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醫(yī)保基金監(jiān)督管理的思考范文第1篇

1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值措施有待多元化

負(fù)債經(jīng)營(yíng)一直都是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)營(yíng)的特點(diǎn)之一。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。目前，我國(guó)一些醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的保值增值意識(shí)不強(qiáng)，在執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)政策時(shí)積極性不高。根據(jù)社保基金管理的相關(guān)規(guī)定：社?；饘?shí)行收支兩條線管理，其每天收納的保險(xiǎn)基金必須全部上繳財(cái)政專戶儲(chǔ)存賬戶。然而，在目前的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中，專戶儲(chǔ)存賬戶活期資金較多，定期資金較少。我國(guó)社?；鹭?cái)務(wù)制度還規(guī)定：存儲(chǔ)在財(cái)政專戶的社保基金除了預(yù)留相當(dāng)于兩個(gè)月的周轉(zhuǎn)金外，應(yīng)全部購(gòu)買國(guó)家債券和存入定期。在實(shí)際執(zhí)行中，醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買國(guó)債的較少，多數(shù)轉(zhuǎn)存為定期，這種單一化的保值增值方式嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。此外，政府給與醫(yī)療保險(xiǎn)基金許多優(yōu)惠的利率政策，但是這些優(yōu)惠政策的具體落實(shí)情況并不樂觀。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度有待提高

2014年末，蘇州某公司收購(gòu)五家醫(yī)保定點(diǎn)藥店，通過雇傭群眾演員空刷醫(yī)?？ǖ姆绞?，利用五個(gè)月的時(shí)間騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金近20萬元。這類現(xiàn)象在現(xiàn)實(shí)生活中屢見不鮮，也反映出我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管上存在的漏洞。定點(diǎn)醫(yī)療單位作為醫(yī)療保險(xiǎn)的載體，受到利益的驅(qū)使，通過各種不正當(dāng)?shù)氖侄危ㄈ缣摷傺娱L(zhǎng)住院時(shí)間、醫(yī)保定點(diǎn)藥店偷賣各種不符合報(bào)銷規(guī)定的生活用品等）來謀得自身的經(jīng)濟(jì)效益。相關(guān)單位在這些問題的處理和監(jiān)管上缺乏強(qiáng)有力的措施，沒有起到一定的威懾作用。此外，從醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部管理來說，欠缺有效的內(nèi)部控制體系。一份近期的調(diào)查報(bào)告顯示，65.7%的基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的內(nèi)部控制流于形式。比如，有些單位存在著一人多崗的現(xiàn)象，有些單位則沒有具體的量化考核措施等。從對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的外部監(jiān)管來看，目前對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管呈現(xiàn)出“輕外部監(jiān)督以及社會(huì)監(jiān)督”的現(xiàn)象，醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作的透明度問題正是這一現(xiàn)象的具體體現(xiàn)。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理有待進(jìn)一步實(shí)施

至2010年，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度取得了階段性的成果，基金管理也逐漸向綜合性管理發(fā)展，預(yù)算管理的重要性也就凸現(xiàn)出來。在整體管理過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)單位的預(yù)算管理缺乏明確、詳細(xì)的管理細(xì)則，使得預(yù)算管理的具體工作缺乏方向性。在具體工作中，預(yù)算編制往往缺乏一定的政策性和預(yù)見性，對(duì)于我國(guó)公民收入分配等各方面數(shù)據(jù)的考慮較少，因此呈現(xiàn)出粗放式的編制思路。在執(zhí)行過程中，隨意性較大。有的單位隨意變更預(yù)算科目或者資金用途；有的管理單位違反財(cái)會(huì)相關(guān)規(guī)定，延緩收入或支出的確認(rèn)等。由于不重視醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的考核與激勵(lì)機(jī)制，其管理效果更是大打折扣。

4、醫(yī)療保險(xiǎn)基金基礎(chǔ)性管理工作有待完善

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基礎(chǔ)性管理工作主要從兩個(gè)方面來講：一個(gè)是內(nèi)在的員工專業(yè)素養(yǎng)的提升，一個(gè)是外在的管理制度的完善。醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及基金運(yùn)作的不斷改革都需要參與基金日常管理的員工能夠及時(shí)接受新的思想以及操作知識(shí)。但是，由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的工作性質(zhì)較為穩(wěn)定，一些員工忽視了自身專業(yè)素質(zhì)的提高，一些單位也缺乏對(duì)相關(guān)方面素質(zhì)的針對(duì)性培養(yǎng)，無法為基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基層單位缺乏嚴(yán)格的管理制度，無法為日常基金管理信息公開、來訪人員咨詢、辦理報(bào)銷手續(xù)等各項(xiàng)工作提供良好的社會(huì)服務(wù)，導(dǎo)致一些社會(huì)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理制度產(chǎn)生誤解，同時(shí)也降低了基金管理工作的效率。

二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的思考

1、組合醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值渠道，充分利用國(guó)家優(yōu)惠政策

醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值對(duì)于提高基金本身的抗風(fēng)險(xiǎn)能力以及保證醫(yī)保體系的正常運(yùn)作有著重要的作用。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位應(yīng)當(dāng)在解讀國(guó)家相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，不斷探索穩(wěn)妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，進(jìn)行多元化的投資。根據(jù)現(xiàn)資組合的相關(guān)理論來看，多元化的投資組合可以達(dá)到“既定收益水平下承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)最小”的狀態(tài)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資要大膽實(shí)現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)低收益（國(guó)債、銀行存款等）以及高風(fēng)險(xiǎn)高收益（股票、證券投資基金、企業(yè)債、金融債等）的投資方式的組合。同時(shí)，不斷拓展基金投資渠道。有的單位提出可將基金投資于地方基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)或者購(gòu)買地方政府發(fā)行的基建債券等。其次，遵循流動(dòng)性，合理控制各投資方式之間的比例。以某基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位為例，該單位以居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)增長(zhǎng)率、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長(zhǎng)率、國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值增長(zhǎng)率等各種數(shù)據(jù)為基數(shù)，通過方差模型等經(jīng)濟(jì)分析方式來計(jì)算出各種投資之間的比例。結(jié)合單位的具體運(yùn)轉(zhuǎn)需求，合理分配投資比例，以獲取股息、利息為收入，而不是以買賣差價(jià)為投機(jī)收入。最后，要充分利用國(guó)家對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金各種投資方式的優(yōu)惠利率計(jì)息政策，在計(jì)算收益或者進(jìn)行投資組合時(shí)，不能忽略該因素在其中的影響。

2、從定點(diǎn)醫(yī)療單位、單位內(nèi)部監(jiān)督及外部監(jiān)督三個(gè)方面加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管

首先，要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療單位的監(jiān)督。政府應(yīng)當(dāng)加大社會(huì)保險(xiǎn)法律法規(guī)的宣傳力度，完善對(duì)違規(guī)操作行為的處理程序，并加大處罰力度，不能僅僅停留在經(jīng)濟(jì)處罰上。此外，還要加強(qiáng)日常的監(jiān)督管理。以河南省某縣級(jí)市為例，為了治理醫(yī)保定點(diǎn)藥店違規(guī)刷卡的行為，構(gòu)建“大眾監(jiān)督員監(jiān)督管理體系”，不定期對(duì)其工作場(chǎng)所進(jìn)行突擊檢查，并通過暗訪買藥人員了解藥店是否存在違規(guī)刷卡現(xiàn)象。在近一年的檢查過程中，發(fā)現(xiàn)11.5%的藥店違規(guī)操作，對(duì)其進(jìn)行了嚴(yán)厲的處罰。為了調(diào)查醫(yī)療單位收費(fèi)情況，組建了“專家審核監(jiān)督管理體系”，定期審核病人病例以及相應(yīng)費(fèi)用，并將結(jié)果在醫(yī)療單位之間進(jìn)行公示，起到相互監(jiān)督的作用。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位要不斷完善基金監(jiān)管制度，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付以及使用的制度化、規(guī)范化。通過嚴(yán)格構(gòu)建支付、使用等程序的內(nèi)部控制制度（如嚴(yán)格行政審批、合理進(jìn)行崗位安排等）來做好單位內(nèi)部的基金監(jiān)管活動(dòng)，并就可能發(fā)生違規(guī)現(xiàn)象的工作環(huán)節(jié)設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估環(huán)節(jié)，將違規(guī)支付、使用或者挪用基金的行為扼殺在行為開始之前。最后，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況信息公開制度。歐美一些國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況的公開方面做的相當(dāng)完善，它們有完善的信息化管理系統(tǒng)，也有完善的信息公開平臺(tái)。我國(guó)可以借鑒這些國(guó)家的信息公開體系，從信息系統(tǒng)、公開平臺(tái)、舉報(bào)反饋等方面構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)基金信息公開體系，保證社會(huì)監(jiān)督的威懾性。

