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【摘要】人類在感、知覺過程中所存在的差異以及個體心理狀態(tài)的不同，很容易對中醫(yī)臨床診斷造成不同程度的影響，這些影響主要表現(xiàn)在兩大方面，第一，在患者方面，由于感、知覺差異導致患者對癥狀的感受和體會出現(xiàn)偏差，同時由于受心理效應的影響，對癥狀的敘述不盡準確，從而影響了醫(yī)生對于疾病的判斷；第二，在醫(yī)生方面，受共情疲勞、人格類型、情緒狀態(tài)、需要層次和職業(yè)態(tài)度、認知水平和思維方式的影響，亦有可能導致疾病臨床診斷的準確性降低。本文就患者及醫(yī)生在中醫(yī)臨床診斷過程中受感、知覺的影響以及受各種相關因素和心理效應的影響所產生的問題進行探討。

【關鍵詞】心理因素；中醫(yī)診斷；感知覺；心理效應

InfluenceoftheTCMclinicaldiagnosisbythepschologicalfactors

【Abstract】Therearedifferencesinsensoryperceptionbetweendifferentpeople,andpsychologicalstateofindividualaswell,allthesemakedifferenteffectsonclinicaldiagnosis.Themaineffectofthatcanbesummarizedasfollows:ontheonehand,onthematterofsufferer,differentsensoryperceptionmakedifferentdescriptionontheirsymptom.Itcanaffectdoctor’sopinionaboutthedisease.Ontheotherhand,thedoctorsmaylowdowntheirveracitybylanguor,typeofpersonality,emotionalstate,hierarchyofneeds,careerattitudes,cognitionandmodeofthinking.Thepurposeofthearticleisdiscussingtheeffectofsensoryperceptionandothermentalfactorsintheclinicaldiagnosiswhichmadebysufferersanddoctors.

【Keywords】sensoryperception;TCMdiagnosis;psychologicalfactor;psychologicaleffect

人類的感覺過程中，由于感覺閾限的不同，使得個體間感受性存在著差異，對于個體而言，人的感受性也會因各種情況而發(fā)生變化［1］；在知覺過程中，同樣的，人對事物的知覺受人本身的經驗、人格、情緒狀態(tài)、需要和態(tài)度、認知和思維方式的影響更是存在著巨大的差別［2］。這些差別，反應在臨床診斷過程中，常常造成如下影響，第一，在患者方面，由于許多癥狀主要來自于患者的主觀感受及對癥狀的認識，致使患者對癥狀的感受也受到各種心理因素，尤其是受感覺及知覺差異的影響而存在著偏差，這些偏差會影響醫(yī)生對于疾病的判斷；第二，在醫(yī)生方面，受經驗、人格、情緒狀態(tài)、需要和態(tài)度、認知和思維方式的影響，亦有可能導致疾病臨床診斷的準確性受到影響。在此，僅就中醫(yī)問診中的心理因素問題進行探討。

1患者心理因素對診斷的影響

1.1心理感受的影響

1.1.1患者感覺閾限差異的影響剛剛能引起感覺的最小刺激量稱為絕對感覺閾限，絕對感覺閾限越低，則人體感官的絕對感受性越高［3］。在患者身上，則表現(xiàn)為對疾病所產生的各種癥狀的感覺越明顯；反之，絕對感覺閾限越高，則絕對感受性越低，在患者身上，表現(xiàn)為對各種癥狀感覺不明顯。對兩種性質相同而強度不同的刺激物，剛剛能引起差別感覺所需要的最小差異量叫差別感覺閾限，同樣的，差別感覺閾限越小，則差別感受性越高，在患者身上，則表現(xiàn)為對癥狀程度的變化感覺明顯；差別感覺閾限越高，則差別感受性越低，在患者身上，則表現(xiàn)為對癥狀程度的變化感覺不明顯。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，由于疾病本身的影響，人體的感受閾限也會發(fā)生改變，例如，絕對感覺閾限可以降低而使人變得更為敏感，導致那些平時感覺不到或可以耐受的違和感及輕微的痛苦亦隨之也變成了明顯的、不可忍受的癥狀，甚至有一些正常的生理反應由于被刻意的關注而成為了明顯的癥狀，本屬正常變化卻歸咎于疾病原因。例如：較快速的行走可引起心率、呼吸加速，若在平時往往是不被注意到的，但是在疾病的狀態(tài)下，就很有可能被感受到并被認為是疾病的癥狀；或者相反，在疾病狀態(tài)下差別感覺閾限升高而使人變得遲鈍，對一些明顯的癥狀在某些程度上的變化感覺不到，例如：本來患者存在著發(fā)熱癥狀，但是患者自己卻認為沒有發(fā)熱狀況。這些對癥狀及其變化的感受過敏或遲鈍屬于感覺方面的心理因素，在臨床上往往影響醫(yī)生的判斷從而使得診斷的準確性受到不同程度的干擾。

