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醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法范文第1篇

一、扎實推進五項改革

一是推進醫(yī)療保險管理體制改革。按照“統(tǒng)一管理、分類核算、全市統(tǒng)籌”的基本思路，進一步整合和理順基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合結(jié)算經(jīng)辦機構(gòu)，力爭全市實現(xiàn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)一結(jié)算經(jīng)辦機構(gòu)，最大限度方便群眾，提高工作效率，降低運行成本，提高基金使用效益。二是推進醫(yī)療保險付費方式改革。在職工醫(yī)保、居民醫(yī)保及新農(nóng)合全面推行醫(yī)保付費方式改革。按照“醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)雙方共管，風(fēng)險共擔(dān)”的原則，住院醫(yī)療費用結(jié)算采用"次均定額預(yù)付、部分單病種付費、差額后付、指標(biāo)考核、稽核管理"的結(jié)算辦法，次均定額預(yù)付后，經(jīng)年底指標(biāo)考核計算后，根據(jù)統(tǒng)籌基金支付能力支付差額部分。三是推進普通門診統(tǒng)籌改革。完善門診就醫(yī)補償政策，減輕參保人員普通門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，降低住院率，城鎮(zhèn)職工普通門診統(tǒng)籌起付線為1200元，1200元到3000元部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌與新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌接軌，不設(shè)起付線，每人年封頂線400元。四是推進醫(yī)保周轉(zhuǎn)金撥付制度改革。市、縣兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以各定點醫(yī)療機構(gòu)上年度撥付住院統(tǒng)籌基金的月平均額為基數(shù)，預(yù)撥一個季度的資金為周轉(zhuǎn)金，緩解定點醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力。五是推進醫(yī)保舉報獎勵制度改革。市、縣兩級財政部門設(shè)立舉報獎勵資金，鼓勵單位和個人對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和參保人員的醫(yī)療保險違規(guī)行為進行舉報，經(jīng)查實后予以獎勵。

二、嚴(yán)格強化五項管理

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法范文第2篇

一、加強宣傳，突出培訓(xùn)

2012年以來，為加強對各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店內(nèi)部的自檢自律行為，從根本上減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，中心先后四次對“兩定”單位醫(yī)保負(fù)責(zé)人、經(jīng)辦人員以“以會代訓(xùn)”的形式進行醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)。轉(zhuǎn)發(fā)福清市人社局、醫(yī)保中心出臺的七份有關(guān)醫(yī)保政策性文件，要求定點單位要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，確保電腦傳輸醫(yī)保項目及醫(yī)療行為的真實性。堅決杜絕冒卡就醫(yī)取藥、串換醫(yī)保項目、空刷醫(yī)保卡、分解收費等違規(guī)行為。針對持醫(yī)?？ㄈ藛T缺乏醫(yī)?？ㄊ褂弥R，濫刷醫(yī)?？ㄐ袨?，中心向福清市人社局領(lǐng)導(dǎo)匯報擬采取“點對點”宣傳方式，以郵政賀年卡形式印制“醫(yī)?？ㄊ褂庙氈奔陌l(fā)給參保人員。為幫助稽核人員熟練掌握稽核工作的具體操作程序，著力提高業(yè)務(wù)水準(zhǔn)，中心選派新招錄的人員進行醫(yī)保政策進修培訓(xùn)，為稽核隊伍輸入新鮮血液。

二、發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)作用，掌握稽核主動權(quán)

計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)監(jiān)控的建立，實現(xiàn)了醫(yī)療消費信息的聯(lián)網(wǎng)，為稽核人員及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索提供了強大的技術(shù)手段，起到了事先預(yù)防，事中控制，事后審核的積極作用。中心通過醫(yī)保計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的日常監(jiān)控，對違規(guī)和不合理的費用及時予以剔除，對門診單次處方金額在300元以上的進行藥品用量審核，對每例出院參保人員醫(yī)療費用進行復(fù)核，對藥店刷卡費用進行核對，剔除男性卡刷女性專用藥或女性卡購男性用藥等不當(dāng)購藥費用。2012年以來，利用計算機網(wǎng)絡(luò)共稽核住院、門診醫(yī)療費用17864人次，發(fā)出稽核通知書106份，剔除不合理醫(yī)療費用（重復(fù)收費、超治療范圍、超標(biāo)收費）46.40萬元。