3、規(guī)范化、精細(xì)化的開展醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理工作

健全的醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理可以合理的反映出一定時(shí)期基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金計(jì)劃的規(guī)模，也是控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支以及考核基金日常運(yùn)營(yíng)業(yè)績(jī)的具體依據(jù)。從規(guī)范化的角度來看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理涉及的部門較多、程序復(fù)雜，管理部門應(yīng)當(dāng)將預(yù)算管理的具體執(zhí)行程序進(jìn)行規(guī)范化，通過文件形式來呈現(xiàn)，給員工的具體工作形成指引，避免出現(xiàn)執(zhí)行過于隨意的現(xiàn)象。從精細(xì)化的角度來看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)涉及到每一個(gè)基金管理環(huán)節(jié)。有的基層單位在具體開展預(yù)算管理工作中，按照單位內(nèi)部各管理部門的工作來劃分，針對(duì)每個(gè)部門不同的工作來設(shè)置預(yù)算編制、監(jiān)督和控制預(yù)算執(zhí)行、制定預(yù)算考核與激勵(lì)機(jī)制，并進(jìn)行事后的預(yù)算差異分析，逐漸自成體系，形成良性循環(huán)。值得注意的是，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理涉及到國(guó)民的基本醫(yī)療質(zhì)量，因此精細(xì)化工作開展的前提是要有科學(xué)、準(zhǔn)確的預(yù)算數(shù)據(jù)。單位要充分收集和細(xì)化指標(biāo)數(shù)據(jù)，進(jìn)行多角度的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（如可以以不同的分析指標(biāo)作為角度；也可以從宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)發(fā)展、參保結(jié)構(gòu)以及微觀預(yù)算編制科目的需求、費(fèi)用組合等作為統(tǒng)計(jì)角度），為預(yù)算管理后期精細(xì)化工作開展奠定科學(xué)的基礎(chǔ)。

4、加強(qiáng)基礎(chǔ)性管理工作，為醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理提供堅(jiān)實(shí)的保障

醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位應(yīng)當(dāng)重視員工專業(yè)素養(yǎng)的提升，為員工知識(shí)更新和技術(shù)更新提供良好的氛圍，為單位管理提供全面發(fā)展的人才。某市為了提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的工作效率，全面開展員工培訓(xùn)工作，使員工對(duì)基金籌集、使用、支付等各個(gè)流程有一個(gè)綜合的把握，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理、投資分析、內(nèi)部控制制度建設(shè)等配套管理制度進(jìn)行相應(yīng)的剖析，旨在使得員工打破工作的局限性，對(duì)整體工作進(jìn)行綜合把握，提高管理工作效率。一些基層管理單位則通過與專家、學(xué)者進(jìn)行溝通來解決管理過程中遇到的疑難問題，構(gòu)建管理人才庫(kù)。在單位的日常管理工作中，應(yīng)當(dāng)秉著“提供優(yōu)質(zhì)”服務(wù)的理念進(jìn)行嚴(yán)格管理，對(duì)一些常見的咨詢問題或者新的政策法規(guī)要及時(shí)進(jìn)行整理和公示，將服務(wù)反饋以及投訴工作切實(shí)付諸實(shí)施，使其真正發(fā)揮作用。

三、結(jié)論

醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的思考范文第2篇

關(guān)鍵詞：大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；運(yùn)作模式；合作經(jīng)營(yíng)

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：1003－3890（2009）02－0084-04

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要在于分散兩種風(fēng)險(xiǎn)：一種是基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以內(nèi)個(gè)人自付高額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，一種是超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。[1]本文所要探討的就是規(guī)避后一種風(fēng)險(xiǎn)的工具――大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分進(jìn)行補(bǔ)償而建立的保險(xiǎn)形式，是構(gòu)成多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要部分，也是各種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中市場(chǎng)需求最大的險(xiǎn)種。對(duì)被保險(xiǎn)人來說，正是這部分被排除的大額風(fēng)險(xiǎn)才是真正的風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生可能影響被保險(xiǎn)人乃至整個(gè)家庭的基本生活。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該成為當(dāng)前補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展重頭。

一、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的三種操作模式

1.蘇州――醫(yī)保部門獨(dú)立操作。2007年10月17日蘇州市人民政府公布的《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》中規(guī)定：職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳管理和監(jiān)督檢查?？梢娞K州的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是由醫(yī)保機(jī)構(gòu)全權(quán)負(fù)責(zé)舉辦的，并且具有強(qiáng)制性，符合條件的人員都要按月上繳?；饋碓礊閰⒈Ｂ毠€(gè)人繳納，每人每月5元即60元/人/年；基金運(yùn)作是由政府負(fù)責(zé)，進(jìn)入財(cái)政專戶管理；支付方式為在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金結(jié)付95％，個(gè)人自負(fù)5％。

2.石家莊――醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司合作。石家莊市醫(yī)保中心作為投保人，集體向作為保險(xiǎn)人的商業(yè)保險(xiǎn)公司（中國(guó)人壽石家莊分公司）投保，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民作為被保險(xiǎn)人，其發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠付。凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，應(yīng)同時(shí)參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，兩者保費(fèi)一并繳納，故也有一定強(qiáng)制性。保費(fèi)按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的標(biāo)準(zhǔn)籌集。對(duì)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司賠付60%，但醫(yī)療費(fèi)用最高賠付限額為7.5萬元/人/年。本辦法確定的保險(xiǎn)費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)和賠付辦法暫定為2年期限，需根據(jù)賠付情況定期調(diào)整以保持公平穩(wěn)定性。

3.山東工會(huì)――總工會(huì)與保險(xiǎn)公司合作。山東省總工會(huì)通過和泰康人壽保險(xiǎn)公司、江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司合作，為山東全省近千萬的職工量身設(shè)計(jì)“價(jià)格低、保障高、服務(wù)優(yōu)”的保險(xiǎn)保障計(jì)劃。目前已投入市場(chǎng)的有5個(gè)險(xiǎn)種，分別是職工團(tuán)體綜合保險(xiǎn)保障計(jì)劃、職工團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障計(jì)劃、職工團(tuán)體高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障計(jì)劃、女職工團(tuán)體安康保障計(jì)劃、職工團(tuán)體年金保險(xiǎn)保障計(jì)劃。其中的職工團(tuán)體高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障計(jì)劃就是我們所說的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是工會(huì)以團(tuán)險(xiǎn)的形式規(guī)模性地向保險(xiǎn)公司投保，將職工的大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司，增加職工的福利保障。

根據(jù)現(xiàn)有的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的操作情況，可以大致總結(jié)出以下三種主流模式：由醫(yī)保機(jī)構(gòu)獨(dú)立主辦，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與

保險(xiǎn)公司合作舉辦及由工會(huì)、行業(yè)或企業(yè)與保險(xiǎn)公司合作舉辦（自愿性）。

二、上述三種操作模式的特點(diǎn)比較

這三種模式的主要區(qū)別在于主辦機(jī)構(gòu)的性質(zhì)不同，政府機(jī)構(gòu)與商業(yè)機(jī)構(gòu)的立場(chǎng)、手段和目的都有很大差別，所產(chǎn)生的社會(huì)效應(yīng)也必然不同。我們將從強(qiáng)制性、公平性、逆選擇、費(fèi)率、覆蓋范圍、服務(wù)質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)控制等角度來說明三種模式的各自特點(diǎn)（如表1所示）。

三、上述三種操作模式的利弊分析

（一）醫(yī)保部門獨(dú)立操作模式的利弊

這種模式的優(yōu)點(diǎn)包括：第一，強(qiáng)制參保降低逆選擇的可能性。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保的風(fēng)險(xiǎn)是典型的低概率、高損失的風(fēng)險(xiǎn)，非常需要有量的積累。這種強(qiáng)制性的方式能讓盡可能多的人參與進(jìn)來，充分發(fā)揮大數(shù)法則的效應(yīng)，使風(fēng)險(xiǎn)更趨于穩(wěn)定，公平性更高。第二，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)放在同一個(gè)體系內(nèi)使銜接更緊密，操作及管理費(fèi)用由國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)，可以減少運(yùn)營(yíng)成本[2]。第三，醫(yī)保部門作為政府部門，在與醫(yī)院的合作中有著較強(qiáng)的談判能力，在醫(yī)療費(fèi)用控制方面有一定的優(yōu)勢(shì)，而且在保險(xiǎn)支付能力上更有保障。但是醫(yī)保部門獨(dú)立操作也有其缺陷：第一，把補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)變?yōu)榧兇獾恼袨椋又亓苏呢?fù)擔(dān)，使社保機(jī)構(gòu)無法專司基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理之職。第二，在同時(shí)運(yùn)作基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，一旦基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶出現(xiàn)資金不足，社保機(jī)構(gòu)難免會(huì)向補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶透支，易致資金管理混亂。

