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社會醫(yī)療保險作用范文第1篇

各省、自治區(qū)、直轄市勞動（勞動和社會保障）廳（局）：

據(jù)了解，一些省、市擬于近期制定出臺基本醫(yī)療保險藥品目錄或調(diào)整公費醫(yī)療用藥范圍、目錄，并以各種名義向藥品生產(chǎn)企業(yè)收取評審費用。這些做法不符合我部和國家計委、國家經(jīng)貿(mào)委等7部委制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕15號，以下簡稱《管理辦法》）的規(guī)定。為進一步規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理工作，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

一、《管理辦法》明確規(guī)定，我部負責(zé)組織制定國家基本醫(yī)療保險藥品目錄“甲類目錄”和“乙類目錄”。各省、自治區(qū)、直轄市勞動保障行政部門應(yīng)根據(jù)國家基本醫(yī)療保險藥品目錄，對“乙類目錄”進行調(diào)整，其他部門和各統(tǒng)籌地區(qū)均無權(quán)組織制定基本醫(yī)療保險藥品目錄。

二、目前，我部正根據(jù)《管理辦法》的要求，組織制定國家《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》。在國家基本醫(yī)療保險藥品目錄之前，各省、自治區(qū)、直轄市不得制定基本醫(yī)療保險藥品目錄或?qū)υ械墓M醫(yī)療用藥范圍、目錄進行調(diào)整。在國家和省、自治區(qū)、直轄市基本醫(yī)療保險藥品目錄出臺之前，各地可繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)?shù)卦械墓M醫(yī)療用藥范圍或目錄。

三、各省、自治區(qū)、直轄市勞動保障部門要嚴(yán)格執(zhí)行《管理辦法》的規(guī)定，不得以任何名目向藥品生產(chǎn)企業(yè)收取評審費用。凡向企業(yè)收取費用的，要立即停止，并將收取的費用如數(shù)退還企業(yè)。

社會醫(yī)療保險作用范文第2篇

在我國的政府財政支出中，社會保障支出的作用是為了通過收入再分配的方式來實現(xiàn)社會公平，為維護社會穩(wěn)定，構(gòu)建和諧社會提供重要幫助?？梢哉f，社會保障支出水平的高低對經(jīng)濟的發(fā)展和社會的穩(wěn)定都會起到極大的影響作用，其所起到的重要作用可以體現(xiàn)在三方面，其一是作為轉(zhuǎn)移性支出的典型代表，社會保障支出能夠?qū)κ杖脒M行重新再分配，能夠利用高收入人群的資金能力來幫助低收入人群，從而實現(xiàn)相對的社會平等。其二，社會保障支出在一定程度上具有生產(chǎn)能力，這是因為其能夠起到刺激人們消費的作用，從而增大資金的流通能力，提高國家GDP水平。其三，社會保障支是一種高效的維護社會穩(wěn)定的手段，能夠促進社會的和諧穩(wěn)定和團結(jié)公平，從而為經(jīng)濟發(fā)展創(chuàng)造良好氛圍和環(huán)境。事實上，社會保障支出在經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定中起到了很好的催化作用，使兩者一直處于良性循環(huán)中。

二、財政社會保障支出與基本醫(yī)療保險的關(guān)系

基本醫(yī)療保險是我國為公民謀求的一項福利，是公民生活穩(wěn)定的重要保障。尤其是在當(dāng)前的經(jīng)濟型社會中，醫(yī)療費用水平不斷升高，公民面臨的疾病風(fēng)險越來越大，若沒有一定的保險制度，則極有可能出現(xiàn)因病返貧的現(xiàn)象。所以大力實施和推行居民基本醫(yī)療保險是非常有必要的。就目前我國的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的實施現(xiàn)狀來看，其所需要的基金除了居民自身繳納的一小部分以外，大多數(shù)都是通過政府財政補貼來實現(xiàn)。這是由我國的基本國情決定的?？梢哉f，在我國的基本醫(yī)療保險體系中，財政社會保障支出起到了非常關(guān)鍵的補缺作用和保證作用，與基本醫(yī)療保險之間有著非常緊密的聯(lián)系。

三、當(dāng)前社會保障支出在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中的應(yīng)用現(xiàn)狀

就目前來講，我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資還面臨很多困境，如受經(jīng)濟水平限制，政府財政中用于社會醫(yī)療保險支出的數(shù)量嚴(yán)重不足，個人收入申報制度不健全使得籌資的公平性很難得到保證，醫(yī)療保險制度的覆蓋面不夠?qū)拸V，資金積累能力有限，不具備較高的抗風(fēng)險能力。面臨這些困境和問題，政府必須要站出來充分發(fā)揮自身的職能作用，利用政策性手段進行宏觀調(diào)節(jié)。然而當(dāng)前在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資中，政府責(zé)任缺失現(xiàn)象還較為嚴(yán)重，尤其是在財政投入方面，存在著角色缺位、責(zé)任不明確、財政轉(zhuǎn)移支付制度不健全等問題，這使得社會保障支出在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中所提供的財政支持力度并不是很大，成為了限制我國醫(yī)療保險水平提升的重要因素。另外，就財政社會保障支出的角度來講，當(dāng)前在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中的社會保障支出總量不但相對很低，而且相對增長也十分緩慢，并且存在著結(jié)構(gòu)不合理，地區(qū)之間存在較大差異等現(xiàn)象。這些也都是制約當(dāng)前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險水平遲遲難以得到提升的主要原因。

四、把握財政社會保障支出力度，促進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險水平提升

從上述分析我們能夠了解到，國家財政支出的社會保障支出對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險來講有著很大的影響作用，若社會保障支出水平低，則基本醫(yī)療保險水平也相對較低。但是這并不是指國家應(yīng)該將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的所有資金都承擔(dān)起來，這樣會極大的增加國家財政負擔(dān)，不利于社會經(jīng)濟的良性發(fā)展。最好的辦法是要控制財政社會保障支出的力度，合理科學(xué)的開展財政社會保障支出工作，以最大程度的發(fā)揮政府在基本醫(yī)療保險中的財政責(zé)任。在此筆者針對這一問題提出了一些建議，具體如下所示：

(一)財政社會保障支出應(yīng)當(dāng)明確城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資目標(biāo)與責(zé)任，提供制度框架應(yīng)確定醫(yī)療保險制度應(yīng)提供的保障水平和人群范圍，以明確醫(yī)療保險的籌資和籌資強度。應(yīng)合理界定政府、企業(yè)、個人在醫(yī)療保險制度中的責(zé)任與義務(wù)，特別是在籌資中的責(zé)任。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)對各方責(zé)任予以明確，并提供一個制度框架，以保證醫(yī)療保險資金籌集的穩(wěn)定性，建立良好的籌資秩序。

(二)完善政府財政社會保障支出制度，多方籌集資金應(yīng)調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，調(diào)整中央財政與地方財政的分配比例，完善財政轉(zhuǎn)移支付制度，盡可能做到各級財政的財權(quán)與事權(quán)相統(tǒng)一。

(三)加強費用控制，引入醫(yī)保一體化改革為減少對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資金的浪費，實現(xiàn)以收定支的財務(wù)穩(wěn)定性，還應(yīng)對醫(yī)療保險的費用支付進行控制。

五、結(jié)束語

社會醫(yī)療保險作用范文第3篇

1新加坡醫(yī)療保險個人賬戶的特點

1．1新加坡醫(yī)療保障體系

新加坡醫(yī)療保障體系主要由醫(yī)療儲蓄計劃（Medisave）、健保雙全計劃（Medishield）及醫(yī)療基金計劃（Medifund）三部分組成。（1）醫(yī)療儲蓄計劃（醫(yī)療個人賬戶）。醫(yī)療儲蓄計劃實施于1984年并在全國范圍內(nèi)推行，它是新加坡最基本的醫(yī)療保險形式。該計劃強制每個職工按法律規(guī)定參加醫(yī)療儲蓄，將年收入的6％～8％存入個人賬戶，用于職工本人和家庭成員的住院醫(yī)療費用和一些昂貴的門診費用。（2）健保雙全計劃。為彌補醫(yī)療個人賬戶抵御大病風(fēng)險能力的不足，新加坡于1990年開始實施健保雙全計劃，作為醫(yī)療儲蓄計劃的補充。該計劃是一項非強制性的、具有社會統(tǒng)籌性質(zhì)的大病醫(yī)療保險。由于參加該保險的人同時也是醫(yī)療個人賬戶的儲戶，故稱其為健保雙全計劃。它有一個很高的起付線，起付線以下的費用由個人賬戶支付或個人自付，起付線以上的住院費用和某些昂貴的門診費用才由其支付，且只支付公立醫(yī)院中低檔病房中的醫(yī)療費用［1］。（3）醫(yī)療基金計劃。醫(yī)療基金計劃實施于1993年，醫(yī)療基金用于資助那些無力支付醫(yī)療費用的貧困人群。本質(zhì)上，它是一種具有慈善性質(zhì)的救濟基金。其資金來自政府撥款和社會的捐款，基金由政府管理。以基金利息收入補助公立醫(yī)院，再由各醫(yī)院內(nèi)由政府設(shè)立的醫(yī)療基金委員會負責(zé)審批貧困患者的醫(yī)療費用補助申請。在新加坡的醫(yī)療保障體系中，醫(yī)療儲蓄計劃起主導(dǎo)作用，健保雙全計劃和醫(yī)療基金計劃起輔助補充作用。

1．2新加坡醫(yī)療個人賬戶的特點

世界各國的醫(yī)療保障制度模式可以歸納為四種：以英國為代表的國民醫(yī)療保險模式、以德國為代表的社會醫(yī)療保險模式、以美國為代表的商業(yè)醫(yī)療保險模式和以新加坡為代表的強制儲蓄醫(yī)療保險模式。新加坡是世界上第一個將醫(yī)療個人賬戶引入強制醫(yī)療保險制度的國家。在建立這種醫(yī)療保險制度之前，新加坡實行的是國家醫(yī)療保險模式，國民基本上享受免費醫(yī)療，效率低下和醫(yī)療費用上漲過快成為免費醫(yī)療制度的主要弊端。20世紀(jì)80年代新加坡政府開始實行醫(yī)療保險制度改革，最終建立起以醫(yī)療儲蓄計劃為主、以健保雙全計劃和醫(yī)療基金計劃為輔的醫(yī)療保障體系，其中，最引人注目的地方是建立了醫(yī)療個人賬戶［1］。新加坡建立醫(yī)療個人賬戶的目的主要有兩個：一是通過強調(diào)個人對醫(yī)療費用的分擔(dān)責(zé)任，有效抑制對醫(yī)療服務(wù)的過度利用；二是通過強制儲蓄，促進個人醫(yī)療保險基金的縱向積累，以提高應(yīng)對未來疾病風(fēng)險的能力。新加坡醫(yī)療個人賬戶的特點如下。