1.1.2患者反應偏向的影響一般人都認為，人體的自主活動是否正常是衡量疾病輕重的重要依據(jù)，因此，只要證明了自己不能活動，活動后癥狀加重，就說明了病重并可以引起醫(yī)生的重視，從而獲得高效的診療。于是，患者對患病后自主活動是否會導致癥狀加重給予了較大的關注，這樣的反應偏向導致對癥狀變化這一情況檢出的概率增加了，患者對癥狀的細微變化感覺過敏，無意間使得癥狀的變化被放大，出現(xiàn)與實際程度不吻合的“活動后癥狀加重”的描述，從而影響了臨床判斷。

1.1.3患者由感覺特性導致的感受性變化的影響一種感覺在其他感覺的影響下可發(fā)生感受性的變化，這稱為感覺的相互作用，屬于感覺特性之一［3］。一般來說，人體全部感覺分析器彼此之間或多或少地會產生相互影響，弱刺激能提高其他分析器的感受性，強刺激則產生降低的效果。這一感覺特性，同樣會表現(xiàn)在患者對癥狀變化的感覺過程中，使得患者因為某一癥狀的變化而導致對其他癥狀變化的感受性異常。例如，心氣虛患者之心悸、神疲乏力、自汗等癥狀，在活動后，本來諸癥均有不同程度的加重的，但是，如果患者心悸一癥非常明顯的話，便可導致患者對神疲乏力及自汗的感受性減低；如果患者活動后心悸加重不太明顯時，則導致患者對其他二癥的感受性提高，于是，便有可能出現(xiàn)本來諸癥均在活動后加重的，患者卻感覺只有一癥加重；或本來只有某一癥狀加重的，患者卻感覺諸癥均有加重的情況。這種現(xiàn)象的發(fā)生，雖然對氣虛證的辨證可能不會引起本質性的誤差，但是，對病因病機的分析，主次癥的判斷，治則處方的取決，藥物用量的大小，卻可造成一定的影響。

1.1.4患者由感覺適應性導致的感受性變化的影響按感受性變化的規(guī)律，當刺激物持續(xù)作用于感覺器官時，便可引起感受性發(fā)生變化，出現(xiàn)適應現(xiàn)象［3］。適應的一般規(guī)律是持續(xù)的強刺激可使感受性降低，持續(xù)的弱刺激可使感受性提高。這一規(guī)律在臨床上也常見到，經驗證明，受感覺適應性的影響，慢性病患者由于長期受癥狀的刺激，導致感受性發(fā)生變化，使軀體對癥狀變得遲鈍或更敏感。

例如，心絞痛的患者，常常發(fā)生的疼痛如果不是太明顯的話，患者對活動后癥狀變化的感覺則異常敏感，本來只有輕微的加重或無明顯加重，卻感覺到癥狀明顯加重；若平常發(fā)生的疼痛比較嚴重，則本來諸癥活動后明顯加重的，卻感覺不到這一變化。這些適應現(xiàn)象的出現(xiàn)，往往會使醫(yī)生對癥狀在活動后加重的程度判斷出現(xiàn)誤差。也會給確立治則及處方用藥帶來一定的影響。

1.2心理效應的影響人際交往（包括醫(yī)患交往）的過程中，存在著各種效應，在實際生活及診療中左右著人們的溝通和交往［4］。筆者發(fā)現(xiàn)，就是在人體感受癥狀刺激和對癥狀的描述過程中，這些因認知和思維問題所產生的心理效應也同樣存在著。

1.2.1“首因效應”的影響“首因效應”原本指對對方的第一印象在今后的交往中會起重要作用。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，這一效應同樣會出現(xiàn)在患者對疾病的認識上，亦即受“首因效應”的影響，有時患者會將早期患病經歷和當前疾病癥狀聯(lián)系起來，刻意加重了程度上的描述。這是因為人們對于疾病的認識，往往來自于自身的經歷以及早期成人的教育和影響。如果在首次患病時，形成了對于疾病的某些認識，這個認識，便可長期的影響患者，使得以后對于疾病的認識出現(xiàn)偏差并進而指導著患者對癥狀的描述脫離實際。例如，大多數(shù)成人由于沒有相關的醫(yī)學常識，會按照社會的固有觀念：“三分治，七分養(yǎng)”進行推理，認為患病后必須養(yǎng)病，而養(yǎng)病，等于休息，休息又等于不活動，于是得出結論：患病后就要靜養(yǎng)，不能活動，活動是不利于疾病的。這樣的觀念代代相傳，在人生的早期就被灌輸于頭腦之中，如果在這時患了疾病，得到了休息并很快痊愈，人們便認為這是“休息”的結果，這一觀念得到印證并從此根深蒂固地占據(jù)了人們的頭腦。及至以后患病，這些認識就會一直指導著患者的求醫(yī)行為，為了獲得更多的病休時間以回避活動，患者刻意地加重了活動對于癥狀影響程度的描述，人為地造成了“諸癥活動后加重”的印象。

