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冠心病系因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致血管腔逐漸狹窄、甚至完全堵塞，限制或完全中斷了心肌的血液供應(yīng)，引起臨床上心絞痛、心肌梗死等一系列嚴(yán)重的心肌缺血病癥。冠心病在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率與死亡率均居前三位。我國(guó)對(duì)40歲以上的人群調(diào)查，冠心病發(fā)病率為2％～4％，且有逐年增加的趨勢(shì)。1995年“中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要”估算我國(guó)冠心病死亡例數(shù)為每年110萬(wàn)人。因此開(kāi)展冠心病的外科治療，挽救這些病人的生命并恢復(fù)健康，是當(dāng)前心血管專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者的重要任務(wù)。

1冠心病外科治療的歷史

早年外科曾用切除交感神經(jīng)節(jié)、甲狀腺來(lái)緩解心絞痛，由于效果不滿意而放棄。隨后，從冠心病心肌缺血的實(shí)質(zhì)出發(fā)，開(kāi)展了大網(wǎng)膜包心，心包人工粘連，雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、冠狀靜脈竇動(dòng)脈化，以及著名的vineberg手術(shù)，游離左乳內(nèi)動(dòng)脈，在其分支開(kāi)放情況下種入左室壁缺血區(qū)心肌內(nèi)。后證實(shí)以上各種手術(shù)對(duì)增加心肌血運(yùn)無(wú)效或不足。亦停止了應(yīng)用。

1958年，sone選擇性冠狀動(dòng)脈造影成功，推動(dòng)了冠心病現(xiàn)代外科治療的進(jìn)程，臨床醫(yī)師可以在術(shù)前對(duì)患者病變冠狀動(dòng)脈的狹窄部位、范圍、程度及左室功能等情況有一精確的認(rèn)識(shí)，作為手術(shù)選擇的解剖依據(jù)。1967年favaloro用大隱靜脈作主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)獲得成功。開(kāi)創(chuàng)了直接冠脈血運(yùn)重建的新紀(jì)元，此手術(shù)方法并在全世界迅速推廣，也是當(dāng)前冠心病外科治療的基本術(shù)式。

2冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（cABG，國(guó)內(nèi)多稱冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）

冠心病有兩個(gè)病理特點(diǎn)：①在冠脈內(nèi)粥樣硬化斑塊常形成節(jié)段性的狹窄與堵塞，而病變的遠(yuǎn)端是通暢的。②病變的血管位于心外膜下，心肌內(nèi)動(dòng)脈段幾乎不受粥樣病變的影響。基于這一特點(diǎn)—病變冠脈淺在于心外膜下，病變遠(yuǎn)端血流通暢—cABG才成為臨床上可行而有效的治療方法。

作為搭橋的移植材料，最常選用大隱靜脈，其優(yōu)點(diǎn)在于：大隱靜脈取材容易、有足夠的長(zhǎng)度、口徑大、易吻合，但由于靜脈本身的特點(diǎn)，術(shù)后容易發(fā)生栓塞，而影響手術(shù)效果（大隱靜脈通暢率為5年74％，10年41％）。乳內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)徑2mm～3mm，與冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑相似，能根據(jù)生理需要調(diào)節(jié)血流量，血管壁內(nèi)含有較多的前列環(huán)素，具有擴(kuò)張血管與抗血小板凝聚的功能，因而不易發(fā)生動(dòng)脈硬化與栓塞，移植乳內(nèi)動(dòng)脈的10年通暢率為85％～95％，是最好的血管橋材料。缺點(diǎn)是不能滿足多支病變血管搭橋的需要。近年有學(xué)者提出全動(dòng)脈化cABG，與經(jīng)典的采用大隱靜脈材料的手術(shù)相比，盡管手術(shù)難度增加，但自90年代以來(lái)大量文獻(xiàn)證實(shí)“該方法可大大增加移植血管的遠(yuǎn)期通暢率，適合于各種cABG，使冠心病外科又產(chǎn)生了新的飛躍”。常用的其它移植動(dòng)脈還有橈動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈等。據(jù)報(bào)告均可與乳內(nèi)動(dòng)脈相媲美。

目前認(rèn)為冠脈病變的程度、支數(shù)與死亡率關(guān)系不大，但需完全血管化（指直徑大于1mm，狹窄大于50％的冠脈均需作cABG）。而術(shù)前左心功能不全、eF＜30％者，死亡率明顯升高。根據(jù)近年來(lái)大組報(bào)道，cABG死亡率約在1％～3％之間。手術(shù)后30％～35％的病人癥狀完全消失，約75％～95％的病人心絞痛明顯減輕。

3微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（mIDCAB）

90年代以來(lái)，心臟外科對(duì)目前較為成熟的傳統(tǒng)技術(shù)（即正中劈開(kāi)胸骨、體外循環(huán)下、心臟停跳的手術(shù)模式）提出了新的要求，希望在技術(shù)提高的基礎(chǔ)上，手術(shù)創(chuàng)傷更小，病人恢復(fù)更快，住院時(shí)間更短，費(fèi)用更少的方法，從而促進(jìn)了微創(chuàng)心外科（mICS）的發(fā)展。目前mICS以mIDCAB發(fā)展最快，據(jù)估計(jì)，1997年全世界mIDCAB手術(shù)12000例，預(yù)計(jì)到2001年可達(dá)50萬(wàn)例。