第一，醫(yī)療個人賬戶資金主要用于支付住院和部分昂貴的門診檢查治療費用，普通門診和小病醫(yī)療費用不在支付之列。在保證一個最低存款基數(shù)的基礎(chǔ)上，投保人可以為其大病醫(yī)療保險（健保雙全計劃）續(xù)保而從醫(yī)療個人賬戶中扣除保費。也就是說，允許使用醫(yī)療個人賬戶資金為具有社會統(tǒng)籌性質(zhì)的健保雙全計劃投保者續(xù)保，使原本沒有社會共濟性的醫(yī)療個人賬戶基金，發(fā)揮了一定的社會共濟作用。

第二，醫(yī)療個人賬戶具有家庭成員共濟性。新加坡中央公積金局規(guī)定，醫(yī)療保險個人賬戶持有人的直系親屬（配偶、父母、子女或?qū)O子女）都可以使用其個人賬戶。同時，參加健保雙全計劃的投保者如果無力支付保費，其直系家屬可以使用自己的醫(yī)療個人賬戶幫助投保者支付保費［2］。

第三，盡管強調(diào)積累功能是醫(yī)療個人賬戶最主要的功能，但新加坡中央公積金局也規(guī)定，醫(yī)療個人賬戶存款超過一定的限額，超出部分的繳費可轉(zhuǎn)移至職工在中央公積金局管理下的其它賬戶，避免因賬戶過大而導(dǎo)致職工浪費個人賬戶資金。新加坡意識到在賬戶資金增值困難的情形下，過多的醫(yī)療儲蓄既沒有必要，也是資金的浪費［3］。

第四，實行差別費率制，即醫(yī)療個人賬戶的個人繳費率因投保年齡不同而不同。新加坡政府規(guī)定，35歲以下繳納工資收入的6％，35歲～44歲繳納工資收入的7％，45歲以上繳納工資收入的8％。醫(yī)療儲蓄基金設(shè)有繳費上限。

第五，醫(yī)療個人賬戶具有可繼承性，如果所有者去世，醫(yī)療個人賬戶基金的余額可由其親屬繼承，并且免交遺產(chǎn)稅。

2我國醫(yī)療保險個人賬戶的特征、設(shè)計目的和存在問題

2．1內(nèi)涵與特征

1998年，國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》），在全國范圍內(nèi)推行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度?！稕Q定》指出“基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合”，“職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右?！薄敖y(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占?！薄捌鸶稑?biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付?！薄皞€人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承?！备鶕?jù)這些要求，我們可以將我國醫(yī)療保險個人賬戶的特征歸納為以下幾點：（1）醫(yī)療保險個人賬戶是基本醫(yī)療保險基金的一部分，強調(diào)賬戶的保險屬性而非儲蓄屬性；（2）醫(yī)療保險個人賬戶和社會統(tǒng)籌保險基金相結(jié)合，體現(xiàn)了制度設(shè)計“既注意個人責(zé)任又注意社會共濟”的原則；（3）醫(yī)療保險個人賬戶中的資金只能用于職工個人醫(yī)療支出，是一種專用賬戶，既不能挪用也不得擠占；（4）醫(yī)療保險個人賬戶的資金歸個人所有，既可以結(jié)轉(zhuǎn)使用也可以由家屬繼承。

2．2設(shè)計目的

我國醫(yī)療保險個人賬戶的設(shè)計目的主要有兩個：（1）控制醫(yī)療費用。通過設(shè)置擁有所有權(quán)的醫(yī)療保險個人賬戶，強調(diào)個人在醫(yī)療消費中的自我責(zé)任，增強個人醫(yī)療費用節(jié)約意識，強化醫(yī)療消費行為的自我約束［4］，培育個人理性醫(yī)療消費行為。就全社會而言，既可控制醫(yī)療費用又可提高醫(yī)療資源的使用效率。（2）為個人積累醫(yī)療保險資金。醫(yī)療保險個人賬戶是一種強調(diào)保險基金性質(zhì)的強制儲蓄，規(guī)定其資金只能用于醫(yī)療消費，而不得用于其他消費。其目的在于，通過設(shè)立醫(yī)療保險個人賬戶以有效應(yīng)對參保人員可能出現(xiàn)的大病或年老時支付醫(yī)療費用的風(fēng)險。從全社會來說，醫(yī)療保險個人賬戶資金的積累，可為人口老齡化帶來的疾病醫(yī)療費用的壓力預(yù)籌資金，對未來因人口老齡化所帶來的醫(yī)療風(fēng)險起到一定的消解作用。

2．3存在主要問題

我國的醫(yī)療保險個人賬戶制度至今已經(jīng)運行10余年，作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度體系的組成部分，發(fā)揮了一定的作用，但運行結(jié)果與其設(shè)計初衷差距很大，主要存在以下幾方面的問題：（1）積累功能基本失效。從醫(yī)療保險個人賬戶的設(shè)計理念上講，其資金籌集具有強制性，資金使用具有限制性，應(yīng)該具有較強資金積累作用，但是從目前的運行情況來看，其累計量不大，積累功能很弱，很多個人賬戶出現(xiàn)了不足以支付當(dāng)年門診“小病”的醫(yī)療費用的情況［5］。由于規(guī)定了個人賬戶用于符合基本醫(yī)療保險的門／急診費用、定點藥店購藥費用，以及住院中個人應(yīng)負擔(dān)的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險個人賬戶不足時，由個人自付。這種制度設(shè)計下難以激勵人們的基金積累意識，同時，由于目前的利率水平無法實現(xiàn)醫(yī)療保險個人賬戶積累資金的保值增值，加上醫(yī)療費用不斷上漲。人們普遍對個人賬戶積累應(yīng)對疾病風(fēng)險持悲觀預(yù)期。因此，多數(shù)人的態(tài)度是“有病就花，大病快花”。其目的是盡可能地提高醫(yī)療保險個人賬戶資金的使用效率和盡快享受社會統(tǒng)籌基金的補償。（2）控制醫(yī)療費用的效果不佳。醫(yī)療保險個人賬戶的設(shè)計思路是賬戶中的資金大部分來自于個人，歸個人所有，由個人支配。希望通過這樣的設(shè)計使參保人在使用個人賬戶時增強醫(yī)療費用控制意識，降低醫(yī)療消費過度的道德風(fēng)險。同時，通過參保人“自我”費用控制意識，有效地抑制醫(yī)生誘導(dǎo)需求行為，從而降低整個社會的醫(yī)療衛(wèi)生總費用。但在實踐中，醫(yī)療保險個人賬戶控制醫(yī)療費用的效果不理想，原因可能是，我國的醫(yī)療保險個人賬戶基金與社會統(tǒng)籌保險基金共同構(gòu)成個人的疾病風(fēng)險抵御基金，這種“嵌入”特征使個人賬戶的持有者有盡快或盡可能使用社會統(tǒng)籌保險基金的欲望，參保人可能通過其他的手段過度使用醫(yī)療服務(wù)而浪費醫(yī)療資源。進而導(dǎo)致醫(yī)療費用的大幅度上漲。（3）不具社會共濟作用。基本醫(yī)療保險基金是醫(yī)療保險個人賬戶最基本的屬性。但在現(xiàn)行的“專人專用”的制度設(shè)計下，醫(yī)療保險個人賬戶不能在參保人之間分散疾病風(fēng)險，它作為基本醫(yī)療保險基金的共濟作用并不存在，持有人之間不存在基金的橫向流動，不能互助共濟。（4）“異化”使用現(xiàn)象嚴(yán)重。目前，醫(yī)療保險個人賬戶的使用普遍缺乏監(jiān)管。

雖然《決定》明確規(guī)定，醫(yī)療保險基金?？顚Ｓ?，醫(yī)療保險個人賬戶用于起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用和在定點藥店購藥。但在現(xiàn)實中，醫(yī)療保險個人賬戶的作用“被異化”普遍存在。人們用其購買保健品、生活用品等，甚至套取現(xiàn)金，以致醫(yī)療保險個人賬戶成為“活期存折”，造成了醫(yī)療保險基金的流失。

3幾點啟示

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶制度是在借鑒新加坡醫(yī)療個人賬戶制度的基礎(chǔ)上制定的?！胺e累功能”是新加坡醫(yī)療儲蓄計劃的本質(zhì)。我們也照搬定位了這種“積累功能”，但是，我們在醫(yī)療保險個人賬戶的使用方向上完全不同于新加坡。《決定》規(guī)定“統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。”“起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。”在具體實施過程中，各地對這一規(guī)定的普遍理解是，將統(tǒng)籌基金用于大病或住院醫(yī)療費用，個人賬戶用于門診（小?。┽t(yī)療費用或起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用。概言之，新加坡的醫(yī)療個人賬戶是為“保大病”，而我國醫(yī)療個人賬戶是為“保小病”，這種醫(yī)療個人賬戶功能定位的轉(zhuǎn)變，使我國的醫(yī)療個人賬戶在實踐中出現(xiàn)了一系列問題，有必要借鑒新加坡醫(yī)療個人賬戶的成功經(jīng)驗，完善我國的醫(yī)療個人賬戶制度。