三、專項檢查與現(xiàn)場稽核并舉，

重拳打擊“兩定”違規(guī)行為

中心自成立以來，已先后批準(zhǔn)了54家定點醫(yī)療機構(gòu)、65家定點零售藥店。由于總量大，布局不合理，醫(yī)保定點設(shè)置與現(xiàn)有參保人數(shù)比例失衡，給經(jīng)辦機構(gòu)管理帶來了極大的困難，也給一些“兩定”單位帶來了“商機”。一時間“醫(yī)?？ā背蔀椤般y聯(lián)卡”；用“醫(yī)?？ā彼①彵＝∑?、食品、日用品、化妝品已成為時髦話題；特殊病種的病人成為一些定點醫(yī)療機構(gòu)特別是私立門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的搶手對象；有的醫(yī)療機構(gòu)更是肆無忌憚地空刷醫(yī)?？?，套取醫(yī)?；稹６c醫(yī)療服務(wù)協(xié)議已成為一紙空文。面對“兩定”行業(yè)的不規(guī)范行為和醫(yī)?；鸬牧魇?，福清市人社局新班子組建后，以加強醫(yī)保中心管理為抓手，以稽核為手段，重拳打擊“兩定”違規(guī)行為。在福州市醫(yī)保中心的大力支持下，先后三次對福清市城區(qū)“兩定”單位進行大規(guī)模的專項檢查和現(xiàn)場稽核。如在2011年11月16日的現(xiàn)場稽核中，發(fā)現(xiàn)某民營醫(yī)院存在：非法行醫(yī)、套取醫(yī)?；穑?011年10月份僅門診醫(yī)保基金支付就達(dá)二十多萬元，與該院規(guī)模不符；檢查中發(fā)現(xiàn)同一天有大量相同金額處方，不符合門診診療常規(guī)；病人大部分為“高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、慢性心功能衰竭”等醫(yī)保統(tǒng)籌基金需要支付的特殊病種人員，涉嫌收留醫(yī)?？?、弄虛作假、套取醫(yī)保基金；編造處方；管理混亂；部分醫(yī)生、護士無法提供相關(guān)證件；提供藥品票據(jù)不全等違規(guī)行為。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，經(jīng)研究決定對該院停止福清市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)，并上報福州市人社局取消醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保定點資格。

四、暢通舉報投訴渠道，提高稽核針對性、時效性

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法范文第3篇

問：為什么要整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度？

答：《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》于2016年1月3日由國發(fā)【2016】3號文件?！兑庖姟诽岢?，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

解讀：2003年，我國針對農(nóng)村人口建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2007年，針對城鎮(zhèn)非就業(yè)人口又建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度?，F(xiàn)在，天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏8個省、自治區(qū)、直轄市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團以及部分市、縣實現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的整合。從全國范圍看，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的時機已經(jīng)成熟?！蛾P(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》主要內(nèi)容包括：一是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋了現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民都被覆蓋包括在內(nèi)。二是堅持多渠道籌資，個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式要繼續(xù)實行，整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。在提高政府補助標(biāo)準(zhǔn)的同時，個人繳費比重也要適當(dāng)提高。三是進一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。四是提高統(tǒng)籌層次，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實行市（地）級統(tǒng)籌，鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌，做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

問：整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的內(nèi)容包括哪些？

答：（一）統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各地要完善參保方式，促進應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

（二）統(tǒng)一籌資政策。堅持多渠道籌資，繼續(xù)實行以個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費的辦法，利用2-3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。要完善籌資動態(tài)調(diào)整機制。在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機制。逐步建立個人繳費標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費比重。

（三）統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，作好過渡與銜接。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。