（二）醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司合作模式的利弊

該項(xiàng)合作具有的明顯優(yōu)勢(shì)有：第一，有利于提高大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)水平。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保費(fèi)按時(shí)足額繳納，使保險(xiǎn)公司可以從保險(xiǎn)銷售渠道中脫離出來，專門從事險(xiǎn)種設(shè)計(jì)、賠償服務(wù)、統(tǒng)計(jì)分析、費(fèi)率厘定和基金管理等工作。保險(xiǎn)公司可以充分發(fā)揮自身的專業(yè)經(jīng)營(yíng)優(yōu)勢(shì)和管理特長(zhǎng)，使大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作更有效率，理賠服務(wù)更加方便快捷，同時(shí)提供很多高附加值的服務(wù)，比如健康管理、健康咨詢等，可提高參保人的滿意度。第二，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，保障經(jīng)營(yíng)安全。保險(xiǎn)人缺乏對(duì)醫(yī)患雙方的利益約束機(jī)制和能力，而社保機(jī)構(gòu)作為政府管理部門，可以運(yùn)用法律、行政、經(jīng)濟(jì)管理等各項(xiàng)手段，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)行有效的監(jiān)督管理，防范醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。[3]雖然這種合作結(jié)合了醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司的優(yōu)勢(shì)，但在實(shí)際操作的初期還是避免不了一些缺陷：第一，業(yè)務(wù)穩(wěn)定性不強(qiáng)。該項(xiàng)合作僅是通過雙方協(xié)議的形式確定下來，在一定程度上有賴于醫(yī)保部門領(lǐng)導(dǎo)的偏好，由于協(xié)議期限較短，如果醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人發(fā)生變動(dòng)，這項(xiàng)合作能否長(zhǎng)期繼續(xù)下去便具有很大的不確定性。第二，合作環(huán)節(jié)的銜接有待理順。保險(xiǎn)公司與醫(yī)保部門職工信息數(shù)據(jù)庫(kù)沒有建立聯(lián)網(wǎng)，公司很難及時(shí)掌握病人的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，給工作帶來不便。

（三）工會(huì)、行業(yè)協(xié)會(huì)或企業(yè)與保險(xiǎn)公司合作模式的利弊

這種合作模式是把大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)純商業(yè)化運(yùn)作，最大的優(yōu)點(diǎn)是遵循自愿原則，靈活性高，組織可以根據(jù)自己的實(shí)際情況向保險(xiǎn)公司投保，費(fèi)率和保額也都可以協(xié)商。這種保險(xiǎn)通常包含在一些員工福利計(jì)劃中以團(tuán)險(xiǎn)的形式投保。[4]其缺點(diǎn)是：第一，保險(xiǎn)費(fèi)率較高，投保組織有逆選擇的風(fēng)險(xiǎn)存在；第二，由于缺乏強(qiáng)制手段，難以大范圍推行，規(guī)模效應(yīng)差。一個(gè)企業(yè)內(nèi)部職工人數(shù)有限，工作環(huán)境相同，某些疾病風(fēng)險(xiǎn)有可能大規(guī)模出現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上難以分散，而且各組織之間繳費(fèi)能力差異較大，公平性不足。第三，保險(xiǎn)公司缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效控制，可能面臨更多來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。第四，保險(xiǎn)公司針對(duì)大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)品較少，雖然重大疾病保險(xiǎn)和津貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)等也能提供一定程度的補(bǔ)償，但是不能做到與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的無縫銜接，團(tuán)體醫(yī)療福利保障計(jì)劃中的一般公共保額的設(shè)定類似于大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但仍沒有固定為產(chǎn)品，每個(gè)團(tuán)體的約定可能都不一樣，靈活性太大、共濟(jì)范圍太小，還需要不斷完善。

四、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的合理發(fā)展模式和建議

大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由醫(yī)保部門直接經(jīng)辦的有上海、蘇州、鎮(zhèn)江、北京、南京、杭州、大連等城市，由醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司合作開辦的有廈門、天津、珠海、汕頭、福州等城市，工會(huì)與保險(xiǎn)公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山東等地。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)先期由醫(yī)保部門獨(dú)立操作有其必要性：可以強(qiáng)制性地實(shí)現(xiàn)全員參保，有效避免逆選擇，充分發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，讓參保人在一個(gè)更高的統(tǒng)籌層次上實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)。作為一個(gè)行政部門，醫(yī)保部門缺乏足夠的人力資源和先進(jìn)的管理技術(shù)，也不乏工作效率低下、服務(wù)質(zhì)量不到位等弊端，針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可能分身乏術(shù)，在監(jiān)管體系不完善的情況下還有可能出現(xiàn)兩者基金相互透支的現(xiàn)象，因此政府在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域不應(yīng)只承擔(dān)舉辦者的職責(zé)，更應(yīng)體現(xiàn)監(jiān)管者、仲裁者和推動(dòng)發(fā)展的角色。醫(yī)保部門必須強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的分賬運(yùn)作、獨(dú)立核算。同時(shí)從大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)性質(zhì)和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)來看，采取純商業(yè)化的運(yùn)作模式暫時(shí)來說也是不可取的，因?yàn)榭蛇x擇性太大，會(huì)導(dǎo)致社會(huì)公平性和大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的控制力略顯不足。

由以上分析可以看出：醫(yī)保部門在大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方面尋求與具有專業(yè)技術(shù)和人才的保險(xiǎn)公司合作，形成“政府主導(dǎo)，商業(yè)化運(yùn)作”的模式是未來主流發(fā)展趨勢(shì)。[5]工會(huì)、行業(yè)或企業(yè)與保險(xiǎn)公司的合作，也將隨著保險(xiǎn)公司的不斷成熟、國(guó)家稅收優(yōu)惠政策的引導(dǎo)、企業(yè)保險(xiǎn)理念的鞏固而快速發(fā)展起來，成為控制大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的另一條重要途徑。為更好地發(fā)展大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)我們提供如下建議：

（一）關(guān)于醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司的合作方面

1. 有效控制風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與提高，醫(yī)療費(fèi)用呈剛性增長(zhǎng)，政府應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線，在賠付率過高的年份對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼。保險(xiǎn)公司務(wù)必力求穩(wěn)扎穩(wěn)打，切實(shí)增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，積極參與對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督制約，增強(qiáng)公司在合作中的主動(dòng)性，注重經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益兩手抓，為持續(xù)長(zhǎng)遠(yuǎn)合作發(fā)展打好基礎(chǔ)。

2. 進(jìn)一步理順合作關(guān)系。對(duì)內(nèi)，在產(chǎn)品及理賠程序設(shè)計(jì)上，應(yīng)體現(xiàn)針對(duì)性和靈活性，簡(jiǎn)化理賠程序；對(duì)外，積極與醫(yī)保部門協(xié)商，做好職工信息數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)和理順規(guī)范業(yè)務(wù)流程等工作，及時(shí)掌握信息，提高工作質(zhì)量和效率。通過借助醫(yī)保計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)這一先進(jìn)的科技手段，開發(fā)管理模塊，屬參?；颊邆€(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由患者自行同定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，其余費(fèi)用由保險(xiǎn)公司同醫(yī)院直接結(jié)算。這樣一方面減輕參保人員的負(fù)擔(dān)和繁瑣手續(xù)，另一方面及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的違規(guī)行為，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的支出。

3. 鞏固該業(yè)務(wù)，帶動(dòng)其他業(yè)務(wù)發(fā)展。建議公司積極爭(zhēng)取政府及相關(guān)部門的支持與認(rèn)可，力爭(zhēng)以文件形式明確公司在大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的角色與地位，進(jìn)一步穩(wěn)定合作關(guān)系。同時(shí)及時(shí)總結(jié)與政府部門合作的經(jīng)驗(yàn)，注意加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，以此業(yè)務(wù)為突破口，帶動(dòng)其他業(yè)務(wù)發(fā)展。

4. 積極探索管理創(chuàng)新。建立全國(guó)統(tǒng)一的相對(duì)集中的繳付系統(tǒng)，最重要的是通過將基金運(yùn)營(yíng)平臺(tái)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼?，可以在一個(gè)更大的行政區(qū)域內(nèi)建立大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)池，提高統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)基金收支平衡。[6]建議對(duì)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理形成一定的集中度，實(shí)現(xiàn)“分級(jí)管理，統(tǒng)一運(yùn)營(yíng)”。可以由醫(yī)保主管機(jī)構(gòu)通過招標(biāo)的辦法選出數(shù)家優(yōu)秀的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并授予其管理資格，再在各統(tǒng)籌層次中選擇相應(yīng)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。這樣全國(guó)范圍內(nèi)的資金都集中流動(dòng)在這幾家保險(xiǎn)公司，既有利于借助保險(xiǎn)公司已有的內(nèi)控機(jī)制管理資金，也有利于從外部監(jiān)控資金流向，還可以增強(qiáng)管理的統(tǒng)一性。

（二）關(guān)于工會(huì)、行業(yè)或企業(yè)與保險(xiǎn)公司合作方面

1. 政府繼續(xù)通過稅收優(yōu)惠政策和其他管理措施積極鼓勵(lì)合作，不斷宣傳保險(xiǎn)原理，提高企業(yè)與職工的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和保險(xiǎn)理念，培育企業(yè)人力資源培養(yǎng)與維護(hù)的現(xiàn)代管理理念，逐步引導(dǎo)單個(gè)企業(yè)與行業(yè)的大額醫(yī)療互助保障基金的相互融合擴(kuò)大，提升抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

2. 保險(xiǎn)公司要做得更專業(yè)。建立專門的核保核賠體系和專業(yè)的精算制度，培養(yǎng)專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)管理人才，開發(fā)專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，注意積累經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，合理控制風(fēng)險(xiǎn)；提高服務(wù)質(zhì)量?？山梃b國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行管理式醫(yī)療保健模式，如優(yōu)先提供者組織等；與醫(yī)院建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作模式，有效控制來自醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)；積極開發(fā)保費(fèi)低廉，保障程度高的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品以滿足市場(chǎng)的需求。[7]

參考文獻(xiàn):

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［2］譚湘渝.高免賠大額商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)的必要性與可行性研究［J］.上海保險(xiǎn)，2003，（4）:21-23.