3．1擴大適用范圍，提高社會共濟性

基本醫(yī)療保險基金是醫(yī)療保險個人賬戶最基本的屬性。既然是基本醫(yī)療保險基金就一定要有社會共濟性，發(fā)揮共濟作用，沒有共濟性與共濟作用只能算是一種強制儲蓄而非醫(yī)療保障基金。但是，按照《決定》要求，作為基本醫(yī)療保險基金組成部分的醫(yī)療個人賬戶只能專人專用、“?？顚Ｓ茫坏门灿脭D占”。也就是說，我們的醫(yī)療保險個人賬戶作為基本醫(yī)療保險基金的共濟作用并不存在，持有人之間不存在基金的橫向流動，不能互助共濟。從全社會的角度來說，醫(yī)療保險基金不具有社會共濟性，人們享受醫(yī)療保障的水平也就喪失了公平性。因此，我們應(yīng)該借鑒新加坡的經(jīng)驗，擴大醫(yī)療個人賬戶的使用范圍：（1）允許持有人使用醫(yī)療保險個人賬戶資金購買商業(yè)醫(yī)療保險或補充醫(yī)療保險，這樣，既可提高醫(yī)療保險個人賬戶基金應(yīng)對大病風(fēng)險的能力，也有助于個人賬戶資金發(fā)揮互助共濟作用。（2）如果將個人賬戶的適用范圍擴大到直系親屬，借助醫(yī)療保險個人賬戶的積累實現(xiàn)基本醫(yī)療保險在家庭成員之間的共濟，將個人醫(yī)療保障與家庭醫(yī)療保障結(jié)合起來，也可以有效地提高醫(yī)療保險個人賬戶共濟效用。（3）允許用醫(yī)療保險個人賬戶的資金為家庭成員購買補充醫(yī)療保險或商業(yè)醫(yī)療保險。使醫(yī)療保險個人賬戶基金既在家庭成員中實現(xiàn)互助共濟，也在社會成員間互助共濟，充分發(fā)揮醫(yī)療保險個人賬戶基金的共濟功能。

3．2實現(xiàn)以“積累功能”為主到以“支付功能”為主的轉(zhuǎn)變

我國“統(tǒng)賬結(jié)合”基本醫(yī)療保險制度的設(shè)計理念是，以社會統(tǒng)籌基金來應(yīng)對大病風(fēng)險，醫(yī)療保險個人賬戶主要用于支付門診（小病）或住院起付線以下部分的醫(yī)療費用。支付現(xiàn)時醫(yī)療費用成為醫(yī)療保險個人賬戶的主要功能，這與醫(yī)療保險個人賬戶制度強調(diào)的“積累功能”是相互矛盾的。實際上，我國醫(yī)療保險個人賬戶的積累作用相對較弱，多數(shù)參保人是邊積累邊消費，個人賬戶上的積累額普遍較少，甚至許多年老并患有慢性病的老年人醫(yī)療保險個人賬戶經(jīng)常處于空戶狀態(tài)。根本不能抵御將來大病的醫(yī)療費用風(fēng)險。反觀新加坡的醫(yī)療個人賬戶的積累速度要遠高于我國，根本原因就在于，其醫(yī)療個人賬戶是為“保大病”而建立的，主要用于住院費用或門診大病費用，普通門診低費用段的醫(yī)療費用不在醫(yī)療個人賬戶支付范圍內(nèi)。因此，為了充分體現(xiàn)醫(yī)療個人賬戶的積累功能，國內(nèi)有學(xué)者建議采用新加坡的醫(yī)療保險個人賬戶功能定位（即個人賬戶用于應(yīng)對大病風(fēng)險，“保大病”），將我國的醫(yī)療保險個人賬戶功能由“保小病”轉(zhuǎn)向“保大病”［3］。筆者認(rèn)為，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系中起主導(dǎo)作用的是社會統(tǒng)籌基金，沒有必要再強調(diào)醫(yī)療個人賬戶的積累作用，建立大病“雙保險”。相反，我們應(yīng)該調(diào)整醫(yī)療保險個人賬戶設(shè)計時積累功能定位，而將支付功能作為醫(yī)療個人賬戶的首要功能，這也與我國現(xiàn)階段的經(jīng)濟發(fā)展水平和職工的平均收入水平相適應(yīng)。有研究表明，1995年新加坡的醫(yī)療總費用中，消費者直接支付的比例為57．7％，而醫(yī)療個人賬戶只提供了8．5％的費用［6］。這主要是由于政府對醫(yī)療個人賬戶支出范圍的限制所致，但是，由于新加坡國民具有較高個人收入水平，決定其有較高的個人支付能力，因此，可以消解醫(yī)療個人賬戶對人們享受醫(yī)療服務(wù)公平性的潛在影響。而在我國如果過分強調(diào)醫(yī)療個人賬戶的積累功能，導(dǎo)致醫(yī)療費用自付比例過高，對于低收入人群、老年人群體以及健康狀況較差人群來說，因支付能力有限，必將影響他們對醫(yī)療服務(wù)的充分利用，損害公平性。

3．3單位繳費退出醫(yī)療個人賬戶，提高社會統(tǒng)籌基金總量

新加坡的醫(yī)療個人賬戶基金是由用人單位和員工分?jǐn)偟?，用人單位和員工的繳費全部納入醫(yī)療個人賬戶，這與我國醫(yī)療個人賬戶的籌資方式是不同的?！稕Q定》規(guī)定，“職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶”，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費“劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右”。我國醫(yī)療保險個人賬戶占用人單位和職工個人當(dāng)年繳納基本醫(yī)療保險基金的47．5％，社會統(tǒng)籌基金只占52．5％。新加坡的醫(yī)療個人賬戶主要是為人們住院和一些昂貴的門診醫(yī)療提供資金支持，當(dāng)個人賬戶不能抵御大病風(fēng)險時，健保雙全計劃提供資金支持。而我國從一般住院醫(yī)療到大病風(fēng)險都主要由社會統(tǒng)籌基金提供支持。在基本醫(yī)療保險基金總量一定的情況下，個人賬戶實際上擠占了社會統(tǒng)籌基金，使我國基本醫(yī)療保險基金抵御大病風(fēng)險的能力大為降低。為了更好地發(fā)揮基本醫(yī)療保險基金的社會共濟作用，應(yīng)該增加社會統(tǒng)籌基金占整個基本醫(yī)療保險基金的比重，除用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入社會統(tǒng)籌基金外，個人繳納部分需按一定比例劃入社會統(tǒng)籌基金，強化個人對基本醫(yī)療保險的社會共濟責(zé)任。同時提高個人繳費比例，也可以提高個人在基本醫(yī)療保險中的責(zé)任。

社會醫(yī)療保險作用范文第4篇

〔關(guān)鍵詞〕 醫(yī)療保險費用；運行機理；道德風(fēng)險；控制機制

〔中圖分類號〕C913.7 〔文獻標(biāo)識碼〕A 〔文章編號〕1000-4769（2015）05-0115-08

一、社會醫(yī)療保險運行機理

社會醫(yī)療保險市場不同于一般商品市場，一般商品市場是買方和賣方間的二角關(guān)系，簡易運行機理是以買方和賣方雙方自愿，買方向賣方支付費用，賣方給買方提供商品或服務(wù)。而社會醫(yī)療保險市場的運行機制是建立在法規(guī)制度之上，參保人向醫(yī)療保險機構(gòu)繳納保費，醫(yī)療機構(gòu)為參?；颊咛峁┰\斷和治療服務(wù)，醫(yī)療費用主要由醫(yī)療保險機構(gòu)支付。社會醫(yī)療保險市場有了醫(yī)療保險機構(gòu)加入，就不再是醫(yī)療服務(wù)需求方和醫(yī)療服務(wù)供給方二者間的買賣關(guān)系，而是參保方、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)三者間的三角混合關(guān)系?！?〕

社會醫(yī)療保險的簡易運行機理如圖1所示，在政府和市場兩大外部因素作用下，參保人按規(guī)定的繳費標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療保險機構(gòu)繳納醫(yī)療保險費用，獲取基本醫(yī)療健康保障權(quán)利，醫(yī)療保險機構(gòu)承擔(dān)保障參保人在患病時的基本醫(yī)療救治和健康保障需求；參保人在患病時訴求于醫(yī)療機構(gòu)獲得疾病的診斷和治療服務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)按要求為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)，滿足參?；颊哚t(yī)療需求；參?；颊卟恢苯酉蜥t(yī)療機構(gòu)支付全額醫(yī)療費用，醫(yī)療費用的支付主要由醫(yī)療保險機構(gòu)代為支付，醫(yī)療保險機構(gòu)按照不同支付方式向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用，并對醫(yī)療機構(gòu)實行管理監(jiān)督，醫(yī)療機構(gòu)按照支付合約履行救治參保病人職責(zé)。由此，在社會醫(yī)療保險市場中，參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)三者間的三角混合關(guān)系實為兩兩制度契約關(guān)系，參保人與醫(yī)療保險機構(gòu)間是基本醫(yī)療健康權(quán)的保障和被保障關(guān)系，參保人與醫(yī)療機構(gòu)之間是醫(yī)療服務(wù)的訴求與滿足關(guān)系，醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)之間是醫(yī)療費用支付管理和被管理關(guān)系。

因此，社會醫(yī)療保險制度的通暢運行離不開參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)三者間制度契約和諧，需要在社會契約之下〔2〕，實現(xiàn)參保人與醫(yī)療保險機構(gòu)之間權(quán)利與義務(wù)的對等，參保對象努力參保，醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)保盡保；規(guī)范參保人與醫(yī)療機構(gòu)的行為，使參?；颊呃硇跃歪t(yī)，醫(yī)療機構(gòu)合理行醫(yī)；明確醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)的職責(zé)，醫(yī)療保險機構(gòu)監(jiān)督管理有能有效，醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)質(zhì)優(yōu)價廉；促使參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)三者間利益協(xié)調(diào)。

二、社會醫(yī)療保險費用控制

社會醫(yī)療保險主體多元化給社會醫(yī)療保險市場的治理帶來困難，醫(yī)療保險機構(gòu)參與醫(yī)療保險市場，改變了利益相關(guān)方的理性抉擇。〔3〕在醫(yī)療保險制度之前，患者需要全額支付醫(yī)療服務(wù)費用，處于弱勢地位，醫(yī)療機構(gòu)在信息不對稱的保護下，利用自身信息優(yōu)勢為己謀利。醫(yī)療保險機構(gòu)參與醫(yī)療保險市場，建立社會醫(yī)療保險制度，一定程度上轉(zhuǎn)變了病人就醫(yī)過程中的被動局面，保障了人們基本健康保障需求。醫(yī)療保險機構(gòu)改變了病人直接向醫(yī)療機構(gòu)支付全額醫(yī)療費用的狀況，醫(yī)療保險機構(gòu)承擔(dān)起醫(yī)療費用集中支付的職責(zé)，這一付費方式一方面保障了人們基本醫(yī)療健康需求，另一方面刺激了醫(yī)療服務(wù)需求和增加醫(yī)療衛(wèi)生資源消費的傾向?！?〕

