1.6療效評價標(biāo)準(zhǔn)（1）有效率:采用Zung''''s抑郁自評量表（SDS）測定治療前后的分值，按照SDS減分率評價療效;SDS減分率=（治療前SDS分?jǐn)?shù)-治療后SDS分?jǐn)?shù)）/治療前SDS分?jǐn)?shù)×100%;有效率=（顯效+較好）/總病例數(shù)。①顯效:SDS減分率≥70%;②較好:70%>SDS減分率≥50%;③一般:50%>SDS減分率≥30%;④無效:SDS減分率<30%。（2）生活質(zhì)量評分:采用高文彬等［5］的方法，對患者6個方面的生活質(zhì)量進行評估，包括活動、情緒、行走能力、與他人交往、睡眠和對生活的喜愛，“1”表示無障礙，“10”表示完全障礙。

2結(jié)果

2.1證候類型全部28例患者中，肝郁脾虛型8例，兼明顯脾虛、痰濕阻滯、心血不足和瘀血阻滯分別有6、5、3和2例，各有2例同時兼脾氣虧虛和痰濕阻滯（脾虛痰阻）、心血不足和瘀血阻滯（血虛血瘀）。

2.2有效率顯效8例，較好12例，一般5例，無效3例。同時發(fā)現(xiàn)對不同證候?qū)χ委煹寞熜Р煌姳?。但因例數(shù)過少，未進行統(tǒng)計學(xué)分析。

表3不同證候?qū)χ委煹挠行剩裕?/p>

2.3生活質(zhì)量評分生活質(zhì)量的變化情況，見表4。治療后情緒、行走能力、與他人交往、睡眠、精神狀況和生活樂趣等生活質(zhì)量指標(biāo)的改善均較治療前明顯好轉(zhuǎn)。

表4生活質(zhì)量評分（略）

注:經(jīng)t檢驗，*P<0.01，#P<0.05

2.4不良反應(yīng)本組患者在治療期間未見到明顯不良反應(yīng)。

3討論

腫瘤患者合并抑郁癥的成因復(fù)雜，影響因素眾多，涉及腫瘤的預(yù)后與治療、社會心理調(diào)節(jié)水平、社會及家庭的生活壓力和宗教信仰及文化素養(yǎng)等多個方面。概括起來一般包括生理、心理和行為等方面的障礙，屬于中醫(yī)學(xué)中“郁證”的范疇，其成因在《丹溪心法・六郁》中有形象的描述“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”;至于治療，《臨證指南醫(yī)案・郁證》明確指出“郁證全在病者能移情易性”?？梢娭委熞钟舭Y不能離開心理治療。

腫瘤患者中嚴(yán)重的抑郁癥一般多見于心理脆弱、反復(fù)化療的患者，病程較長，臨床上除見肝氣郁結(jié)外，往往伴隨輕度的乏力、納差、腹脹等脾虛癥狀，故選用逍遙散疏肝健脾為主，根據(jù)不同兼證加味治療。在臨床上，郁證的兼證眾多，但仍以脾氣虧虛、痰濕阻滯、心血不足和瘀血內(nèi)結(jié)較多見。病機上歸于肝氣郁結(jié)，克伐脾土，導(dǎo)致脾虛;肝氣郁結(jié)，水濕不化，導(dǎo)致痰濕郁阻;肝氣郁結(jié)，耗傷心血，導(dǎo)致心血不足，氣郁日久，血行不暢，導(dǎo)致瘀血內(nèi)結(jié)。本結(jié)果與胡隨瑜等［6］的報道一致。

心理和行為干預(yù)與藥物聯(lián)合治療抑郁癥尚無標(biāo)準(zhǔn)方法，本研究僅從所入選患者的心理和行為問題出發(fā)，提出了初步思路，取得了預(yù)期的效果。另外，本研究發(fā)現(xiàn)對于單純的肝氣郁結(jié)，或兼脾氣虧虛、心血不足和痰濕阻滯證的有效率呈現(xiàn)提高的趨勢，而4例兼有瘀血內(nèi)結(jié)證的病例無一例有效，因病例數(shù)過少未行統(tǒng)計學(xué)分析。這些問題均有待于進一步進行大規(guī)模的隨機對照研究。

參考文獻

1ReisineS，MorseDE，PsoterWJ，etal.Sociodemographicriskindicatorsfordepressivesymptomsamongpersonswithoralcancerororalepithelialdysplasia.JOralMaxillofacSurg，2005，63（4）:513-520.

2范春香.負(fù)性心理因素與晚期癌癥患者預(yù)后的關(guān)系.中國臨床康復(fù)，2003，7（27）:3716-3717.

3陳華江，肖建如，賈連順.不同抑郁程度對脊柱轉(zhuǎn)移癌患者臨床癥狀及生存的影響.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2003，24（9）:1010-1012.

4徐光煒.臨床腫瘤學(xué).沈陽:遼寧教育出版社，1999，363.

5高文斌，尹良偉，王麗雙，等.抗抑郁藥物在惡性腫瘤疼痛治療中的應(yīng)用與療效觀察.中國腫瘤臨床與康復(fù)，2003，10（5）:471-473.

6胡隨瑜，張宏耕，鄭林，等.1977例抑郁癥患者中醫(yī)不同證型構(gòu)成比分析.中國醫(yī)師雜志，2003，5（10）:1312-1314