（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。各省、自治區(qū)、直轄市要按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進行調(diào)整，有增有減，有控有擴，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實行分級管理、動態(tài)調(diào)整。

（五）統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法，強化定點服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機制。對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機構(gòu)負(fù)責(zé)定點機構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管，省級管理機構(gòu)負(fù)責(zé)制定定點機構(gòu)的準(zhǔn)入原則和管理辦法，并重點加強對統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督。

（六）統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理?；皙毩⒑怂恪艄芾?，任何單位和個人不得擠占挪用。結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進付費總額控制?；鹗褂米裱允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費用及時足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計結(jié)余率。建立健全基金運行風(fēng)險預(yù)警機制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。強化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

解讀：要嚴(yán)格按照“六統(tǒng)一”要求，制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基本政策和管理辦法。要立足于基本保障、促進公平的原則，合理確定籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、就醫(yī)平臺，既能使城鄉(xiāng)居民享受到改革的成果，又能夠?qū)崿F(xiàn)基金平衡、制度可持續(xù)發(fā)展。

問：如何理順管理體制？

答：（一）整合經(jīng)辦機構(gòu)。鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。充分利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦資源，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，規(guī)范經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。完善經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機制，加強培訓(xùn)和績效考核。

（二）創(chuàng)新經(jīng)辦管理。完善管理運行機制，改進服務(wù)手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。

解讀：要探索理順管理體制，優(yōu)先整合經(jīng)辦資源，著力提高管理服務(wù)效能。要注重總結(jié)借鑒先行整合地方的經(jīng)驗做法，統(tǒng)籌推進制度、管理和經(jīng)辦整合，制定規(guī)范的移交程序，做好有關(guān)機構(gòu)職能、編制、人員、基金、信息、資產(chǎn)等移交。

問：如何提升服務(wù)效能？

答：（一）提高統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實行市（地）級統(tǒng)籌，各地要圍繞統(tǒng)一待遇政策、基金管理、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結(jié)算等重點，穩(wěn)步推進市（地）級統(tǒng)籌。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各縣（市、區(qū)）的經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平，加強基金的分級管理，充分調(diào)動縣級政府、經(jīng)辦管理機構(gòu)基金管理的積極性和主動性。鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌。

（二）完善信息系統(tǒng)。整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行和功能拓展。推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點機構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。

（三）完善支付方式。系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。通過支持參保居民與基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。

（四）加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，充分運用協(xié)議管理，強化對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要利用信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，促進合理診療、合理用藥。衛(wèi)生計生行政部門要加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

問：如何精心組織實施，確保整合工作平穩(wěn)推進？

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法范文第4篇

第一條為建立我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）制度的基本原則：

（一）堅持低水平起步原則；

（二）堅持權(quán)利與義務(wù)對等原則；

（三）堅持政府引導(dǎo)、自愿參保原則；

（四）堅持個人（家庭）繳費與政府補助相結(jié)合原則；

（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則；

（六）堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、合理銜接原則。做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等銜接。

第三條市勞動和社會保障部門負(fù)責(zé)研究制定全市居民醫(yī)保政策、辦法，做好組織實施監(jiān)督工作。

市社會保險事業(yè)管理局（簡稱經(jīng)辦機構(gòu)），負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的日常工作。

各自治縣、區(qū)人民政府要在各街道辦事處、社區(qū)設(shè)立居民醫(yī)保服務(wù)平臺，配備專職管理人員，在經(jīng)辦機構(gòu)的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)組織本行政區(qū)域內(nèi)參保居民的入戶調(diào)查、申報登記、材料審核、就診證（卡）發(fā)放等工作，所需辦公經(jīng)費（含經(jīng)辦費用）由同級財政列支。

教育及其他有關(guān)部門負(fù)責(zé)組織所屬學(xué)校在校學(xué)生的參保登記、身份認(rèn)定、基本醫(yī)療保險費代收代繳、就診證（卡）發(fā)放等工作。