醫(yī)療費用由第三方支付，參?；颊叩娜鮿莸匚缓捅粍犹幘车靡愿纳?，同時減少醫(yī)療市場信息不對稱造成的社會利益損失。然而，由于社會醫(yī)療保險制度本身的缺陷，各主體的行為發(fā)生異化，導(dǎo)致參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)間的契約關(guān)系面臨危機。參?；颊呲吀呔歪t(yī)，醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)消費，醫(yī)療費用支付方式缺乏約束力，致使道德風(fēng)險頻發(fā)，醫(yī)療費用快速不合理增長，醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運行面臨威脅，社會醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。

社會醫(yī)療保險制度的無障礙運轉(zhuǎn)和可持續(xù)發(fā)展要求，必須控制醫(yī)療費用的不合理增長，確保醫(yī)療保險基金平穩(wěn)運行。不完善的社會醫(yī)療保險制度是醫(yī)療費用不合理增長的制度性原因〔5〕，實現(xiàn)醫(yī)療費用控制需要不斷完善醫(yī)療保險制度，通過制度改革落實社會醫(yī)療保險各主體的行為管控。醫(yī)療費用控制需要清楚認(rèn)識醫(yī)療費用控制內(nèi)在機理，醫(yī)療費用控制過程也是各主體間利益協(xié)調(diào)過程。醫(yī)療費用控制的宗旨是實現(xiàn)社會醫(yī)療保險制度內(nèi)部和外部整體利益的協(xié)調(diào)；醫(yī)療費用控制的切入點是解決社會醫(yī)療保險領(lǐng)域信息不對稱的問題，消除信息優(yōu)勢和信息劣勢的差異影響，力求信息均衡；醫(yī)療費用控制的發(fā)力點醫(yī)療保險機構(gòu)，承擔(dān)醫(yī)療費用控制的重要角色，是醫(yī)療費用控制的施控主體；醫(yī)療費用控制的目標(biāo)對象是參保人和醫(yī)療機構(gòu)，需要明確參保人和醫(yī)療機構(gòu)的角色定位，遏制參保人和醫(yī)療機構(gòu)的趨利動機，激勵、約束參保人和醫(yī)療機構(gòu)的行為選擇?！?〕醫(yī)療費用控制的內(nèi)在機理如圖2所示。

三、社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用控制類型

根據(jù)醫(yī)療費用控制內(nèi)在機理，從不同的角度考量，可以得出五種醫(yī)療費用控制類型，分別是逐利約束控制型、角色定位控制型、信息均衡控制型、機構(gòu)主導(dǎo)控制型和利益協(xié)調(diào)控制型。

（一）逐利約束控制型

約束參保人逐利動機是醫(yī)療費用控制的重要結(jié)點之一，參保人患病時的就醫(yī)行為直接影響醫(yī)療消費多少和醫(yī)療費用的高低，深層次影響社會醫(yī)療保險制度能否可持續(xù)性發(fā)展。參?；颊呲吚杂绊懫渚歪t(yī)行為選擇，不同的就醫(yī)行為選擇決定了不同的醫(yī)療服務(wù)消費量和醫(yī)療費用支付額。醫(yī)療資源的有限性約束了參保人逐利需求，這也是逐利約束型費用控制的歸結(jié)點，逐利約束費用控制機理的立足點是緩解醫(yī)療資源的有限性和參保人逐利無限性之間的矛盾。逐利約束型費用控制機理如圖3所示。

（二）角色定位控制型

公立醫(yī)療機構(gòu)公益性角色定位和角色維護是社會醫(yī)療保險制度運行的關(guān)鍵，醫(yī)療機構(gòu)的行為決定了醫(yī)療費用產(chǎn)生的多少，是醫(yī)療費用控制的重點施控對象和實施主體。若醫(yī)療機構(gòu)公益性角色定位不明，公益性讓位于營利性，在趨利本性驅(qū)使下，醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)選擇勢必會推高醫(yī)療服務(wù)價格和增加醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，結(jié)果致使醫(yī)療費用支付額度虛高。角色定位型費用控制所需解決的關(guān)鍵問題是，處理好公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性角色定位和角色維護問題。角色定位型費用控制機理如圖4所示。

（三）信息均衡控制型

社會醫(yī)療保險市場信息不對稱特征明顯，信息存在優(yōu)勢和劣勢差異，影響參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)之間兩兩制度契約關(guān)系的協(xié)調(diào)，因此，打破信息壟斷，均衡參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)三者間的信息差別，成為保障社會醫(yī)療保險制度順暢運作的關(guān)鍵，是醫(yī)療費用控制著手點的重要內(nèi)容。信息不對稱影響醫(yī)療保險機構(gòu)的監(jiān)督管理效力，影響醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療供給行為，影響參保患者的就醫(yī)選擇，最終都作用在醫(yī)療費用支付額上，進而會影響醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運行，有限的醫(yī)療保險基金對信息不對稱的影響做出反應(yīng)，提出信息均衡要求。信息均衡型費用控制機理如圖5所示。

（四）機構(gòu)主導(dǎo)控制型

醫(yī)療保險基金的財權(quán)和醫(yī)療費用支付的事權(quán)統(tǒng)一于醫(yī)療保險機構(gòu)，決定了醫(yī)療保險機構(gòu)在醫(yī)療費用控制中的核心地位。特定醫(yī)療保障水平下，既要實現(xiàn)居民基本醫(yī)療健康保障的目標(biāo)，又要保證醫(yī)療保險基金的收支平衡。醫(yī)療保險機構(gòu)的財權(quán)和事權(quán)集中體現(xiàn)在醫(yī)療費用的支付上，不同的醫(yī)療費用支付方式會引導(dǎo)參?；颊吆歪t(yī)療機構(gòu)做出不同的行為選擇，產(chǎn)生不同醫(yī)療費用結(jié)果。醫(yī)療保險機構(gòu)必須調(diào)整醫(yī)療費用支付方式，實施兼具激勵和約束效力的費用支付方式，科學(xué)引導(dǎo)參?；颊吆歪t(yī)療機構(gòu)的行為選擇。機構(gòu)主導(dǎo)型費用控制機理如圖6所示。

（五）利益協(xié)調(diào)控制型

社會醫(yī)療保險制度內(nèi)各主體和制度外各因素間利益協(xié)調(diào)是制度可持續(xù)的基礎(chǔ)，社會醫(yī)療保險制度受政府和市場的影響，保障社會醫(yī)療保險制度的運行順暢需要政府、市場和社會醫(yī)療保險制度間整體利益協(xié)調(diào)，穩(wěn)控醫(yī)療費用開支，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金平穩(wěn)收支。在整體協(xié)調(diào)的目標(biāo)要求和資源有限性約束下，需要政府、醫(yī)療制度和市場利益協(xié)調(diào)互動，政府和醫(yī)療制度通過政府投入與醫(yī)療制度反饋實現(xiàn)利益協(xié)調(diào)，市場和醫(yī)療制度依照同樣的路徑實現(xiàn)利益合理分配，醫(yī)療制度內(nèi)部通過明確參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)權(quán)責(zé)實現(xiàn)制度內(nèi)部利益協(xié)調(diào)。整體利益協(xié)調(diào)型費用控制機制如圖7所示。

四、社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用不合理增長原因分析

（一）道德風(fēng)險是醫(yī)療費用不合理增長的源點

道德風(fēng)險始于海上保險，指在信息不對稱下被保險人通過刻意制造保險事故不正當(dāng)獲取保險金的行為。Arrow最早將道德風(fēng)險引入到醫(yī)療市場當(dāng)中進行分析，提出了道德風(fēng)險的存在是導(dǎo)致醫(yī)療市場失靈的重要原因?！?〕在醫(yī)療保險領(lǐng)域中，道德風(fēng)險的表現(xiàn)突出。醫(yī)療保險道德風(fēng)險形式有基本形式和補充形式之分，前者包括參保人道德風(fēng)險、醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險和醫(yī)療保險機構(gòu)道德風(fēng)險三種，后者是指在基本道德風(fēng)險基礎(chǔ)之上衍生的道德風(fēng)險形式，主要是醫(yī)患合謀共同詐保的道德風(fēng)險。縱觀醫(yī)療保險領(lǐng)域道德風(fēng)險的各種形式，醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險是影響最大的道德風(fēng)險形式，居于醫(yī)療保險市場道德風(fēng)險“策源地”的地位?！?〕

社會醫(yī)療保險道德風(fēng)險產(chǎn)生的原因有以下幾點。首先，“理性經(jīng)濟人”的逐利動機是道德風(fēng)險產(chǎn)生的根本原因。參?；颊吆歪t(yī)療機構(gòu)“理性人”趨利行為是道德風(fēng)險行為發(fā)生的內(nèi)在關(guān)鍵因素，處于主導(dǎo)作用位置。其次，信息不對稱是道德風(fēng)險產(chǎn)生的主要原因。醫(yī)療保險市場中信息不對稱問題顯著，醫(yī)療機構(gòu)處于信息壟斷優(yōu)勢地位，而參?；颊吆歪t(yī)療保險機構(gòu)處于信息弱勢地位〔9〕，信息不對稱狀況的存在刺激了道德風(fēng)險的產(chǎn)生。再次，制度漏洞是道德風(fēng)險產(chǎn)生的誘發(fā)條件。醫(yī)療保險制度不完善，給道德風(fēng)險的發(fā)生提供了空間。最后，誠信缺失影響道德風(fēng)險的產(chǎn)生。參?；颊?、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)誠信缺失，在行為選擇上出現(xiàn)內(nèi)在不自覺。

社會醫(yī)療保險領(lǐng)域中的道德風(fēng)險屬性有別于一般商品市場中的道德風(fēng)險，有其屬性的特殊一面。若以“經(jīng)濟人”趨利動機視為一般商品市場道德風(fēng)險的自然屬性，那么醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險具有制度性的非自然屬性，這種制度性的非自然原因就是醫(yī)療保險道德風(fēng)險性質(zhì)的特殊之處，醫(yī)療保險道德風(fēng)險產(chǎn)生于醫(yī)療保險制度本身〔10〕，所以說，醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險具有自然的和制度的雙重屬性。道德風(fēng)險的自然屬性是醫(yī)療保險道德風(fēng)險產(chǎn)生的基礎(chǔ)，非自然制度屬性是刺激因素。