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［5］慈延寧，王曉先.城鎮(zhèn)大病補(bǔ)充醫(yī)療的現(xiàn)狀分析及完善構(gòu)想［J］.科協(xié)論壇，2007，（4）:166-167.

［6］田淑雅.大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)難點(diǎn)［J］.中國(guó)保險(xiǎn)，2007，（10）:166-167.

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The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance

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（1. School of Public Sanitation, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Wuxi Branch, Safety Endowment Insurance Company, Wuxi 214000, China)

醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的思考范文第3篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金；監(jiān)管；使用效率

我國(guó)通過對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善和改革，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管方面已經(jīng)取得了很大的提高，也滿足了現(xiàn)在人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本需求，由此可以看出，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行合理的監(jiān)督管理是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以正常運(yùn)行的重要保障，也是保護(hù)參保人員利益不受損害的一種有效手段。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家相關(guān)制度的改革規(guī)定，對(duì)監(jiān)管制度進(jìn)行相應(yīng)的改革，形成與目前情況相符的監(jiān)管體系，加強(qiáng)監(jiān)管力度，發(fā)揮監(jiān)管的作用，只有這樣才能降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金超支的風(fēng)險(xiǎn)，保證投保人的利益。

一、目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金在監(jiān)管上存在的問題

醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為參保人員治病就醫(yī)的主要保障，其監(jiān)管效果關(guān)乎著參保人的利益，因此在對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督管理時(shí)，一定要重視其中存在的一些問題，并尋找科學(xué)合理的方法進(jìn)行解決，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金在監(jiān)管上主要存在的問題體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)在基金使用效率上比較低

我國(guó)社保部門一直以來都是以“以收定支、略有結(jié)余”為主要管理目標(biāo)，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行預(yù)算定額式的管理模式，雖然有一部分的定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了以收定支、略有結(jié)余的目標(biāo)，但是出于對(duì)收入的擔(dān)心，害怕收入下滑，會(huì)想方設(shè)法的擴(kuò)展自身的資金定額，例如：在進(jìn)行就診時(shí)，采用分解就診人次的方法，如果患者病情比較輕也建議住院，并讓其重復(fù)住院、重復(fù)掛號(hào)，在為患者開藥時(shí)，也會(huì)分解處方等一系列類似的方式去擴(kuò)展定額費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)院采用的這種方式加劇了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，同時(shí)也降低了基金的使用效率。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)在進(jìn)行基金籌資時(shí)，不僅成本高還存在違規(guī)現(xiàn)象

醫(yī)療保險(xiǎn)基金在進(jìn)行征收、繳納、管理以及發(fā)放的整個(gè)流程時(shí)，會(huì)涉及到很多部門和環(huán)節(jié)，其中就包括勞動(dòng)保障、財(cái)政、金融、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面，如果這些部門之間的信息共享、傳輸不及時(shí)，或是存在著一定的延遲，就會(huì)影響流程的進(jìn)度，加大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管難度，這類問題主要表現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行基金籌集方面，由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的過程比較復(fù)雜，其工作難度也比較大，需要對(duì)基金籌集人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，并加大宣傳力度，這就容易導(dǎo)致增加籌集方面人力、物力、財(cái)力的成本，使籌資成本越來越高，甚至有些地區(qū)在進(jìn)行基金籌集時(shí)，會(huì)違反國(guó)家相關(guān)規(guī)定，私自挪用籌集來的資金，這些違規(guī)行為不僅損害了參保人的利益，也造成了基金的不合理支出。

（三）不必要的基金浪費(fèi)

為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的人員，會(huì)受到經(jīng)濟(jì)利益的引誘，而做出一些不合法的行為，造成不必要的醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)人員為了獲取更多的經(jīng)濟(jì)利益，會(huì)為其負(fù)責(zé)的人群進(jìn)行高檔次藥品、器材的推銷，用價(jià)格比較貴的器材設(shè)備來代替價(jià)格比較便宜的常規(guī)設(shè)備，利用這些來提高自身的經(jīng)濟(jì)利益，這種做法會(huì)讓受服務(wù)人員過度的去依賴這些輔助檢查，也讓這些價(jià)格不菲的藥品成為了部分醫(yī)生首選的醫(yī)療方式，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了提高員工的工作效率，會(huì)設(shè)立獎(jiǎng)懲制度，并從旁誘導(dǎo)員工們對(duì)參保人員進(jìn)行不必要的檢查和用藥，這會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)很多不合理的現(xiàn)象，例如，出現(xiàn)亂開藥、亂收費(fèi)、亂檢查等一些不良現(xiàn)象，造成不必要的基金浪費(fèi)。

（四）沒有規(guī)范的信息建設(shè)，導(dǎo)致基金運(yùn)作效益過低

我國(guó)現(xiàn)今還未開發(fā)出一套統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)信息化管理系統(tǒng)，都是由各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)自己研究進(jìn)行開發(fā)的，因此并沒有比較規(guī)范的信息建設(shè)，由于我國(guó)社保部門在進(jìn)行信息系統(tǒng)軟件開發(fā)的過程中，投入的資金比較少，這不僅會(huì)拖延信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，還會(huì)使數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)時(shí)出現(xiàn)誤差。

（五）外部財(cái)務(wù)監(jiān)管主體缺乏，內(nèi)部管理體系不完善

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的外部財(cái)務(wù)監(jiān)管主體所涉及到的部門有勞動(dòng)保障部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門等，但是這些部門之間的監(jiān)管責(zé)任沒有得到明確的劃分，因此在進(jìn)行監(jiān)管工作時(shí)，時(shí)常會(huì)發(fā)生交叉重疊的現(xiàn)象，限制了財(cái)務(wù)監(jiān)管的作用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)管主體所涉及的部分有，內(nèi)設(shè)財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)和相關(guān)的財(cái)務(wù)人員，但是由于缺少完善的管理控制體系，不僅會(huì)影響監(jiān)管的公平性和獨(dú)立性，還會(huì)影響內(nèi)部工作人員的辦事效率，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)中飽私囊的腐敗現(xiàn)象，阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的發(fā)展。

二、提高監(jiān)管的主要措施

（一）加強(qiáng)監(jiān)督管理的力度

我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理上還存在很多利用一些不合理的手段去騙取基金的現(xiàn)象，因此相關(guān)的監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度，對(duì)這些不合理的現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)查，尋其源頭進(jìn)行嚴(yán)懲，這樣才能有效避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)對(duì)基金的支出情況進(jìn)行嚴(yán)格的檢查，看其是否符合相關(guān)規(guī)定，如果發(fā)現(xiàn)有違規(guī)的現(xiàn)象也要進(jìn)行嚴(yán)厲的懲處。

（二）加強(qiáng)信息建設(shè)

醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是各個(gè)部門之間信息共享、信息傳遞的主要方式，同時(shí)也為參保人員提供了方便快捷的服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不僅可以滿足參保人員的需求，還可以對(duì)參保人員就醫(yī)購(gòu)藥的行為進(jìn)行實(shí)施監(jiān)控，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)基金想要提高使用效率，就必須加強(qiáng)對(duì)信息的建設(shè)，這樣可以讓醫(yī)保行為更加的規(guī)范，減少違規(guī)消費(fèi)的現(xiàn)象，更好的保障了參保人員的利益。

（三）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督管理

想要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，首先定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要建立健全內(nèi)部監(jiān)管制度，然后將考核指標(biāo)下達(dá)到各個(gè)醫(yī)療科室，讓醫(yī)護(hù)人員明確自己的責(zé)任和義務(wù)，認(rèn)真履行因病施治、規(guī)范開方、合理用藥、合理檢查的原則，這樣才能有效的避免再次出現(xiàn)違規(guī)行為。

（四）加強(qiáng)部門間的協(xié)調(diào)溝通

1.人社部門要加強(qiáng)與財(cái)政、稅務(wù)部門聯(lián)系。建立三方對(duì)賬制度，加快票據(jù)（數(shù)據(jù)）傳遞，互通信息，確保三方數(shù)據(jù)準(zhǔn)確一致，避免錯(cuò)誤發(fā)生。2.加強(qiáng)與公安民政部門聯(lián)系。定期將死亡信息以紙質(zhì)或電子方式通報(bào)給社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，堵塞冒領(lǐng)漏洞。3.加強(qiáng)與衛(wèi)計(jì)部門聯(lián)系。兩家定期交換電子參保數(shù)據(jù)，及時(shí)篩選比對(duì)，避免城鎮(zhèn)居民醫(yī)療和新型農(nóng)村合作醫(yī)療重復(fù)參保。4.加強(qiáng)與工商部門聯(lián)系。定期將新注冊(cè)的企業(yè)以紙質(zhì)或電子方式通報(bào)給社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以便及時(shí)促其登記參保。5.加強(qiáng)與殘聯(lián)的聯(lián)系。定期將享受政府社保費(fèi)補(bǔ)助的殘疾人員的增減變動(dòng)信息以紙質(zhì)或電子方式通報(bào)給社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，作同步調(diào)整，避免差錯(cuò)。