所謂mIDCAB是指采用側(cè)胸小切口、不用體外循環(huán)，在心臟跳動(dòng)下，進(jìn)行cABG的血管吻合。由于這種血管吻合技術(shù)要求較高，需借助于良好的手術(shù)器械、如胸腔鏡切取乳內(nèi)動(dòng)脈，專用心表固定器使心臟局部保持穩(wěn)定，便于吻合操作。據(jù)anto-nio一組460例報(bào)告，26例因血管原因而改作常規(guī)cABG外，434例行mIDCAB手術(shù)，其中309例在術(shù)后9h內(nèi)拔除氣管插管，iCU停留時(shí)間為4.2h±4.5h，平均住院66h±29h，早期死亡率1.1％，晚期死亡率1.4％。該組最后所作的190例病人，由于經(jīng)驗(yàn)的積累，良好器械的應(yīng)用，吻合血管通暢率高達(dá)98.9％（188例）。另外還有一種mIDCAB方法，是應(yīng)用免開(kāi)胸微創(chuàng)體外循環(huán)技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)、靜脈穿刺插入特制管道，在有體外循環(huán)、心肌保護(hù)、心跳停止的情況下，進(jìn)行所謂洞穴心臟手術(shù)（prntac-cess）。ribakove等報(bào)告31例應(yīng)用此技術(shù)的mID-CAB，無(wú)手術(shù)死亡，亦無(wú)神經(jīng)、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥，證實(shí)了此種技術(shù)的可行性與可靠性，其最大的優(yōu)點(diǎn)是可以用于多支血管病變的患者。

目前mIDCAB主要應(yīng)用在以下幾種情況：①病變血管主要限于左前降支或／和右冠狀動(dòng)脈的病例。②再次冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。③年老體弱的高危病人，難以接受體外循環(huán)者。如曾發(fā)生過(guò)腦血管意外者、腎功能衰竭者，左室功能嚴(yán)重?fù)p害者及升主動(dòng)脈鈣化，不便進(jìn)行升主動(dòng)脈操作者。

4激光打孔心肌血運(yùn)重建術(shù)（tMLR）

tMLR是利用激光在心肌的缺血區(qū)制造多個(gè)貫穿左心室壁全層的孔道，直徑為1mm～1.2mm，左心室的血液在收縮期，通過(guò)這些孔道注入到缺血的心肌內(nèi)，并經(jīng)由心肌內(nèi)的竇狀隙—冠狀動(dòng)脈交通網(wǎng)，向該部心肌供氧，而改善心臟功能。

70年代mirhoseini首先應(yīng)用cO2激光對(duì)左室缺血心肌打孔，1988年并報(bào)道了對(duì)無(wú)法作cABG的缺血區(qū)心肌進(jìn)行tMLR12例的經(jīng)驗(yàn)，肯定了tMLR的治療效果。到1996年4月，全世界已有1500TMLR的病例。

與各種冠心病治療方法相比，tMLR是一種建立在心肌解剖結(jié)構(gòu)和仿生學(xué)基礎(chǔ)上的新治療手段，目前大多數(shù)情況下tMLR只作為cABG或mIDCAB的附加手術(shù)，亦用于治療有較多高危因素的晚期冠心病心絞痛病人。其緩解心絞痛、提高心功能的療效已為越來(lái)越多的病例所證實(shí)，手術(shù)具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、安全性高，尤其是不用體外循環(huán)的優(yōu)越性。對(duì)冠狀動(dòng)脈纖細(xì)或彌漫性病變不適宜作經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（pTCA）和cABG的患者提供了新的選擇。最近又有pMLR問(wèn)世，即通過(guò)心導(dǎo)管，自心腔內(nèi)向心外膜方向打孔的方法。盡管如此，有關(guān)tMLR后的血流灌注生理，打孔后供血量的測(cè)定，激光孔道變化規(guī)律及周圍微血管演變過(guò)程，特別是孔道內(nèi)膜開(kāi)口的長(zhǎng)期通暢性觀察、尚有待進(jìn)一步的研究。

5結(jié)語(yǔ)

gABG開(kāi)展30年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)的提高，圍術(shù)期監(jiān)護(hù)、處理、包括輔助循環(huán)的應(yīng)用，冠心病手術(shù)變得更加安全、可靠，不少學(xué)者用于治療急性心肌梗死的病人，亦取得與常規(guī)手術(shù)相似的效果。如前文所述，cABG確實(shí)能夠延長(zhǎng)病人的長(zhǎng)期生存率，減少心絞痛及心肌梗死的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，尤其對(duì)左主干、嚴(yán)重雙支及三支病變的患者，cABG能獲得最大的效益。

mIDCAB與tMLR的應(yīng)用，不僅減輕了病人的手術(shù)創(chuàng)傷，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更為某些不宜接受體外循環(huán)的重危病人提供了新的治療手段與機(jī)會(huì)。對(duì)于tMLR，一旦完成基礎(chǔ)及臨床的大組研究工作，或許能成為冠心病治療的一次新突破。