（二）醫(yī)療資源配置異化刺激了醫(yī)療費用不合理增長

醫(yī)療資源配置合理與否，直接關(guān)系到參?；颊呔歪t(yī)選擇，關(guān)系到能否實現(xiàn)基本醫(yī)療健康保障的目標(biāo)，也關(guān)系到醫(yī)療倫理問題?！?1〕醫(yī)療資源配置異化刺激了醫(yī)療費用的不合理增長，我國醫(yī)療資源的非均衡配置表現(xiàn)在，城市醫(yī)療資源內(nèi)部、農(nóng)村公共醫(yī)療資源和城鄉(xiāng)間醫(yī)療資源非均衡三個方面。首先，城市內(nèi)部醫(yī)療資源配置不合理。醫(yī)療資源大多集中在大醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源不足，醫(yī)療資源配置沒有應(yīng)對好疾病譜變化，醫(yī)療資源利用效率低。其次，農(nóng)村公共醫(yī)療資源配置缺乏公平。數(shù)量龐大的農(nóng)民階層沒有擁有與其數(shù)量相匹配的醫(yī)療資源〔12〕，農(nóng)村公共醫(yī)療資源面臨基本健康保障無法滿足和基層醫(yī)療資源閑置的兩難困境。最后，城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源配置不均衡。城鄉(xiāng)區(qū)域間醫(yī)療資源配置的異化問題突出〔13〕，醫(yī)療資源城鄉(xiāng)間配置非均衡，醫(yī)療資源地區(qū)間配置不合理，各層級醫(yī)療服務(wù)體系醫(yī)療資源配置不當(dāng)，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部不同醫(yī)療項目間醫(yī)療資源配置扭曲。

醫(yī)療資源配置不合理，會導(dǎo)致基本醫(yī)療服務(wù)的可及性、公平性和效率性缺失。醫(yī)療資源配置重治輕防，缺乏長遠效益。醫(yī)療資源集中在大城市和大醫(yī)院，廣大農(nóng)村地區(qū)和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源匱乏，基層醫(yī)療機構(gòu)在基本醫(yī)療服務(wù)提供上有心無力，致使一部分患病人群得不到基本醫(yī)療服務(wù)，“看病難”問題依舊棘手，醫(yī)療資源配置缺乏公平性，而另一部分患病人群不得不進入大醫(yī)院進行治療，門診費、住院花費大為提高，醫(yī)療費用增長迅速，“看病貴”問題仍然突出。此外，基層醫(yī)療資源得不到充分利用而產(chǎn)生資源閑置和浪費，醫(yī)療資源配置缺乏效率性。

（三）醫(yī)療保險制度缺陷和政府責(zé)任缺失推動了醫(yī)療費用不合理增長

制度缺陷主要表現(xiàn)在醫(yī)療費用的支付方式上，第三方集中付費沒有發(fā)揮應(yīng)有作用，醫(yī)療費用支付方式未能建立起有效的激勵、約束和監(jiān)督機制，參?；颊吆歪t(yī)療機構(gòu)行為選擇約束不力，不合理的醫(yī)療服務(wù)需求和供給大量產(chǎn)生，醫(yī)療保險費用虛高。在醫(yī)療保險制度運行過程中，政府未能做到為醫(yī)療保險制度保駕護航，存在政府責(zé)任缺失的問題。第一，政府職能定位不明。政府缺乏對醫(yī)療保障特殊性的準(zhǔn)確認(rèn)識〔14〕，沒有區(qū)分好政府與市場的責(zé)任邊界，政府過分相信和依賴市場的作用。第二，沒有解決好醫(yī)療保險突出矛盾。政府沒有處理好醫(yī)療保險領(lǐng)域的三大矛盾〔15〕，一是無限的健康需求與有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源供給之間的矛盾；二是窮人利用不足和富人利用過度之間的矛盾；三是醫(yī)療價格和制度覆蓋目標(biāo)之間的矛盾。第三，沒有維護好醫(yī)療保險制度運轉(zhuǎn)。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，政府投入總量有限，結(jié)構(gòu)不合理，各級政府責(zé)任邊界模糊，財權(quán)事權(quán)不統(tǒng)一，醫(yī)療保險制度專項法律法規(guī)缺失，基本醫(yī)療保險制度三制并存，缺乏公平。

醫(yī)療保險制度缺陷的影響是，醫(yī)療費用第三方集中支付約束效應(yīng)和醫(yī)療費用控制效力未能發(fā)揮，醫(yī)療費用支付方式未能做到合理引導(dǎo)參?；颊呃硇跃歪t(yī)，沒有達到激勵、約束和規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)，醫(yī)療費用增長迅速。政府責(zé)任缺失的影響表現(xiàn)在：其一，醫(yī)療保險法律法規(guī)不完善，居民的醫(yī)療保障不力、健康訴求無門；其二，醫(yī)療保險制度設(shè)計沒有克服參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)的機會主義行為，參保患者過度消費、醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)需求和醫(yī)療保險機構(gòu)監(jiān)管不力現(xiàn)象依舊存在；其三，政府和市場責(zé)任邊界劃分不清，政府主體責(zé)任缺失，補償醫(yī)院的機制扭曲，過度依賴市場，醫(yī)療資源壟斷集中，醫(yī)療價格虛高；其四，醫(yī)療保險公平和效率缺失，各級政府財權(quán)和事權(quán)不對等，政府投入重城輕鄉(xiāng)，重治輕防，醫(yī)療衛(wèi)生投入總量有限，結(jié)構(gòu)不合理，這樣的結(jié)果是，一方面部分醫(yī)療衛(wèi)生資源閑置，造成資源浪費，另一方面部分人群的醫(yī)療服務(wù)可及性面臨問題。

五、社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用控制措施

（一）依托社區(qū)實現(xiàn)基本醫(yī)療保險與公共衛(wèi)生服務(wù)有機結(jié)合

基于“經(jīng)濟人”逐利動機和醫(yī)療消費趨高心理，參保患者不合理的就醫(yī)行為刺激了醫(yī)療費用的增長。此外，機會主義下參?；颊呔歪t(yī)道德風(fēng)險行為加劇了醫(yī)療保險費用的不合理增長。因此，在醫(yī)療費用的需方控制上，需要解決兩個方面問題，一是化解需方道德風(fēng)險，二是引導(dǎo)參?；颊吆侠砭歪t(yī)。

化解參保患者道德風(fēng)險，需要抑制參?；颊咧鹄麆訖C，消除參保患者醫(yī)療消費趨高心理，源頭約束參保患者道德風(fēng)險行為。應(yīng)發(fā)揮醫(yī)療保險費用償付機制的行為管理和風(fēng)險控制兩大功能〔16〕，設(shè)定合理的醫(yī)療費用個人負擔(dān)比例，使“起付線、共付線和封頂線”能夠強化參?；颊叩尼t(yī)療費用意識，抑制參保患者不合理醫(yī)療服務(wù)需求，約束參?；颊叩赖嘛L(fēng)險行為。引導(dǎo)參?；颊吆侠砭歪t(yī)，需要激勵參?；颊咦龀鲑M用低效果好的就醫(yī)選擇。醫(yī)療費用支付需要向社區(qū)醫(yī)療傾斜，重視社區(qū)門診費用補償，加強基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，借此激勵參?；颊咝〔　⒊Ｒ姴〔怀錾鐓^(qū)，實現(xiàn)合理就醫(yī)。此外，推進公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保險制度的有機結(jié)合，取長補短，發(fā)揮好社會醫(yī)療保險和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)同效應(yīng)。一方面，保障理念由事后救治向事前預(yù)防傾斜，注重預(yù)防保健的功能，加強健康教育與健康促進，從源頭入手遏制需方道德風(fēng)險行為；另一方面，完善以社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)為基礎(chǔ)的雙向動態(tài)轉(zhuǎn)診制度，在制度上強制約束參保患者就醫(yī)行為，發(fā)揮好公共醫(yī)療衛(wèi)生資源有效配置功能。

基于此，得到醫(yī)療保險需方費用控制措施，即依托社區(qū)實現(xiàn)基本醫(yī)療保險與公共衛(wèi)生服務(wù)有機結(jié)合。其機理是，以社區(qū)為平臺，做好社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)吸引力建設(shè)，通過增加基層醫(yī)療衛(wèi)生投入，優(yōu)化基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源配置，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的疾病診斷和疾病治療水平，增加在基層醫(yī)療機構(gòu)診斷和治療的醫(yī)療費用報銷比例，依托專家影響力，建立社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)專家坐診機制，強化基層醫(yī)療機構(gòu)的吸引力；力促醫(yī)療保險制度和公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同銜接，保健預(yù)防和患病救治并重；償付機制和雙向轉(zhuǎn)診機制科學(xué)合理，促進參?；颊呃硇跃歪t(yī)。醫(yī)療保險需方費用控制機制如圖8所示。

（二）明晰角色定位實現(xiàn)公立醫(yī)療機構(gòu)社會公益性

公立醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的主體機構(gòu)，在實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生社會公益性中擔(dān)當(dāng)著重要角色。當(dāng)下“以藥養(yǎng)醫(yī)”補償機制問題突出，公立醫(yī)療機構(gòu)公益性缺失。異化的補償機制侵蝕公立醫(yī)療機構(gòu)社會公益性，加劇醫(yī)療機構(gòu)逐利行為，因此，需要清楚界定醫(yī)療機構(gòu)社會公益性角色，實現(xiàn)醫(yī)療保險供方費用控制。供方費用控制是醫(yī)療保險費用控制的重點和難點，重要性體現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療保險費用中擔(dān)當(dāng)“創(chuàng)造者”的角色〔17〕，困難性表現(xiàn)在，醫(yī)療機構(gòu)較之于參保人和醫(yī)療保險機構(gòu)，處于信息壟斷優(yōu)勢地位，信息均衡困難。