（五）完善財(cái)務(wù)監(jiān)管體系

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)、外部財(cái)務(wù)監(jiān)管體系都存在不足，要對(duì)其進(jìn)行完善，首先需要建立健全的內(nèi)部監(jiān)管制度，明確各部門之間的分工，然后在建立績(jī)效目標(biāo)考核機(jī)制，讓醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理變得更加的規(guī)范，同時(shí)國(guó)家也應(yīng)當(dāng)建立與其相關(guān)的法律法規(guī)，這樣可以加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管部門的權(quán)威性。其次就是為醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)立一個(gè)專項(xiàng)財(cái)務(wù)監(jiān)管部門，并聘用專業(yè)的財(cái)務(wù)監(jiān)管人員進(jìn)行管理，這樣可以加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性，有利于財(cái)務(wù)監(jiān)管效能的發(fā)揮。

三、結(jié)語

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是參保人員就醫(yī)問藥的基本保障，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管，可以保護(hù)參保人員的利益不受損害，同時(shí)面對(duì)監(jiān)管中存在的問題，我們要遵循具體問題具體分析的原則，積極的研究出解決對(duì)策，提高基金的使用效率。

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醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的思考范文第4篇

【關(guān)鍵詞】生育保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)；公平性；整合

一、問題的提出

根據(jù)十三五規(guī)劃中提到的要建立更加公平更可持續(xù)的社會(huì)保障制度，將生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的政策，人社部最近也表示，將在包括邯鄲、鄭州等全國(guó)12個(gè)城市現(xiàn)行試點(diǎn)。將暫時(shí)調(diào)整實(shí)施《社會(huì)保險(xiǎn)法》關(guān)于生育保險(xiǎn)基金單獨(dú)建賬、核算以及編制預(yù)算的規(guī)定，將其并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中征繳管理，即將生育保險(xiǎn)和醫(yī)保合并實(shí)施。國(guó)務(wù)院及其人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生等部門要遵循保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)工作指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。那么為什么要將這兩個(gè)險(xiǎn)種合并？“五險(xiǎn)”變“四險(xiǎn)”后原先生育保險(xiǎn)的保障待遇會(huì)不會(huì)降低？整合中會(huì)出現(xiàn)哪些實(shí)操性的問題等？以上這些問題都是涉及群體所關(guān)注的焦點(diǎn)。兩險(xiǎn)整合是指以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為依托，采用基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)和較完善的生育保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制，在對(duì)參保職工的生育狀況、生育醫(yī)療費(fèi)用水平以及醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行結(jié)余情況進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，整合原醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)為統(tǒng)一的生育醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)一經(jīng)辦業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)和操作流程，實(shí)現(xiàn)參加一個(gè)保險(xiǎn)即可享受生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)雙重待遇。即兩險(xiǎn)統(tǒng)一參保，統(tǒng)一征繳，統(tǒng)一管理。值得注意的一點(diǎn)是，社會(huì)保障的根本理念就是實(shí)現(xiàn)國(guó)家、社會(huì)的公平正義，此外根據(jù)羅爾斯在《正義論》中闡述的平等原則和差別原則，社會(huì)分配的制度只有體現(xiàn)一定的公平性，其分配結(jié)果才會(huì)是公平正義的。因此無論是生育保險(xiǎn)制度，還是醫(yī)療保險(xiǎn)制度，都是作為社會(huì)制度中的一種，也就必然要求其公平性地存在，這種公平也是社會(huì)正義的體現(xiàn)。因此本文將從公平性的視角出發(fā)，近一步對(duì)生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的整合進(jìn)行思考。

二、生育保險(xiǎn)中存在的問題

從公平性的角度出發(fā)，我國(guó)目前的生育保險(xiǎn)制度主要存在著以下幾個(gè)問題：

（一）主體負(fù)擔(dān)的不公平

在我國(guó)生育保險(xiǎn)主要是由企業(yè)為員工繳費(fèi)，員工個(gè)人是不需繳費(fèi)的。一方面相對(duì)于國(guó)家、企業(yè)和員工三方負(fù)擔(dān)的繳費(fèi)機(jī)制，企業(yè)單方面繳費(fèi)無形中加重了企業(yè)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)水平不斷提高的環(huán)境下，參保企業(yè)承擔(dān)著較高的保險(xiǎn)費(fèi)率，并且又將這種負(fù)擔(dān)無形中轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者，企業(yè)的產(chǎn)品價(jià)格提升，從而降低了在市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力，這對(duì)于企業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展是不公平的；另一方面，單方繳費(fèi)且繳納費(fèi)率過高，會(huì)降低企業(yè)的參保積極性，進(jìn)而侵害到女性職工公平地享受生育保險(xiǎn)的權(quán)益。女性就業(yè)不公平、享受福利不公平等許多不公平的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。這種繳費(fèi)機(jī)制對(duì)于企業(yè)而言顯然是不公平的。此外政府責(zé)任的缺失，其中包括頂層制度的設(shè)計(jì)與規(guī)范的缺失，實(shí)施責(zé)任的缺失以及監(jiān)管責(zé)任的缺失等，也是造成以上不公平現(xiàn)象出現(xiàn)的原因。

（二）覆蓋群體的不公平

我國(guó)生育保險(xiǎn)的對(duì)象為城鎮(zhèn)企業(yè)已婚女性職工，不包括農(nóng)村婦女、城鎮(zhèn)自由職業(yè)女性、在校女大學(xué)生以及二胎媽媽、男性等。而且目前參加生育保險(xiǎn)的主要是以國(guó)有企業(yè)為主，各種非公有制企業(yè)、集體企業(yè)參加的較少。而這些未被覆蓋的群體卻占據(jù)著生育人口的大部分比例。此外在我國(guó)五大險(xiǎn)種中，生育保險(xiǎn)的參保率是最低。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)越來越多的人有著生育保險(xiǎn)的需求。相比于國(guó)外一些國(guó)家基于公民權(quán)和身份權(quán)的生育保險(xiǎn)，我國(guó)的生育保險(xiǎn)不足以覆蓋生育所涉及的廣大人群，無法保證利益相關(guān)體的相對(duì)公平，進(jìn)而造成覆蓋群體的不公平。

（三）輻射區(qū)域的不公平

一方面體現(xiàn)在生育保險(xiǎn)制度地區(qū)發(fā)展的不平衡性，我國(guó)幅員遼闊，東西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度有較大差異。經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的東部地區(qū)，大多數(shù)的省市生育保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌，生育保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌覆蓋面較大、參保人數(shù)多，更能較好地保障女性的生育權(quán)益；而經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的西部地區(qū)基本上未進(jìn)行生育保險(xiǎn)制度改革，也沒有實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，覆蓋參保人數(shù)較少，這種差異明顯損害了婦女合法的生育權(quán)益，進(jìn)而不利于社會(huì)保障公平性地運(yùn)行；另一方面各地待遇標(biāo)準(zhǔn)、保障程度差異大。在基金征繳、支付水平、享受條件等方面存在很大差異。但是無論是在東部地區(qū)還是中西部地區(qū)都沒有實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，生育保險(xiǎn)的舉辦還處于碎片化的境地。缺乏全國(guó)統(tǒng)一的一致性管理，致使生育保險(xiǎn)制度的“不平衡”發(fā)展，造成了區(qū)域的不公平性。

（四）資源的不公平

一方面目前實(shí)行生育保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌的地區(qū)主要實(shí)行縣（市）級(jí)統(tǒng)籌，由于統(tǒng)籌層次低，基金籌集渠道窄，造成基金調(diào)劑功能差，基金無法在大范圍調(diào)劑的狀況，使生育保險(xiǎn)難以起到互助互濟(jì)、均衡負(fù)擔(dān)的作用，進(jìn)而難以實(shí)現(xiàn)公平性的社會(huì)統(tǒng)籌。另一方面，生育保險(xiǎn)基金結(jié)余率過高，生育保險(xiǎn)制度實(shí)行的是現(xiàn)收現(xiàn)付制度，當(dāng)年的收入應(yīng)該全部用于當(dāng)年的支出，大量的結(jié)余表明我國(guó)生育保險(xiǎn)基金運(yùn)用的不夠充分。社保部門擔(dān)心收不抵支而削減生育保險(xiǎn)支付項(xiàng)目，降低支付水平。而企業(yè)在繳納了生育保險(xiǎn)費(fèi)后，還要負(fù)擔(dān)生育女工的相關(guān)費(fèi)用，負(fù)擔(dān)未減輕反而加重。大量的結(jié)余得不到解決，必將阻礙我國(guó)生育保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展與公平運(yùn)行。

三、兩險(xiǎn)整合的優(yōu)勢(shì)

鑒于生育保險(xiǎn)存在以上幾個(gè)方面的問題，且與醫(yī)療保險(xiǎn)之間存在著諸多關(guān)聯(lián)性，因此以下將從公平性的角度分析兩險(xiǎn)整合的優(yōu)勢(shì)。

（一）機(jī)會(huì)公平—整合利于擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋面，避免選擇性參保的問題