1.2.2“暈輪效應”的影響受“暈輪效應”的影響，患者常因某一癥狀的變化而導致對其他癥狀也有同樣的感覺。這是因為患者對疾病的感受和認識，多以最明顯、最痛苦且最有特點的癥狀為主，患者感覺的注意力往往集中在這些癥狀上，而對于其他癥狀，多是基于對這些癥狀的感覺和認識所進行的推延。因此，當患者感受到某個癥狀加重時，由于對這一癥狀有明顯清晰的感覺，便有可能產生以點概面效應——“暈輪效應”，會感覺到其他癥狀也在加重，盡管這些癥狀實際上并沒有加重。同樣的，當某一癥狀緩解時，盡管其他癥狀并無明顯改變，患者也會感覺到其他癥狀也減輕了。

1.2.3“投射效應”的影響受“投射效應”的影響，患者時常由于對醫(yī)生重視程度的憂慮而加重了對癥狀程度的敘述。因為在交往的過程中，人們總是假設他人與自己有相同的傾向，這就是投射效應，即“以己論人”。由于人們在非人文和職業(yè)的前提下一般對與己無關之人的病痛不會投注太多的關注，于是也認為醫(yī)生對自己不會投注太多關注。為了提高醫(yī)生對自己的重視程度，于是夸大了對癥狀程度的描述，希冀以此來獲得醫(yī)生的更多關注，從而造成了癥狀很重的假象。

此外，對于疾病的恐懼心理，也可造成患者對癥狀的感覺被放大，或對癥狀變化過敏而使許多假象存在于主訴過程中。

2醫(yī)生心理因素對診斷的影響

醫(yī)生作為普通人，除了具有人類共有的心理特征之外，作為不同的個體，每個人還具有與其他人不同的特性。這些特性，在醫(yī)療工作中，則表現(xiàn)為受經驗、個性、情緒狀態(tài)、需要和態(tài)度、認知和思維方式的影響，導致疾病臨床診斷的準確性受到干擾。

2.1個性特征及情緒狀態(tài)的影響醫(yī)生對患者的診查過程，是一個醫(yī)患溝通的過程，溝通的效果如何，直接影響著對疾病的判斷，而醫(yī)生本身的個性特征及情緒狀態(tài)在溝通的過程中，往往起著不可忽略的作用。如果醫(yī)生的個性中存在缺陷，如自我中心、孤僻等等，則易于出現(xiàn)主觀臆斷，聽不進患者的述說，尤其是患者的意見，不愿意與患者進行深入的溝通，對于運用共同參與型醫(yī)患模式的患者進行診治時，難于達成共識；如果醫(yī)生處于不良的情緒狀態(tài)并將一些負性情緒帶入工作中，則不僅是醫(yī)生自己的臨床思維受到影響，還易于對患者形成移情，這些，都有可能引起患者的阻抗，因此而影響四診資料的收集。

2.2需要層次和職業(yè)態(tài)度的影響人類有著各種各樣的需要，美國心理學家馬斯洛按高低將其分為五個層次，依次為：生理需要、安全需要、愛與歸屬需要、尊重需要、自我實現(xiàn)需要。對于醫(yī)生來說，需要的結構決定了其職業(yè)態(tài)度狀況，需要的層次越低，則職業(yè)態(tài)度的社會屬性越低，離患者對醫(yī)生的角色期望越遠；需要的內容越單一，其醫(yī)患之間的溝通行為越簡單。很難想象，一個只考慮經濟效益的醫(yī)生會有完整的溝通行為，會和患者建立正常的醫(yī)患關系，會滿足患者對醫(yī)生的角色期待，而失去了正常的醫(yī)患關系和完整的溝通行為，失去了患者的信任，其診查過程的準確性便也失去了保證。

2.3認知水平和思維方式的影響診斷的過程在于醫(yī)生是認知和思維的過程，體現(xiàn)著醫(yī)生的認知水平和思維方式，而對于中醫(yī)診斷來說，由于客觀化的診查手段欠缺，對于四診資料的收集、分析和判斷更是考驗著醫(yī)生的大腦。沒有對中醫(yī)理論和知識的高水平認知便沒有完整的、針對性強的望、聞、問、切，不會正確運用求同思維便無法發(fā)現(xiàn)疾病的內在規(guī)律，不會運用求異思維便無法發(fā)現(xiàn)疾病的特點，這對于辨病和辨證來說，都是至關重要的影響因素。

2.4共情疲勞的影響一個出色的醫(yī)生，應該是一個與患者有著良好同感共情的醫(yī)生，這是當好醫(yī)生的人文境界，這樣的醫(yī)生，才有可能得到患者的信任。然而，由于長期與痛苦和死亡打交道，面對患者的病痛醫(yī)生難免產生麻木心理，不易與患者同感共情，出現(xiàn)共情疲勞。而且由于醫(yī)生這一群體存在著的職業(yè)疲勞，不僅僅影響到了其自身的健康狀況，還會嚴重影響與患者的共情水平。而共情的缺乏往往成為醫(yī)患溝通的障礙和導致醫(yī)生失察的原因，從而影響了診斷的水平。

綜上所述，由于醫(yī)患雙方受各種心理因素的影響，形成了診查過程中的失誤。因此，臨床上診查疾病時，應注意避免這些心理因素的干擾，方能保證診斷的準確性和完整性，不至于出現(xiàn)失治和誤治。

【參考文獻】

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