實現(xiàn)醫(yī)療保險供方費用控制，首先，要明晰公立醫(yī)療機構(gòu)角色定位，維護公立醫(yī)療機構(gòu)社會公益性?！?8〕需要轉(zhuǎn)變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，改革醫(yī)務(wù)人員收入分配制度，從源頭上抑制醫(yī)療機構(gòu)趨利動機，遏制供方道德風(fēng)險行為。其次，要調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用控制被動地位，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用主動控制。建立起醫(yī)療機構(gòu)的激勵與約束機制，使醫(yī)療機構(gòu)化消極被動為積極參與，應(yīng)對醫(yī)療費用控制，實施有效的內(nèi)部競爭管理。一是轉(zhuǎn)變相對單一的醫(yī)療費用項目付費支付方式，構(gòu)建科學(xué)合理的復(fù)合式費用支付體系，改變醫(yī)療費用被動支付的局面；二是加強信息系統(tǒng)建設(shè)，推進各方信息融合，實現(xiàn)參?；颊咝畔ⅰ⑨t(yī)療資源信息和醫(yī)療保險信息資源共享，實施信息管理和信息監(jiān)管；三是建立醫(yī)療信息公開機制，弱化信息不對稱對醫(yī)療機構(gòu)的保護作用，削減信息不對稱的不良影響。再次，合理設(shè)置基本藥品目錄和診療目錄，維護基本醫(yī)療保險的基本健康保障功能。另外，醫(yī)療技術(shù)引進按需增減，實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和效率利用目標(biāo)。最后，行為約束他律機制和自律機制缺一不可。一方面，依據(jù)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)制度性監(jiān)督管理；另一方面，建立醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)的信譽機制，加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德教育，要強化醫(yī)生的職業(yè)道德和職業(yè)素養(yǎng)，明確醫(yī)生的權(quán)責(zé)范圍，規(guī)范醫(yī)生的疾病診治和醫(yī)療用藥行為。

由此，明確了醫(yī)療費用供方控制方向，即努力轉(zhuǎn)變醫(yī)療機構(gòu)在費用控制上的被動局面，變外部壓力為內(nèi)部動力，推進醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理創(chuàng)新達到供方醫(yī)療費用的控制效果。醫(yī)療保險費用供方控制機理是，明確醫(yī)療機構(gòu)的公益性角色定位，通過信譽機制、監(jiān)督機制、補償機制和信息公開機制建立醫(yī)療機構(gòu)外部壓力；在醫(yī)院內(nèi)部，建立起醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生資源、醫(yī)療機構(gòu)藥品目錄和診療目錄的信息系統(tǒng)，醫(yī)療機構(gòu)實施信息系統(tǒng)管理；利用信息系統(tǒng)構(gòu)建復(fù)合式醫(yī)療費用支付體系，落實醫(yī)療信息、醫(yī)務(wù)信息和醫(yī)保信息披露；改革醫(yī)務(wù)人員的薪酬體系，對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)德教育，構(gòu)建醫(yī)務(wù)人員的信譽機制。醫(yī)療保險供方醫(yī)療費用控制機制如圖9所示。

（三）約束行為選擇促進醫(yī)療服務(wù)供需合理化

醫(yī)療費用控制結(jié)點是對參?；颊吆歪t(yī)療機構(gòu)的行為進行約束，實質(zhì)上就是要規(guī)避參?；颊吆歪t(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險。供方道德風(fēng)險處于醫(yī)療保險領(lǐng)域道德風(fēng)險“策源地”的位置，是醫(yī)療費用不合理增長的主導(dǎo)者。醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險行為引發(fā)并影響參?；颊叩赖嘛L(fēng)險行為的產(chǎn)生，所以，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)是醫(yī)療保險費用控制的重點對象。但是，不能忽視對參保患者的醫(yī)療費用控制，醫(yī)療費用控制必須兼顧參?；颊吆歪t(yī)療機構(gòu)。控制醫(yī)療機構(gòu)行為目的是保障醫(yī)療服務(wù)提供的合理化，控制參?；颊咝袨槟繕?biāo)是引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求合理化方面，從而實現(xiàn)醫(yī)療市場特殊合理化要求下的醫(yī)療服務(wù)供需均衡。

在約束參保患者和醫(yī)療機構(gòu)行為，促進醫(yī)療服務(wù)供給與需求合理化方面，需要做好以下幾點：第一，明確醫(yī)療費用施控主體職責(zé)。財權(quán)和事權(quán)的統(tǒng)一，決定了醫(yī)療保險機構(gòu)在醫(yī)療保險費用控制中的關(guān)鍵性作用，是醫(yī)療費用的最佳施控主體，應(yīng)發(fā)揮醫(yī)療保險機構(gòu)的醫(yī)療費用控制職能，利用好醫(yī)療費用的集中支付效能。措施選擇上，需要推進醫(yī)療費用支付方式改革，促進醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)風(fēng)險共擔(dān)，促使醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供合理化，強化參保人的費用意識，約束參?；颊呔歪t(yī)行為，促使醫(yī)療服務(wù)需求合理化。第二，清楚認(rèn)識醫(yī)療費用控制對象和費用控制節(jié)點。醫(yī)療費用控制的對象是參保患者和醫(yī)療機構(gòu)，其中，醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療費用控制的重要對象，參?；颊叩尼t(yī)療費用控制同樣不可忽視。醫(yī)療費用控制的結(jié)點是約束引導(dǎo)參?；颊吆歪t(yī)療機構(gòu)的行為選擇，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供需合理化均衡。第三，建立健全信任信譽機制。信任信譽機制建設(shè)是醫(yī)療費用控制不可或缺的考量因素，參?；颊哚t(yī)療需求與醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療供給之間的平衡需要信任信譽機制維系，醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險機構(gòu)之間的利益協(xié)調(diào)也需要信任信譽機制維護，參保患者與醫(yī)療保險機構(gòu)之間的關(guān)系和諧也需要信任信譽機制保障。第四，重視內(nèi)在自覺意識培養(yǎng)。參?；颊摺⑨t(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)的內(nèi)在自覺作用影響各自行為的選擇，參?；颊叩膬?nèi)在自覺表現(xiàn)在合理就醫(yī)上，醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)在自覺體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)合理供給上，醫(yī)療保險機構(gòu)的內(nèi)在自覺展現(xiàn)在積極主動履行自身職責(zé)，應(yīng)當(dāng)重視參?；颊叩木歪t(yī)道德、醫(yī)療機構(gòu)的職業(yè)道德和醫(yī)療保險機構(gòu)的社會公德教育。

因此，得到供需雙方醫(yī)療費用控制路徑，即約束參?；颊吆歪t(yī)療機構(gòu)行為選擇，促進醫(yī)療服務(wù)供需合理化。醫(yī)療保險供需雙方費用控制機理是，對參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)采取強制控制和軟性約束并施的策略，依靠外部硬性控制機制和內(nèi)部德育自省約束機制，規(guī)范引導(dǎo)參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)的行為，力求達成參?；颊吆侠砭歪t(yī)，醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行醫(yī)，醫(yī)療保險機構(gòu)監(jiān)管有效；醫(yī)療保險機構(gòu)依托信息系統(tǒng)，對醫(yī)療機構(gòu)和參?；颊哌M行硬性監(jiān)督管理，通過醫(yī)療費用支付方式改革強制約束醫(yī)療機構(gòu)和參?；颊叩男袨檫x擇，力求實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供需合理化；加強醫(yī)療機構(gòu)的信任、信譽機制建設(shè)，重視對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，突出醫(yī)療機構(gòu)自治約束的作用；加大合理就醫(yī)宣傳，提升參保患者就醫(yī)道德素質(zhì)；重視醫(yī)療保險機構(gòu)社會公德教育，敦促醫(yī)療保險機構(gòu)履行醫(yī)療保障義務(wù)。

（四）醫(yī)療系統(tǒng)改革保障制度可持續(xù)性發(fā)展

實施醫(yī)療費用控制是為了消除醫(yī)療費用不合理增長的影響，保障社會醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。社會醫(yī)療保險制度作為一項社會政策，制度的通暢運轉(zhuǎn)與政府和市場緊密相連，離不開政府的投入和市場的補充，因此，在醫(yī)療保險費用控制上，并非單一費用控制主體就能達成，需要相關(guān)各方協(xié)調(diào)配合，共同參與，推進社會醫(yī)療保險制度系統(tǒng)改革。

醫(yī)療保險費用控制應(yīng)從制度的頂層設(shè)計入手，進行系統(tǒng)改革。首先，推進社會醫(yī)療保險保障義務(wù)、保障能力和保障水平建設(shè)。需要政府主導(dǎo)，維護社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會公益性。其一，落實全民醫(yī)保，實現(xiàn)應(yīng)保盡保，保障健康公平〔19〕；其二，推進醫(yī)療保險制度改革，落實基本社會醫(yī)療保險與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效銜接；其三，聯(lián)動推進醫(yī)療保險制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和藥品成產(chǎn)流通體制改革，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的基本醫(yī)療健康保障功能；其四，加大政府投入，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源總量配置與結(jié)構(gòu)配置，保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、公平性和效率性；其五，推進醫(yī)療費用支付方式改革。其次，利用好市場和社會的有效補充。市場和社會是對政府的有效補充，市場和社會的補充表現(xiàn)在：私立醫(yī)院為參保人提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)；商業(yè)健康保險為參?；颊咛峁└邔哟蔚慕】当Ｕ?；醫(yī)藥價格和醫(yī)療資源配置市場化可以為醫(yī)療保險市場增添活力，公益慈善組織可以為基本醫(yī)療保險制度補充力量。再次，保障參?；颊叩闹黧w性。參?；颊叩闹黧w性表現(xiàn)在對醫(yī)藥和醫(yī)療機構(gòu)的自由選擇上，參?；颊叩淖杂蛇x擇是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場競爭機制和淘汰機制形成的基礎(chǔ)，使醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)朝著質(zhì)優(yōu)價廉方向發(fā)展。再者，明確醫(yī)療保險各主體的權(quán)責(zé)范圍。厘清參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)三方利益關(guān)系，實現(xiàn)三方利益協(xié)調(diào)，包括參保人和醫(yī)療機構(gòu)之間的供給需求關(guān)系協(xié)調(diào)，參保人和醫(yī)療保險機構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系協(xié)調(diào)，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)之間的支付關(guān)系協(xié)調(diào)。最后，轉(zhuǎn)變醫(yī)療保障理念。既要重視疾病救治，又要重視健康教育和疾病預(yù)防，實現(xiàn)預(yù)防保障和事后保障并重的局面〔20〕，要利用好預(yù)防保障的長遠效益。