一方面，當(dāng)前我國(guó)已經(jīng)有成熟的三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在制度設(shè)計(jì)上是基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。如果將生育保險(xiǎn)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)之中，就可以讓所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員都可以享受到生育保險(xiǎn)的待遇，從而好地?cái)U(kuò)大了生育保險(xiǎn)的覆蓋面。這樣以往被生育保險(xiǎn)制度忽視的人群，農(nóng)村婦女、城鎮(zhèn)自由職業(yè)女性、在校女大學(xué)生以及二胎媽媽、男性等都可以公平地享受基本生育保障權(quán)利。另一方面，擴(kuò)大生育保險(xiǎn)的覆蓋范圍是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的具體體現(xiàn)，有利于打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)壁壘，保障民生底線公平，讓更多的人享受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果。目前，我國(guó)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)保和城居保的合并，新農(nóng)合也開始已經(jīng)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并的試點(diǎn)。在多地相繼調(diào)整城鄉(xiāng)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)低保標(biāo)準(zhǔn)的“并軌”大環(huán)境中，在推動(dòng)城鄉(xiāng)服務(wù)公平目標(biāo)下，將非城鎮(zhèn)職工納入生育保險(xiǎn)，有助于社會(huì)不同工作群體公平地同等享受生育保險(xiǎn)帶來的平等服務(wù)。

（二）程序公平—解決兩險(xiǎn)之間的競(jìng)合問題；統(tǒng)籌籌措兩險(xiǎn)的基金、減輕企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)；提高保險(xiǎn)制度管理效率

1.解決兩險(xiǎn)之間的競(jìng)合問題：這兩個(gè)險(xiǎn)種，在服務(wù)項(xiàng)目和待遇上，均有共同之處，在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上有共同之處，特別是在醫(yī)療待遇支付上有很大共性。管理服務(wù)基本一致，執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度，統(tǒng)一的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，使用統(tǒng)一信息系統(tǒng)平臺(tái)。通常情況下，女性參保人生育過程中的檢查、手術(shù)、住院以及部分藥費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金支付；超出生育險(xiǎn)范圍而被醫(yī)保覆蓋的，則要到醫(yī)保窗口報(bào)銷，但使用的都是同一張“社保卡”。將生育保險(xiǎn)納入醫(yī)療保險(xiǎn)，可以有效化解生育與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有交叉的情況，人社部門經(jīng)辦時(shí)就不用再判斷是屬于生育保險(xiǎn)還是醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，只需正常結(jié)算、正常報(bào)銷即可。這樣不僅可以提高管理的效率、有效地緩解醫(yī)院、患者、政府三方的矛盾，還可以促進(jìn)社會(huì)關(guān)系的和諧發(fā)展。2.統(tǒng)籌籌措兩險(xiǎn)的基金、減輕企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)：一方面生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，兩個(gè)險(xiǎn)種的費(fèi)用歸到同一個(gè)部門管理，統(tǒng)籌層次提高，管理效率提高的同時(shí)也降低了人力和物力的成本。且更便于審計(jì)監(jiān)察，有利于抑制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的過度支出，防止出現(xiàn)騙保、基金挪用等現(xiàn)象出現(xiàn)，減少了基金虧空的風(fēng)險(xiǎn)，使更多的育齡婦女受惠，同時(shí)避免基金結(jié)余過多，產(chǎn)生貶值或者挪用的現(xiàn)象。另一方面兩種保險(xiǎn)制度合并之后，取消生育保險(xiǎn)的繳費(fèi)，將合并后的籌資模式沿用醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資模式，同時(shí)加大政府財(cái)政補(bǔ)貼，這意味著減少了我國(guó)企業(yè)的社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)率，使其能夠?qū)⒏嗟馁Y金投入到生產(chǎn)中。既可以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，也可以減輕女職工對(duì)其單位的依賴程度。3.提高保險(xiǎn)制度管理效率。合并實(shí)施，對(duì)參保人來說會(huì)簡(jiǎn)化報(bào)銷過程；對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來說，則降低了運(yùn)作成本。生育里面重要的待遇之一就是住院待遇，和醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇性質(zhì)是一致的，但由于是兩個(gè)基金，結(jié)算的時(shí)候就涉及醫(yī)藥費(fèi)用應(yīng)該是醫(yī)保支付，還是應(yīng)該生育險(xiǎn)支付？這就是算賬存在著交叉與不明晰。合并實(shí)施就降低運(yùn)作成本，減少環(huán)節(jié)，也減少一些經(jīng)費(fèi)的支出，基金利用率會(huì)提高。生育保險(xiǎn)籌集的資金有限，針對(duì)的是特定群體，支出量也不是很大，有些地方基金存在一些結(jié)余。兩項(xiàng)合并，會(huì)提高基金的使用效率，進(jìn)一步增強(qiáng)整個(gè)醫(yī)療資金的支出能力。

（三）結(jié)果公平—充分利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源

一方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的高覆蓋及保險(xiǎn)基金科學(xué)管理是生育保險(xiǎn)需要依托的資源優(yōu)勢(shì)。醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)比較完善，針對(duì)不同群體建立不同類型的參保項(xiàng)目，做到了應(yīng)保盡保，不同的人群可以根據(jù)自己的需要選擇適合自己醫(yī)療保險(xiǎn)，高覆蓋率是建立全面生育保險(xiǎn)的基礎(chǔ)。最重要的一點(diǎn)是響應(yīng)十八屆五中全會(huì)提出的全面放開二孩政策，將生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)整合，體現(xiàn)出國(guó)家充分滿足廣大群體對(duì)于生育保障權(quán)利的訴求，開展行動(dòng)保護(hù)所有婦女的公平地享受到生育權(quán)利，更好地實(shí)現(xiàn)生育保險(xiǎn)保障廣大女性生育權(quán)益最初目的，以此來更好地應(yīng)對(duì)人口老齡化；同時(shí)體現(xiàn)出國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人的負(fù)擔(dān)公平、權(quán)利義務(wù)對(duì)等，避免道德風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象的發(fā)生，最終實(shí)現(xiàn)整個(gè)社會(huì)的公平正義。

四、兩險(xiǎn)整合需注意的問題

（一）完善法律法規(guī)及相關(guān)政策

在兩險(xiǎn)的整合構(gòu)建中，最重要的就是有相關(guān)法律法規(guī)的政策支持。而在我國(guó)還沒有專門和具體的法律來對(duì)生育保險(xiǎn)制度進(jìn)行指導(dǎo)和規(guī)范。雖然有一些地區(qū)已經(jīng)開始先行開展對(duì)兩險(xiǎn)整合的試點(diǎn)工作，并且嘗試建立根據(jù)本地區(qū)的規(guī)章制度，但是缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)制度會(huì)對(duì)以后保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移和社會(huì)統(tǒng)籌產(chǎn)生阻礙。國(guó)家制定標(biāo)準(zhǔn)的政策體系，規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，然后再由各市根據(jù)不同的經(jīng)濟(jì)狀況制定出詳細(xì)的規(guī)定，才能做到社會(huì)保障體系的法制化建設(shè)，才能在全國(guó)范圍內(nèi)做到兩險(xiǎn)的最終整合，才能達(dá)到頂層設(shè)計(jì)的公平運(yùn)行。

（二）確定合理的繳費(fèi)比例和適當(dāng)?shù)幕I資模式

將生育保險(xiǎn)納入醫(yī)療保險(xiǎn)一定會(huì)增加基本醫(yī)療基金的支付壓力，為了使制度具有可持續(xù)性并且保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以同時(shí)支付醫(yī)療和生育的費(fèi)用，就應(yīng)該適當(dāng)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人的繳費(fèi)比例。合適的繳費(fèi)比例應(yīng)該根據(jù)各地的基金結(jié)余情況及對(duì)生育費(fèi)用的遠(yuǎn)期測(cè)評(píng)情況進(jìn)行合理的測(cè)算，從而制定出切實(shí)可行的繳費(fèi)比例，從而制定出切實(shí)可行的籌資模式。建立起一整套新型的、合理的、科學(xué)的、統(tǒng)一的繳費(fèi)籌資模式。最終達(dá)成國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人三方合理分擔(dān)的運(yùn)行模式，使制度更加公平地運(yùn)行。

（三）制定適當(dāng)?shù)谋ｋU(xiǎn)待遇發(fā)放模式

在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方面要按照兩項(xiàng)保險(xiǎn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的需求和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，要嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的三個(gè)目錄，不能人為擴(kuò)大生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)服務(wù)項(xiàng)目。生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合之后，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的生育婦女，有關(guān)生育涉及支出的一切相關(guān)費(fèi)用，都可以由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算。這樣就可以省去之前存在的兩險(xiǎn)之間結(jié)算報(bào)銷的問題，即無法確定一些費(fèi)用到底是應(yīng)該有生育保險(xiǎn)結(jié)算，還是有醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，極大地便利了社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作，也解決了涉及人群由于缺乏相關(guān)知識(shí)，而不能享受到國(guó)家保險(xiǎn)政策待遇的問題；此外合理的保險(xiǎn)待遇發(fā)放模式，也可以充分利用保險(xiǎn)基金，從而最大化地保障婦女公平性享受生育權(quán)利。