財政部門負(fù)責(zé)做好政府補助資金的預(yù)算、資金撥付和基金監(jiān)管等工作，并確保必要的辦公經(jīng)費（含經(jīng)辦費用）。

民政部門負(fù)責(zé)低保及低保邊緣對象的身份確認(rèn)，協(xié)助組織參保，做好城市特困居民醫(yī)療救助和居民醫(yī)保制度銜接工作。

殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)重度殘疾人的身份確認(rèn)，協(xié)助做好組織參保工作。

發(fā)改委負(fù)責(zé)將居民醫(yī)保制度建設(shè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展年度計劃及中長期規(guī)劃，根據(jù)發(fā)展需要安排居民醫(yī)?；窘ㄔO(shè)項目。

衛(wèi)生、公安等部門按照各自的工作職責(zé)，協(xié)同做好居民醫(yī)保工作。

第四條居民醫(yī)保實行市、縣分級統(tǒng)籌，分別管理，市、縣（區(qū)）財政分別補助。

第二章覆蓋范圍

第五條不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度范圍的下列各類人員屬于居民醫(yī)保參保范圍：

（一）本市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)大中小學(xué)在校學(xué)生（含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）；

（二）具有本市城鎮(zhèn)戶口、18周歲以下的非在校城鎮(zhèn)居民；

（三）具有本市城鎮(zhèn)戶口，因企業(yè)確有特殊困難未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的低保對象、低保邊緣對象、重度殘疾人；

（四）具有本市城鎮(zhèn)戶口的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

第三章基金籌集及繳費標(biāo)準(zhǔn)第六條居民醫(yī)?；饋碓矗?/p>

（一）參保居民繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）財政補助資金；

（三）社會捐助資金；

（四）基金利息收入；

（五）其它渠道籌集的資金。

第七條居民醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)：

（一）大中小學(xué)在校學(xué)生和18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民每人每年80元，其中個人繳納40元，財政補助40元。屬于低保對象、重度殘疾人的，個人繳納15元，財政補助65元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納30元，財政補助50元。

（二）18周歲至60周歲以下的城鎮(zhèn)居民每人每年295元，其中個人繳納255元，財政補助40元。屬于低保對象的，個人繳納85元，財政補助210元。屬于重度殘疾人的，個人繳納55元，財政補助240元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納170元，財政補助125元。

（三）60周歲及其以上的城鎮(zhèn)居民每人每年295元，其中個人繳納195元，財政補助100元。屬于低保對象、重度殘疾人的，個人繳納55元，財政補助240元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納125元，財政補助170元。

第八條由縣（區(qū)）財政供給經(jīng)費學(xué)校的在校學(xué)生基本醫(yī)療保險財政補助資金由市、縣（區(qū)）財政分別按60%、40%比例承擔(dān)，其他學(xué)校在校學(xué)生基本醫(yī)療保險財政補助資金由市財政全額補助。

其他城鎮(zhèn)居民按戶口所在地，實行屬地管理，基本醫(yī)療保險財政補助資金由市、縣（區(qū)）財政分別按60%、40%比例承擔(dān)。

第九條參加居民醫(yī)保的同時，必須參加大額醫(yī)療補充保險，委托商業(yè)保險公司承辦，所繳納的保險費，政府不予補助，繳費標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法由市勞動和社會保障部門另行制定。

第四章參保與繳費

第十條在校學(xué)生按學(xué)年度參保，每年9月15日前以學(xué)校為單位進行統(tǒng)一申報登記；其他城鎮(zhèn)居民按自然年度參保，每月20日前以家庭為單位在戶口所在地或居住地社區(qū)進行統(tǒng)一申報登記，符合參保條件的同一家庭成員參保時必須同時全部參保。

年齡計算截止參保繳費當(dāng)年的12月31日。

參保居民只能以一種身份參保，身份確認(rèn)以參保登記之日為準(zhǔn)，一個參保年度內(nèi)居民參保身份不予變更。

第十一條在校學(xué)生由所在學(xué)校負(fù)責(zé)代收基本醫(yī)療保險費，并及時繳納到經(jīng)辦機構(gòu)；其他參保居民到指定銀行繳納基本醫(yī)療保險費。