所以，社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用系統(tǒng)改革控制的機理是：依據(jù)醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的宗旨，轉(zhuǎn)變基本醫(yī)療保險保障理念，兼顧疾病事后治療和事前預(yù)防；實現(xiàn)醫(yī)療保險與基本衛(wèi)生服務(wù)的有機結(jié)合；合理劃分政府、市場和社會的責(zé)任邊界，妥善處理好政府、市場、社會和醫(yī)療保險制度之間的關(guān)系；加強醫(yī)療保險制度保障義務(wù)、保障能力和保障水平建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、公平性和效率性，維護社會醫(yī)療衛(wèi)生的社會公益性；利用市場和社會的有效補充，彌補政府提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不足，促進市場競爭機制、質(zhì)量淘汰機制和供需自由機制完善；尊重參保患者行為選擇自主性，通過參?；颊叩淖灾鬟x擇，推進醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)朝著質(zhì)優(yōu)價廉方向發(fā)展；改革醫(yī)療費用支付方式，協(xié)調(diào)好參保人與醫(yī)療機構(gòu)之間的醫(yī)療服務(wù)供求關(guān)系，解決好參保人與醫(yī)療保險機構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，處理好醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險機構(gòu)之間的支付關(guān)系。醫(yī)療費用系統(tǒng)改革控制機制如圖10所示。

余論

醫(yī)療費用控制的關(guān)鍵點是約束參保患者和醫(yī)療機構(gòu)的行為選擇，醫(yī)療費用控制的目的是解決參?；颊吆歪t(yī)療機構(gòu)之間醫(yī)療服務(wù)供需間的矛盾。醫(yī)療機構(gòu)雖然在道德風(fēng)險中擔(dān)當(dāng)“策源地”的角色，但是參?；颊叩木歪t(yī)行為選擇才是醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險行為產(chǎn)生的前提，參?；颊呔歪t(yī)選擇為醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險的產(chǎn)生提供了可能，所以，醫(yī)療費用控制的重點是管控醫(yī)療機構(gòu)行為選擇，而醫(yī)療費用控制的源點卻是約束參?；颊叩木歪t(yī)行為選擇。

醫(yī)療費用源點控制是醫(yī)療費用控制策略選擇的突出內(nèi)容，也是醫(yī)療費用控制的必然選擇。為此需要進一步研究，一是源頭治理，做好參保人就醫(yī)選擇影響因素分析。分析各影響因素的影響力度，從根本上解決合理引導(dǎo)參保人就醫(yī)選擇問題。二是轉(zhuǎn)變觀念，實現(xiàn)病人跟著費用走。要變被動費用支付為主動行為約束，激勵參保患者在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。三是利用好基層醫(yī)療衛(wèi)生資源。在雙向轉(zhuǎn)診制的醫(yī)療制度下，二、三級大醫(yī)院只是重大疾病診治的過度場所，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)才是參?；颊呔歪t(yī)的主要去處，小病常見病社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)解決，大病康復(fù)治療社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)也擔(dān)當(dāng)重要角色。四是制度銜接發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，推進基本醫(yī)療保險和基本公共衛(wèi)生服務(wù)兩種制度有效銜接，發(fā)揮制度協(xié)同效用。

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社會醫(yī)療保險作用范文第5篇

中圖分類號：F840．6

文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1000-176X（2007）10-0055-04

目前，我國一些地區(qū)在制定基本醫(yī)療保險制度時，附加了一個基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，達到規(guī)定的累計繳納基本醫(yī)療保險費的最低年限（含視同繳費），退休后才有資格獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；否則，就只能一次性結(jié)清醫(yī)療保險個人賬戶上的資金，就沒有可能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。筆者認(rèn)為，基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，雖然有利于防止企業(yè)和個人逆向選擇行為的發(fā)生，可以減少基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出，但也有許多弊端，不利于保護社會弱勢群體的利益，需要進一步加以改進。

一、 基本醫(yī)療保險制度受益資格條件的規(guī)定

我國絕大多數(shù)省（市、區(qū)）設(shè)置的基本醫(yī)療保險制度，都有基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，即規(guī)定男性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿25年，女性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿20年，其退休時才有資格獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；達不到受益資格條件的人員，則無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。僅以北京市的政策規(guī)定為例，進一步理解基本醫(yī)療保險受益資格的主要內(nèi)容。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》第11條，本規(guī)定實施后參加工作，累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年，女滿20年，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。本規(guī)定實施前參加工作、實施后退休，繳納基本醫(yī)療保險費不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》第71條，本規(guī)定從2001年4月1日起施行[1]。對上述規(guī)定，本文的理解如下：

1．享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，必須達到養(yǎng)老保險的受益資格。如果勞動者不能獲得養(yǎng)老保險制度的保障，不能按月領(lǐng)取養(yǎng)老金，也不能享受基本醫(yī)療保險待遇。若當(dāng)前，我國大部分省、直轄市規(guī)定的養(yǎng)老保險受益資格條件是，最低累計繳費年限（含視同繳費年限）滿15年。例如，北京市某企業(yè)職工，累計繳納養(yǎng)老保險費的年限（含視同繳費年限）是9年，2001年4月1日以前參加工作，2006年12月退休。由于該職工的累計繳費年限不滿15年，其退休后顯然不能獲得養(yǎng)老保險制度的保障?，F(xiàn)在，即使該職工愿意補足企業(yè)和個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，也不能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。由此可見，退休人員獲得基本醫(yī)療保險制度保障的前提條件是，獲得養(yǎng)老保險制度的保障。

2．達不到基本醫(yī)療保險受益資格條件，就會喪失基本醫(yī)療保險制度的保障。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》的規(guī)定，基本醫(yī)療保險制度改革后參加工作的，累計繳費年限男不滿25年，女不滿20年的，一次性結(jié)清基本醫(yī)療保險個人賬戶上的資金，其退休后將不能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。

3．基本醫(yī)療保險制度保障的范圍比養(yǎng)老保險制度保障的范圍狹窄。根據(jù)一些地方政府的規(guī)定可以得出這樣的結(jié)論，能夠獲得養(yǎng)老保險制度保障的退休人員，不一定能夠獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；能夠獲得基本醫(yī)療保險制度保障的退休人員，一定能夠獲得養(yǎng)老保險制度的保障。從這一結(jié)論可以看出，未來將有一些享受退休金的退休人員，不會獲得基本醫(yī)療保險制度的保障?；踞t(yī)療保險的受益資格條件比養(yǎng)老保險的受益資格條件高，顯然基本醫(yī)療保險制度保障的范圍比養(yǎng)老保險制度保障的范圍狹窄。

二、基本醫(yī)療保險受益資格規(guī)定的利弊分析

制度設(shè)計是一把“雙刃劍”，基本醫(yī)療保險制度改革對于退休人員受益資格條件的規(guī)定，既有積極作用，也有消極作用。

1．基本醫(yī)療保險受益資格條件規(guī)定的積極作用。

（1）可以防止個人逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險受益資格的條件，有些沒有履行基本醫(yī)療保險繳費義務(wù)的個人，可以在即將退休時，掛靠到某一家企業(yè)工作，繳納一段時間基本醫(yī)療保險費，其退休后就可以獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。可見，基本醫(yī)療保險受益資格條件的設(shè)計，可以起到防止道德風(fēng)險、防止個人逆向選擇行為發(fā)生的作用。

（2）可以防止企業(yè)逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險受益資格的條件，有些企業(yè)就會不履行依法繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。有些企業(yè)就會在有即將退休的職工時，繳納基本醫(yī)療保險費；在企業(yè)沒有即將退休的職工時，不繳納基本醫(yī)療保險費。這樣會使一些企業(yè)不愿意履行繳費義務(wù)，就會影響到基本醫(yī)療保險基金的依法、足額征繳。

（3）可以實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度設(shè)計的公平。一些地方政府設(shè)置醫(yī)療保險受益資格條件，目的在于防止繳費年限比較短的職工，獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。如果一個職工及其所在企業(yè)，只履行了幾年的繳費義務(wù)，就可以獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，這對于長期履行繳費義務(wù)的企業(yè)和職工來說，是不公平的。為了實現(xiàn)制度設(shè)計的公平，有必要設(shè)置基本醫(yī)療保險受益資格的條件。

（4）可減少基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付。根據(jù)一些地方政府設(shè)置的基本醫(yī)療保險受益資格的條件，未來將有一部分退休人員不能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，這會減少基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出，有利于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的積累。

2．基本醫(yī)療保險受益資格條件規(guī)定的消極作用。

（1）基本醫(yī)療保險受益資格條件規(guī)定得過于苛刻。筆者認(rèn)為，我國一些地方政府設(shè)置的20年或25年的繳費年限（含視同繳費年限）過長，條件過于苛刻，許多職工特別是低學(xué)歷、低收入職工在達到法定退休年齡、年老退休時，可能會達不到基本醫(yī)療保險規(guī)定的受益資格條件，將會成為無法獲得基本醫(yī)療保險制度保障的社會群體。其理由主要有以下四個方面：

第一，勞動者面臨失業(yè)的風(fēng)險比較大。目前，我國勞動市場處于勞動力供給嚴(yán)重大于需求的不均衡狀態(tài)，勞動者在勞動市場上處于弱勢地位，企業(yè)在勞動市場處于強勢地位，勞動者時刻面臨著被解雇的失業(yè)風(fēng)險。勞動者失業(yè)后，就會失去繳納基本醫(yī)療保險費的依托――企業(yè)，就會不繳納基本醫(yī)療保險費。因此，對于失業(yè)風(fēng)險較大、失業(yè)頻率較高的勞動者來說，其未來喪失基本醫(yī)療保險制度保障的可能性非常大。

第二，企業(yè)不愿意繳納基本醫(yī)療保險費。在買方勞動市場條件下，一方面是勞動者難以找到工作，另一方面卻是企業(yè)逃避依法承擔(dān)的責(zé)任，不為員工辦理參加社會保險的手續(xù)，不為員工繳納基本醫(yī)療保險費，侵害員工的合法權(quán)益。例如，2006年3月，北京市勞動和社會保障局公布的資料顯示，在過去4年對9 680戶繳費單位進行的專項審計顯示，64.54%的被審計單位存在漏、逃社會保險費問題。北京市勞動和社會保障局的有關(guān)人士介紹，繳費單位漏繳、少繳社會保險費的主要方法是在繳費人數(shù)和繳費基數(shù)上做手腳，有的單位只給部分職工辦理參加社會保險手續(xù)，而以各種理由不給臨時工、外地城鎮(zhèn)職工、季節(jié)工、農(nóng)民工繳納社會保險費。一些勞動者受雇于企業(yè)，即使知道企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險費，也不敢維護自己的合法權(quán)益；否則，就會失去來之不易的工作。企業(yè)不依法履行繳費義務(wù)，勞動者退休后自然無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。