（四）合理確定管理模式，加大監(jiān)督管理力度

通常而言，不同的保險(xiǎn)制度都分別有不同的管理體系和籌資模式等。生育保險(xiǎn)基金與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金大都是由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)征收，然后由醫(yī)療保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)兩項(xiàng)基金的管理和使用，財(cái)政部門、審計(jì)部門等負(fù)責(zé)監(jiān)督和審計(jì)。兩險(xiǎn)整合之后，可以選擇并入到同一個(gè)部門之中進(jìn)行統(tǒng)一管理，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一支付。這樣可以提升兩險(xiǎn)的部門管理效率，節(jié)省了多余的人力、物力和財(cái)力，降低管理成本。同時(shí)也可以也可以更加充分地發(fā)揮社保基金的功能和作用。另一方面，兩險(xiǎn)之間的融合必然會(huì)引發(fā)一些例如待遇的發(fā)放、籌資比例的確定等問題，設(shè)立專門的管理機(jī)構(gòu)管理和監(jiān)督保險(xiǎn)的運(yùn)行過程。加大對(duì)未按照規(guī)定合法執(zhí)行的企事業(yè)單位的懲罰力度，從而從實(shí)質(zhì)上實(shí)現(xiàn)生育婦女的權(quán)益保護(hù)。

（五）合理確定協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合理保留延伸生育保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目

兩險(xiǎn)種的服務(wù)重點(diǎn)有所差別，生育保險(xiǎn)享受者的醫(yī)療服務(wù)，基本上以保健和監(jiān)測(cè)為主，而醫(yī)療保險(xiǎn)享受者的醫(yī)療服務(wù)則主要以治療康復(fù)為主。因此對(duì)于兩險(xiǎn)的整合不是簡(jiǎn)單地合并，而是應(yīng)該突出保留兩個(gè)險(xiǎn)種的特色，在不降低生育保險(xiǎn)待遇和服務(wù)水平的基礎(chǔ)上，保留和延伸生育保險(xiǎn)相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目；另一方面，兩險(xiǎn)合并后，由于基金的承受能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力進(jìn)一步提高，可以考慮將一些生育醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入到定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)范圍，擴(kuò)大生育保障范圍。在對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)考核評(píng)估的基礎(chǔ)上，選擇適合生育醫(yī)療保險(xiǎn)要求的定點(diǎn)醫(yī)院簽訂生育醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確權(quán)利義務(wù)。

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醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的思考范文第5篇

文章分析了甘肅省老年人社會(huì)保障現(xiàn)狀和存在的問題，指出商業(yè)保險(xiǎn)當(dāng)前發(fā)展面臨政策紅利不斷釋放、發(fā)展環(huán)境不斷優(yōu)化、養(yǎng)老年金市場(chǎng)持續(xù)擴(kuò)容、行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)能力顯著增強(qiáng)等機(jī)遇，最后提出了構(gòu)筑商業(yè)保險(xiǎn)民生保障服務(wù)網(wǎng)、服務(wù)企事業(yè)單位養(yǎng)老保障需求、參與社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金管理模式改革、積極探索商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)精準(zhǔn)脫貧新思路、優(yōu)化投資環(huán)境積極引資入甘等商業(yè)保險(xiǎn)參與地方養(yǎng)老保障體系建設(shè)的路徑建議。

【關(guān)鍵詞】

商業(yè)保險(xiǎn)；養(yǎng)老服務(wù)；養(yǎng)老保障體系

隨著人口老齡化速度的加快，中國(guó)正面臨著巨大的社會(huì)養(yǎng)老壓力。世界銀行在20世紀(jì)90年代曾提出“三支柱”體系的社會(huì)保障模式?！叭е蹦Ｊ秸J(rèn)為，社會(huì)保障資金來源和管理方式的多元化有助于提高經(jīng)濟(jì)效率和促進(jìn)社會(huì)公平，最終有利于社會(huì)保障體系的完善。2014年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》，提出“要充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)基本養(yǎng)老的補(bǔ)充作用，把商業(yè)保險(xiǎn)建成社會(huì)保障體系的重要支柱”。本文通過對(duì)甘肅省老年人社會(huì)保障現(xiàn)狀的研究，分析商業(yè)保險(xiǎn)在參與地方養(yǎng)老保障體系建設(shè)進(jìn)程中所面臨的機(jī)遇，探索商業(yè)保險(xiǎn)因地制宜參與多層次社會(huì)養(yǎng)老保障服務(wù)體系建設(shè)的有效路徑。

一、甘肅省老年人社會(huì)保障現(xiàn)狀

（一）基本情況甘肅省于2005年正式進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，老齡化的進(jìn)程略晚于全國(guó)1，但之后進(jìn)程加快。2015年城市人均可支配收入2.3萬元，農(nóng)村人均純收入6900元。2014年底，全省常住人口為2590.78萬人，其中60歲以上老年人口364萬人，65歲以上老年人口221.5萬人，分別占常住人口的14%和8.5%。甘肅省是典型的未富先老、未備先老的省份。

（二）老年人社會(huì)保障現(xiàn)狀1.社會(huì)養(yǎng)老保障情況。省內(nèi)城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)到97.99%，替代率為53.1%，尚未參保的對(duì)象主要是城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員。2015年，省內(nèi)企業(yè)退休人員養(yǎng)老金人均水平為元月，較上年增長(zhǎng)了205.03元。除此以外，70周歲以上人員可分年齡段享受高齡補(bǔ)貼。截至2015年底，省內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人數(shù)1235萬人，平均參保率97%，其中老年人群體達(dá)到了100%。目前，這些老年人可享受每月85元政府發(fā)放的補(bǔ)貼，其中中央補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為每人每月70元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼為每人每月15元。2.社會(huì)醫(yī)療保障情況。數(shù)據(jù)顯示，省內(nèi)60歲以上老年人已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保障全覆蓋，居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助由2010年人均120元提高到2015年人均380元。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)老年人報(bào)銷比例可達(dá)到85%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)含大病保險(xiǎn)的老年人報(bào)銷比例達(dá)到70%以上。省內(nèi)部分地區(qū)還開展了試點(diǎn)，對(duì)70、80、90周歲以上的高齡老年人分別提高報(bào)銷比例10%到30%。3.養(yǎng)老服務(wù)保障情況。隨著省政府《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見》等政策的出臺(tái)，甘肅省養(yǎng)老服務(wù)業(yè)得到快速發(fā)展，初步建立起了以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系。2015年，省內(nèi)先后在16個(gè)縣區(qū)開展居家養(yǎng)老服務(wù)試點(diǎn)，目前加入居家養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)的老年人超過13萬人，僅蘭州市就提供養(yǎng)老服務(wù)320萬人次。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方面，各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)498家，養(yǎng)老床位10.5萬張，每千名老年人擁有床位數(shù)28張。除此以外，省內(nèi)還建立了天水市麥積區(qū)、張掖市甘州區(qū)全國(guó)綜合性養(yǎng)老示范基地，臨夏市國(guó)家級(jí)少數(shù)民族地區(qū)綜合性社會(huì)福利服務(wù)示范區(qū)，為越來越多的老年群體提供更為精細(xì)化的服務(wù)。

（三）存在的問題1.社會(huì)保障體系還不完善。全省人口老齡化速度較快，老齡事業(yè)發(fā)展不平衡，集中表現(xiàn)為區(qū)域、城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展不平衡、河西經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)與中東部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)展不平衡、農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)與城市養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展不平衡。城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者和靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等群體的社會(huì)保障問題比較突出，保障能力有待提高。社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的運(yùn)作管理存在不完善、不透明等問題，社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的信息化管理水平還比較滯后。2.養(yǎng)老服務(wù)資金投入不足。甘肅是西部欠發(fā)達(dá)省份，經(jīng)濟(jì)社會(huì)基礎(chǔ)比較薄弱，養(yǎng)老服務(wù)資金投入與老年人養(yǎng)老需求之間存在較大差距。養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)服務(wù)資金短缺，投入資金少，政府資金引導(dǎo)社會(huì)資本投入的效果不明顯，社會(huì)資本的參與度普遍不高。老年社會(huì)的保障和福利水平整體偏低，環(huán)境有待于進(jìn)一步改善。3.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)存在較大差距。居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)還不健全，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)檔次低、缺乏專業(yè)技術(shù)人員，難以滿足老年人多樣化、多層次的養(yǎng)老服務(wù)需求。目前全省每千名老年人擁有養(yǎng)老床位數(shù)，與全國(guó)平均水平相比還有較大差距。一些城市一床難求與個(gè)別地區(qū)床位閑置的矛盾比較突出。社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成本支出高，普遍運(yùn)營(yíng)困難，處于微利或虧損狀態(tài)。4.農(nóng)村老年服務(wù)水平低。人口老齡化問題的難點(diǎn)和重點(diǎn)在農(nóng)村，農(nóng)村人口老齡化具有程度高于城鎮(zhèn)、速度快于城鎮(zhèn)、地區(qū)差異大于城鎮(zhèn)、老年人口多于城鎮(zhèn)等特征。尤其是甘肅作為農(nóng)業(yè)勞動(dòng)力輸出大省，農(nóng)村留守老人日益增多，高齡化、空巢化等問題比較突出，對(duì)基層公共服務(wù)構(gòu)成了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。農(nóng)村老年服務(wù)的質(zhì)量效益普遍偏低，基礎(chǔ)工作薄弱，養(yǎng)老形式單一。城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老金替代率過低，與城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老待遇差別大，可持續(xù)性面臨巨大挑戰(zhàn)。