第十二條居民醫(yī)保按年度實行預(yù)繳費制，參保居民必須一次性繳納全年的基本醫(yī)療保險費。不按時連續(xù)足額繳費的，視為中斷參保，續(xù)保時必須補齊斷保期間的欠費，所補繳的欠費由個人承擔(dān)，不享受政府補助。

第十三條有條件的用人單位可以對職工家屬參加居民醫(yī)保的個人繳費部分，自行給予適當(dāng)補助支持，其享受的稅收鼓勵政策，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十四條市財政全額補助的在校學(xué)生基本醫(yī)療保險財政補助資金需經(jīng)學(xué)校登記確認(rèn)，經(jīng)辦機構(gòu)審核，報送市財政部門核準(zhǔn)。

市、縣（區(qū)）財政按比例承擔(dān)的在校學(xué)生、其他參保居民基本醫(yī)療保險財政補助資金需經(jīng)學(xué)校、社區(qū)登記確認(rèn)，縣（區(qū)）勞動和社會保障部門審核，經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核，分別報送市、縣（區(qū)）財政部門核準(zhǔn)。

市、縣（區(qū)）財政部門必須將財政補助資金及時足額劃入居民醫(yī)?；饘?。

第五章基本醫(yī)療保險待遇

第十五條城鎮(zhèn)居民只能參加一種社會基本醫(yī)療保險，不得重復(fù)享受社會基本醫(yī)療保險待遇。

第十六條在校學(xué)生自參保繳費當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日享受基本醫(yī)療保險待遇；其他城鎮(zhèn)居民自參保繳費當(dāng)月起滿三個月后享受參保年度的基本醫(yī)療保險待遇。

中斷參保重新繳費的，從補足欠費當(dāng)月起滿三個月后享受基本醫(yī)療保險待遇，中斷期間所發(fā)生的醫(yī)療費，基金不予支付。

第十七條參保居民享受住院和門診特殊病種的基本醫(yī)療保險待遇。

第十八條居民醫(yī)?；鹬Ц对O(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。

（一）市內(nèi)定點醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院200元、二級醫(yī)院300元、三級醫(yī)院500元。在一個參保年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低100元，但最低不低于100元。

（二）門診特殊病種治療起付標(biāo)準(zhǔn)為400元/年。

（三）轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，一個自然年度內(nèi)多次轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)不予降低。

（四）基金年度累計支付最高限額為3萬元。超過最高支付限額部分的醫(yī)療費，由大額醫(yī)療補充保險按規(guī)定支付。

第十九條參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分，基金按照以下比例支付：

（一）大中小學(xué)在校學(xué)生和18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民：

1.在本市定點醫(yī)院住院的：一級醫(yī)院70%、二級及三級乙等醫(yī)院65%、三級甲等醫(yī)院60%；

2.在本市定點特殊病種門診治療的60%；

3.轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院的60%.

（二）其他參保居民：

1.在本市定點醫(yī)院住院的：一級醫(yī)院60%、二級及三級乙等醫(yī)院55%、三級甲等醫(yī)院50%；

2.在本市定點特殊病種門診治療的50%；

3.轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院的50%.第二十條在市內(nèi)醫(yī)院經(jīng)門診搶救無效死亡的，所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的急救醫(yī)療費，基金按住院醫(yī)療費規(guī)定給予支付；因急診在市外醫(yī)院住院或門診搶救無效死亡的，所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費，基金按轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院醫(yī)療費規(guī)定給予支付。

第二十一條參保居民連續(xù)繳費年限每滿1年，基金支付比例相應(yīng)提高1%，最高支付比例70%.參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費年限，不視同參加居民醫(yī)保的繳費年限。

參保居民要求退保的，已繳納的基本醫(yī)療保險費不予返還。

第二十二條居民醫(yī)保基金支付范圍，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)以及省勞動保障廳《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關(guān)問題的通知》（遼勞社〔2007〕172號）規(guī)定執(zhí)行。