第三，政府執(zhí)法監(jiān)察的力度不強。勞動和社會保障行政部門執(zhí)法、監(jiān)察的不到位，導(dǎo)致一些勞動者即使有在企業(yè)工作的年限，但是由于企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險費，也會喪失基本醫(yī)療保險的受益資格。如果勞動和社會保障行政部門不進一步加強執(zhí)法、監(jiān)察的力度，未來喪失基本醫(yī)療保險受益資格的群體中，這部分人將會占很大比例。這對于勞動者來說，也是不公平的。反過來，政府對于勞動者權(quán)益保護的不利，客觀上縱容了企業(yè)肆意侵害勞動者的合法權(quán)益。

第四，我國法定退休年齡比較低。目前，我國法定退休年齡是男滿60周歲，女工人滿50周歲，女干部滿55周歲[2]。隨著我國教育制度的延長，勞動者實際就業(yè)的平均勞動年齡大約為20歲。這也就是說，即使個人在勞動年齡內(nèi)不間斷工作，其工作年限大約有30―40年。20年或25年基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，實際上意味著個人在勞動年齡內(nèi)需要用大約50%―70%的時間履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)，其退休后才能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；否則，就無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。這樣嚴(yán)格的繳費受益資格條件的規(guī)定，對大多數(shù)勞動者來說，是難以達到的。

（2）苛刻的受益條件，同基本醫(yī)療保險制度改革的目標(biāo)相悖。我國基本醫(yī)療保險制度改革的目標(biāo)是，實現(xiàn)制度的“低保障、廣覆蓋”[3]，使更多的人能夠獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。累計繳費男性滿25年、女性滿20年的受益資格條件的限制，無疑會使許多履行了繳費義務(wù)的職工，在年老退休、需要基本醫(yī)療保險制度的保障時，由于達不到規(guī)定的受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險的受益資格。根據(jù)我國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)顯示，我國基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的80%用于支付退休人員的醫(yī)藥費。根據(jù)個人生命周期理論，個人醫(yī)療消費的80%是在退休后的時間里花費的?？梢姡鐣后w中，最需要基本醫(yī)療保險制度保障的人群是退休人員。大量退休人員無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，固然可減少基本醫(yī)療保險基金的支出，減少政府財政支出的壓力，但卻加重了退休人員及其家屬的經(jīng)濟負擔(dān)，影響到退休人員的生活，給退休人員造成比較大的心理壓力，從而導(dǎo)致退休人員因病致貧、病困交加。

（3）苛刻的受益條件，對于未達到基本醫(yī)療保險受益條件的個人是不公平的。對于達不到基本醫(yī)療保險受益條件的個人來說，其單位已經(jīng)履行了繳費義務(wù)。企業(yè)現(xiàn)期繳納的基本醫(yī)療保險費主要用于目前退休人員的基本醫(yī)療費用支出（即現(xiàn)收現(xiàn)付），而當(dāng)其職工退休時，卻因為達不到基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，而無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，也是不公平的。同樣，對于個人累計繳費年限不滿20年的女性職工或者不滿25年的男性職工，其退休時，只能一次性結(jié)清個人賬戶的資金，不再獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。這對于個人來說，也是不公平的。例如，對于履行了18年繳費義務(wù)的女職工和23年繳費義務(wù)的男職工來說，他們同其他勞動者一樣，長期履行了繳費義務(wù)，只是由于達不到苛刻的基本醫(yī)療保險受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險制度的保障。顯然，基本醫(yī)療保險受益資格的制度設(shè)計對于大部分勞動者來說，是不公平的?？梢灶A(yù)期，未來會有許多勞動者由于達不到基本醫(yī)療保險受益資格條件的限制，而無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。

（4）苛刻的受益條件，會促使勞動者放棄繳納基本醫(yī)療保險費。對于失業(yè)風(fēng)險較高的勞動者群體來說，勞動者一旦失業(yè)、中斷繳費，預(yù)期個人達不到基本醫(yī)療保險受益資格的條件，就會主動放棄繳納基本醫(yī)療保險費，就會造成基本醫(yī)療保險基金的損失。勞動者失業(yè)后，不繳納基本醫(yī)療保險費，并不意味著這些人年老以后，就不需要花錢看病了。當(dāng)喪失基本醫(yī)療保險受益資格的人員無法支付昂貴的醫(yī)療費用時，依然需要國家提供醫(yī)療救助的保障。我國的家庭結(jié)構(gòu)正在逐步縮小，原來幾個子女供養(yǎng)1個老人的人口結(jié)構(gòu)，正在逐步向1個子女供養(yǎng)幾個老人的人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化。在這種情況下，個人面臨的疾病風(fēng)險，難以通過家庭成員的互濟互助加以分散，其醫(yī)療費用的最終承擔(dān)者只能是國家，政府的負擔(dān)并沒有減輕。

三、基本醫(yī)療保險受益資格規(guī)定的改進措施

基于基本醫(yī)療保險受益資格條件的利弊分析，筆者認(rèn)為，有必要改進基本醫(yī)療保險制度苛刻的受益條件，降低履行繳費義務(wù)的年限，可以將履行繳費義務(wù)的時間降低為累計繳費滿15年，該受益資格條件的規(guī)定，同養(yǎng)老保險受益資格條件的規(guī)定相同，可以方便管理，降低管理成本。這一受益資格條件的時間限制也是適度的，是企業(yè)和勞動者可以接受的，也適合基本醫(yī)療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的目標(biāo)，更適合政府實現(xiàn)全民保障的長遠目標(biāo)。這樣設(shè)計基本醫(yī)療保險受益資格的理由主要有以下三個方面：

1．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件是勞動者可以接受的。這一受益資格的時間限制，大約相當(dāng)于勞動年齡的1/3―1/4，是勞動者可以接受的，也是勞動者較容易達到的，可以激勵勞動者積極履行繳費義務(wù)，。

2．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得制度的保障。同20年或25年的累計繳費年限相比，設(shè)置15年的累計繳費年限可以使勞動者比較容易達到規(guī)定的受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，適合基本醫(yī)療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的發(fā)展目標(biāo)。

2．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以擴大基本醫(yī)療保險基金的來源?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金的來源是企業(yè)繳納的費用。設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以鼓勵職工監(jiān)督企業(yè)依法繳納基本醫(yī)療保險費，可以擴大基本醫(yī)療保險基金的來源，從而形成制度運作的良性循環(huán)。

3．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以實現(xiàn)制度設(shè)計的公平。這樣，既可以防止只履行幾年繳費義務(wù)的個人獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，也可以防止個人因擔(dān)心繳費年限過長、達不到受益資格條件的規(guī)定，而不愿意再履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。

四、基本醫(yī)療保險受益資格實施的制度建設(shè)

降低基本醫(yī)療保險制度受益資格條件的限制，并不意味著這樣的制度設(shè)計就是盡善盡美的，需要勞動和社會保障行政管理部門采取積極、有力的措施，促進基本醫(yī)療保險制度的良性運作。筆者認(rèn)為，需要做好以下四方面的工作：

1．強化基本醫(yī)療保險費的征繳力度。目前我國基本醫(yī)療保險是將職工和用人單位直接聯(lián)系在一起籌集資金的，如果用人單位不為職工繳納基本醫(yī)療保險費，即使職工個人愿意繳納基本醫(yī)療保險費，也無法繳費。鑒于企業(yè)在履行繳費義務(wù)中的特殊作用，勞動和社會保障管理部門進一步強化基本醫(yī)療保險費的征繳力度是非常必要的，有利于依法維護勞動者的合法權(quán)益。

2．盡快擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍。隨著勞動者就業(yè)難度的加大，許多勞動者到外資、合資等非公有制企業(yè)工作。這部分勞動者到非公有制企業(yè)勞動、就業(yè)，即使履行了勞動的義務(wù)，但是，由于用人單位不繳納基本醫(yī)療保險費，這些勞動者同樣面臨著喪失基本醫(yī)療保險受益資格的風(fēng)險。由此，擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍，尤其是擴大非公有制企業(yè)參加基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍是非常必要的。只有非公有制企業(yè)為職工辦理參保手續(xù)、依法繳納基本醫(yī)療保險費，勞動者退休后才能達到基本醫(yī)療保險的受益資格條件，才能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。；否則，即使勞動者履行了20年或25年的勞動義務(wù)，而沒有依法繳納基本醫(yī)療保險費，也無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。

3．?dāng)U展基本醫(yī)療保險繳費的方式。目前，我國基本醫(yī)療保險的繳費方式主要是企業(yè)代扣代繳，個人缺乏有效的繳費渠道，如果個人不在企業(yè)工作，即使愿意繳納基本醫(yī)療保險費，也沒有繳費的渠道。這就意味著，勞動者一旦失業(yè)、中斷繳費，就有可能喪失基本醫(yī)療保險受益的資格，這對于失業(yè)風(fēng)險比較大的社會群體來說，是不公平的。失業(yè)風(fēng)險比較大的人員，本來就沒有工資收入，再無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，會進一步加劇這些人員的貧困化，會進一步擴大社會的貧富差距。有鑒于此，筆者認(rèn)為，應(yīng)該允許中斷繳費的個人、失業(yè)人員、鐘點工等繳納基本醫(yī)療保險費。勞動和社會保障行政管理部門應(yīng)該發(fā)揮積極的作用，創(chuàng)新制度規(guī)范，擴展基本醫(yī)療保險繳費方式，可以委托各地人才交流中心等管理機構(gòu)，個人、鐘點工、失業(yè)人員等參加基本醫(yī)療保險的申報、繳費手續(xù)，使愿意繳納基本醫(yī)療保險費的個人擁有依法繳費的依托，使這些人員年老以后能夠獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，這也體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險制度設(shè)計的公平。

4．規(guī)范企業(yè)勞動用工制度。在買方市場條件下，如果企業(yè)可以隨意解雇職工，而不需要付出較高的成本，職工特別是低收入職工就會處于不斷被解雇的不確定狀態(tài)，其達不到基本醫(yī)療保險受益條件的可能性比較高。為了保護這部分職工的利益，國家有必要出臺法律、法規(guī)，規(guī)范企業(yè)單方解除勞動合同的行為，規(guī)范企業(yè)勞動用工制度。

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