二、商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展面臨的機(jī)遇

（一）政策紅利不斷釋放2014年5月，甘肅省政府了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見》，全面規(guī)劃了我省養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)藍(lán)圖，提出要推動(dòng)現(xiàn)代商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展，并制訂了多項(xiàng)促進(jìn)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的政策措施。2016年，在甘肅省出臺(tái)的“十三五”規(guī)劃綱要中，也明確提出要大力發(fā)展職業(yè)年金、企業(yè)年金、商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)，探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的工作制度。這些政策措施表明，甘肅省已經(jīng)把商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)納入到社會(huì)養(yǎng)老保障體系建設(shè)布局當(dāng)中。商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)在加快推進(jìn)多層次養(yǎng)老保障體系建設(shè)進(jìn)程中必將成為不可缺少的重要組成部分。

（二）發(fā)展環(huán)境不斷優(yōu)化省內(nèi)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)服務(wù)社會(huì)養(yǎng)老保障體系的作用越來越明顯，發(fā)展環(huán)境日益優(yōu)化。多項(xiàng)支持商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)養(yǎng)老保障的項(xiàng)目工程已經(jīng)啟動(dòng)實(shí)施。2015年，省內(nèi)建立了商業(yè)保險(xiǎn)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)管控相結(jié)合的工作機(jī)制，通過鼓勵(lì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)購(gòu)買綜合責(zé)任保險(xiǎn)，提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)和善后處置能力。2016年，又確定在蘭州、天水、武威3市開展老年人意外傷害保險(xiǎn)試點(diǎn)，可有效化解126萬老年群體意外傷害風(fēng)險(xiǎn)。隨著金融支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)加快發(fā)展等措施的落地實(shí)施，甘肅省內(nèi)還將推動(dòng)個(gè)人稅收遞延型商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)，爭(zhēng)取開展老年人住房反向抵押保險(xiǎn)試點(diǎn)等。商業(yè)保險(xiǎn)正在逐步深入到社會(huì)保障體系的各個(gè)領(lǐng)域和環(huán)節(jié)中，已經(jīng)有越來越多的地方政府部門開始重視并注重發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的作用，這些都為商業(yè)保險(xiǎn)融入地方民生保障工程提供了廣闊的發(fā)展前景。

（三）養(yǎng)老年金市場(chǎng)持續(xù)擴(kuò)容隨著機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老改革制度的推進(jìn)，商業(yè)保險(xiǎn)在職業(yè)年金市場(chǎng)及養(yǎng)老年金市場(chǎng)中將會(huì)發(fā)揮更大作用，承擔(dān)起更多社會(huì)責(zé)任。據(jù)保守測(cè)算，甘肅省機(jī)關(guān)事業(yè)單位在職員工每年僅實(shí)賬繳費(fèi)部分大約能籌集25億元左右的資金。未來，隨著年度積累、投資賬戶收益增加和退休人員虛賬坐實(shí)，該基金規(guī)模還會(huì)快速增長(zhǎng)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出現(xiàn)有的企業(yè)年金規(guī)模。職業(yè)年金市場(chǎng)釋放出的巨大潛力，給商業(yè)保險(xiǎn)特別是養(yǎng)老險(xiǎn)公司帶來了新一輪的發(fā)展機(jī)遇。同時(shí)，隨著機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會(huì)保障制度的改革，公務(wù)人員保障待遇可能降低，也從一定程度上激發(fā)出更多的個(gè)人商業(yè)年金保險(xiǎn)需求。

（四）行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)能力顯著增強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)過近20年的發(fā)展，在養(yǎng)老年金業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，供給和服務(wù)水平不斷提高，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)能力顯著增強(qiáng)。以企業(yè)年金業(yè)務(wù)為例，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我省企業(yè)年金積累基金余額約為70億元，建立企業(yè)年金計(jì)劃的主要為酒鋼集團(tuán)、金川公司等省屬大中型企業(yè)，銀行、保險(xiǎn)、信托、基金公司均參與到了上述機(jī)構(gòu)的年金計(jì)劃管理當(dāng)中。其中，保險(xiǎn)系受托管理的企業(yè)年金基金規(guī)模為15.53億元，受托企業(yè)51家，占企業(yè)年金市場(chǎng)份額的22.19%；投資管理資金余額為53.08億元，涉及企業(yè)62家，占企業(yè)年金市場(chǎng)份額的75.83%；管理職工賬戶數(shù)達(dá)到8975戶?？梢哉f，商業(yè)養(yǎng)老險(xiǎn)公司作為市場(chǎng)上唯一專門經(jīng)營(yíng)養(yǎng)老金管理業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)，憑借其在精算技術(shù)、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)控制等方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，已成為企業(yè)年金領(lǐng)域強(qiáng)有力的競(jìng)爭(zhēng)者。

三、對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)參與地方養(yǎng)老保障體系建設(shè)的路徑思考

（一）構(gòu)筑商業(yè)保險(xiǎn)民生保障服務(wù)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)緊密結(jié)合甘肅省情，把工作重心向農(nóng)村和基層傾斜，發(fā)揮專業(yè)技術(shù)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，積極參與到政府對(duì)地方基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的改革規(guī)劃當(dāng)中，從城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險(xiǎn)體系建設(shè)、改革機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度、提升養(yǎng)老基金運(yùn)作能力、促進(jìn)養(yǎng)老保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展等方面，謀求商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)養(yǎng)老的契合點(diǎn)，為構(gòu)筑民生保障提供服務(wù)支撐。通過與地方政府開展合作，以政府購(gòu)買服務(wù)、委托等方式引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，積極參與社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的市場(chǎng)化運(yùn)作，為改善基本養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦管理提供支持，降低公共服務(wù)的運(yùn)行成本，提升社會(huì)管理的效率。

（二）服務(wù)企事業(yè)單位養(yǎng)老保障需求鼓勵(lì)專業(yè)性養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極參與養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革，拓展包括企業(yè)年金、職業(yè)年金、商業(yè)團(tuán)體補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)、團(tuán)體養(yǎng)老保障管理業(yè)務(wù)等業(yè)務(wù)和服務(wù)，滿足不同類型企業(yè)或團(tuán)體多樣化的養(yǎng)老保障需求。新出臺(tái)的職業(yè)年金辦法中明確規(guī)定，職業(yè)年金只能分期領(lǐng)取，可以購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)。因此，一方面，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以設(shè)計(jì)合適的團(tuán)體養(yǎng)老年金產(chǎn)品，與職業(yè)年金計(jì)劃進(jìn)行無縫對(duì)接，形成行業(yè)發(fā)展新的增長(zhǎng)點(diǎn)。另一方面，積極爭(zhēng)取職業(yè)年金計(jì)劃，在年金積累階段就提前介入，實(shí)現(xiàn)對(duì)職業(yè)年金從積累期到給付期一條龍式的管理，以減少參保單位及公務(wù)人員在退休時(shí)點(diǎn)的計(jì)劃轉(zhuǎn)換成本，形成新的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

（三）參與社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金管理模式改革甘肅省社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金所承載的支付壓力逐年遞增，基金抗風(fēng)險(xiǎn)的能力有待提高。2015年，全省社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金規(guī)模結(jié)余約為439.42億元，主要的投資渠道為銀行存款和購(gòu)買國(guó)債，目前尚沒有委托給任何一家專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行投資，基金的升值保值空間非常有限。通過引入諸如養(yǎng)老金管理公司、養(yǎng)老保險(xiǎn)公司等第三方專業(yè)投資管理機(jī)構(gòu)，由專業(yè)公司進(jìn)行金融資產(chǎn)的多樣化經(jīng)營(yíng)，就可以盤活社?；穑蟠筇岣呋鸬耐顿Y收益率，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老基金的保值增值，緩解基金支付壓力。

（四）積極探索商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)精準(zhǔn)脫貧的新思路據(jù)統(tǒng)計(jì)，省內(nèi)目前有86.8萬老年人在享受社會(huì)救助，其中城市低保10.5萬人，農(nóng)村低保63.8萬人，農(nóng)村五保戶12.5萬人，占救助保障人數(shù)的20.3%，占全省老年人口的23.5%，政府扶貧脫貧的壓力較大。因此，探索運(yùn)用保險(xiǎn)機(jī)制服務(wù)扶貧開發(fā)的新路徑顯得尤為必要。2015年，省內(nèi)開展了“兩保一孤”秦安模式保險(xiǎn)試點(diǎn)，針對(duì)農(nóng)村孤寡老人和困難群體風(fēng)險(xiǎn)保障缺口，用扶貧資金購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，是一項(xiàng)具有普惠性質(zhì)的保障措施。下一步，可以繼續(xù)擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，進(jìn)一步提高農(nóng)村孤寡老人的養(yǎng)老、疾病保障水平，使商業(yè)保險(xiǎn)真正做到為政府分憂，解群眾之困，讓更多的老年困難群體得享實(shí)惠。