第二十三條跨自然年度住院的參?；颊?，按出院時所在年度規(guī)定，享受基本醫(yī)療保險待遇，也可選擇在住院當(dāng)年的12月31日結(jié)清醫(yī)療費用，可不辦理出院手續(xù)，次年按重新住院規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十四條參保居民因病情需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院治療的，必須先辦理相應(yīng)的轉(zhuǎn)診手續(xù)，遵守轉(zhuǎn)診規(guī)定，轉(zhuǎn)診權(quán)限僅限于本市三級甲等醫(yī)院和專科醫(yī)院。

第二十五條下列情形之一所發(fā)生的醫(yī)療費，居民醫(yī)保基金不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療；

（二）未經(jīng)批準(zhǔn)，在非定點醫(yī)療機構(gòu)治療；

（三）與轉(zhuǎn)診治療內(nèi)容不相符；

（四）自殺、自殘（精神病除外）；

（五）打架斗毆、醉酒、吸毒及其他因本人違法犯罪所致傷??；

（六）交通肇事、意外傷害、醫(yī)療事故等有明確賠償責(zé)任者；

（七）流產(chǎn)、生育、計劃生育；

（八）其他違反居民醫(yī)保規(guī)定。

第二十六條門診特殊病種實行準(zhǔn)入制度，參照《本溪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種管理辦法》執(zhí)行。門診特殊病種為：

（一）腦出血、腦血栓后遺癥；

（二）癌癥（晚期）；

（三）糖尿病（具有并發(fā)癥）；

（四）尿毒癥；

（五）結(jié)核病（活動性）；

（六）精神??；

（七）肝、腎、骨髓等組織器官移植術(shù)后；

（八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

第六章醫(yī)療服務(wù)管理

第二十七條居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，愿意承擔(dān)我市居民醫(yī)保定點醫(yī)療服務(wù)的，可向市勞動和社會保障部門提出申請，由市勞動和社會保障部門負(fù)責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)資格審查和確定；經(jīng)辦機構(gòu)就有關(guān)服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和結(jié)算辦法與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并按協(xié)議考核辦法，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理。

第二十八條定點醫(yī)療機構(gòu)要堅持“因病施治、合理治療、合理用藥”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)和診療操作規(guī)程，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

第二十九條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，配備專（兼）職管理人員，做好居民醫(yī)保的內(nèi)部管理工作。

第七章醫(yī)療費用結(jié)算

第三十條參?；颊咚l(fā)生醫(yī)療費用的結(jié)算：

（一）參?；颊咴诙c醫(yī)院住院或門診特殊病種診療時，所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費，只承擔(dān)個人自付部分；基金支付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

（二）因轉(zhuǎn)市外、急診等原因未在定點醫(yī)院就診的，所發(fā)生的醫(yī)療費由個人全額墊付，持相關(guān)手續(xù)到經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。

第三十一條定點醫(yī)療機構(gòu)于每月規(guī)定時間內(nèi)，將上月參?；颊咴诒驹涸\療所發(fā)生的醫(yī)療費，上報給經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核后，應(yīng)由基金支付部分，按時向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付。

第八章基金管理和監(jiān)督

第三十二條居民醫(yī)?；鸺{入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占、挪用。

第三十三條經(jīng)辦機構(gòu)事業(yè)經(jīng)費由財政預(yù)算列支。

第三十四條經(jīng)辦機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，做好居民醫(yī)?；鸬氖褂煤捅O(jiān)督管理工作，建立健全預(yù)決算制度、財會制度和內(nèi)部審計制度，并接受財政、審計等部門的監(jiān)督。

第三十五條設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、城鎮(zhèn)居民代表和有關(guān)專家代表等參加的居民醫(yī)保基金監(jiān)督組織，定期督查居民醫(yī)?；鸬氖罩Ш凸芾砬闆r。

第三十六條對居民醫(yī)保工作中的違法、違規(guī)行為，各有關(guān)部門要按相關(guān)規(guī)定予以處理，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，應(yīng)移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第九章附則

第三十七條根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和居民醫(yī)?；疬\行情況，適當(dāng)調(diào)整繳費標(biāo)準(zhǔn)、財政補助標(biāo)準(zhǔn)及居民醫(yī)保待遇等相關(guān)政策。

第三十八條本溪滿族自治縣、桓仁滿族自治縣應(yīng)結(jié)合本地實際，參照本辦法組織實施居民醫(yī)保工作。

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法范文第5篇

[中圖分類號] F840.6 [文獻標(biāo)識碼] C[文章編號]1673-7210（2007）05（a）-105-02

通過對唐山市2004年醫(yī)療保險參保職工個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用狀況的調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)影響參保職工個人負(fù)擔(dān)的因素有多方面，可采取相關(guān)措施來降低醫(yī)療保險個人負(fù)擔(dān)的比例，以促進醫(yī)療保險制度的不斷完善。

1 參保職工醫(yī)療消費情況

1.1門診患者負(fù)擔(dān)情況

2004年唐山市醫(yī)療保險參保職工門診就醫(yī)購藥個人負(fù)擔(dān)率為9%，個人負(fù)擔(dān)最高的縣（市）區(qū)為遷安市，負(fù)擔(dān)率為23%，最低的是灤縣，為0.55%。2004年市本級參保職工門診個人負(fù)擔(dān)率為13%。

1.2門診特殊疾病患者個人負(fù)擔(dān)情況

市本級門診特殊疾病患者個人負(fù)擔(dān)率為18%，負(fù)擔(dān)最高的是豐潤區(qū)37%，由于門診特殊病屬慢性病，具有病程長、治愈率低、醫(yī)療消費高、醫(yī)療費用可控程度低、道德風(fēng)險高的特點，在政策制定上較為寬松，藥品不再分甲、乙類，超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分直接報銷80%，因此總體個人負(fù)擔(dān)水平明顯低于住院患者，尤其在尿毒癥（腎移植術(shù)后排異）、癌癥、糖尿病、腦血管病后遺癥等幾種疾病上，個人負(fù)擔(dān)在15%左右，低于個人總負(fù)擔(dān)比率。從病種發(fā)病率來看，23種慢性病中，冠心病、高血壓以6‰的發(fā)病率高居榜首，腦血管病、糖尿病以5.6‰、5‰次之，中晚期癌癥以2.2‰的發(fā)病率緊隨其后。

1.3住院患者負(fù)擔(dān)情況

唐山市參保職工住院患者個人負(fù)擔(dān)率為24%，個人負(fù)擔(dān)最高的縣（市）區(qū)為古冶區(qū)，負(fù)擔(dān)率為35%，最低的是路北區(qū)，為20%。2004年市本級參保職工住院患者個人負(fù)擔(dān)率為26%。調(diào)查分析：

1.3.1次均住院費用年均上漲3.3% 2004年唐山市參保職工每一出院人次平均住院醫(yī)療費為5 049元。市本級次均住院費用幾年來呈波浪起伏狀，2004年為5 881元，4年間年均增長3.3%，較2001年絕對增長9.5%?？h區(qū)中以唐?？h最高，次均住院費用為7 552元，其他比較高的縣區(qū)有路南區(qū)6 985元，遵化市6 642元，比較低的縣區(qū)有玉田2 922元，遷西3 093元。由于縣區(qū)醫(yī)院全部為二級甲等以下醫(yī)院，次均住院醫(yī)療費應(yīng)低于市本級二級醫(yī)院水平4 805元。路南、路北、豐南、豐潤區(qū)把市區(qū)三級醫(yī)院也定為本地定點醫(yī)院，因而提高了住院醫(yī)療費水平。

1.3.2藥品費用占住院醫(yī)療總費用的比重大幅下降2004年唐山市參保住院病人藥品費用占住院醫(yī)療總費用的53.4%，其中三級醫(yī)院為52.3%，二級醫(yī)院為52.7%，一級醫(yī)院為63.7%。市本級參保住院病人藥品費用占住院醫(yī)療總費用的47%，較2003年的51.5%下降4.5%，藥品費用占住院醫(yī)療總費用的比重大幅下降，基本在50%以下，說明住院醫(yī)療總費用中醫(yī)療技術(shù)成分得到明顯體現(xiàn)，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象有所遏制。這一方面是由于近年來國家不斷調(diào)低政府定價藥品的最高零售價，使藥價整體水平大幅下降。另一方面也是醫(yī)保經(jīng)辦部門加大稽查力度，嚴(yán)格管理，降低乙類藥品自付比例的結(jié)果。

1.3.3參保職工自費藥負(fù)擔(dān)率大幅下降按照河北省衛(wèi)生廳要求，自費藥占藥品總費用的比例要控制在8%~15%左右，2004年市本級參保職工自費藥負(fù)擔(dān)率為3.4%，較2003年的7.2%下降3.8%，說明盡量使用《藥品目錄》內(nèi)藥品的觀念已經(jīng)深入人心，用藥管理逐步規(guī)范。

1.3.4參保職工平均住院日數(shù)下降2004年唐山市參保人員累計住院床日1 013 773 d，平均住院日15.6 d。市本級累計住院床日數(shù)481 435 d，平均住院日數(shù)18 d，較2003年22.5 d略有下降，整體上歷年均呈下降趨勢。

1.4參保職工個人負(fù)擔(dān)總體狀況

唐山市參保職工個人負(fù)擔(dān)總平均比率為21%，市本級參保職工個人負(fù)擔(dān)總平均比率23.8%。調(diào)查分析：

1.4.1個人負(fù)擔(dān)總平均比率呈逐年下降趨勢市本級2001年個人負(fù)擔(dān)總平均比例為33%，2002年為25.5%，2003年為24.4%，呈逐年下降趨勢。主要有以下幾方面原因：乙類藥品自付比例由20%降低到10%再降到5%；擴大了門診特殊疾病病種（由8類18種增加到13類29種）；藥品目錄擴大等等。

1.4.2人均醫(yī)療費增長過快①全市情況：2004年全年人均醫(yī)療費819元，其中：在職職工人均醫(yī)療費561元，退休職工人均醫(yī)療費1 310元，為在職職工人均醫(yī)療費的2.3倍。②市本級情況：2004年市本級全年人均醫(yī)療費934元，其中在職職工人均醫(yī)療費616元，退休職工人均醫(yī)療費1 380元，為在職職工人均醫(yī)療費的2.2倍。人均醫(yī)療費4年平均增長19.5%，絕對增長70.7%，而同期居民消費價格卻只增長了6.13%。

2 影響參保職工個人負(fù)擔(dān)狀況的因素

由于醫(yī)療消費市場具有很強的供方壟斷性，醫(yī)療服務(wù)供需雙方即醫(yī)療機構(gòu)與病人之間信息的不對稱，醫(yī)療消費實質(zhì)上是一種被動消費，一種信息不對稱的消費，是極易滋生道德風(fēng)險的溫床。部分醫(yī)療機構(gòu)存在忽視患者利益，片面追求經(jīng)濟效益的傾向。由于醫(yī)療機構(gòu)的補償機制未能理順和“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題未能妥善解決，多開藥、用貴藥、亂檢查、重復(fù)檢查現(xiàn)象仍比較突出，為住院患者提供過度醫(yī)療服務(wù)以獲得較多的醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象時有發(fā)生，造成醫(yī)?；鸬牧魇?。

2.1按服務(wù)項目付費引發(fā)醫(yī)療過度供給

費用結(jié)算是醫(yī)保關(guān)系中最重要、最核心的問題。目前采用較多的是定額結(jié)算、總額預(yù)付、按項目結(jié)算三種。唐山市采取的是按項目付費結(jié)算方式，這種結(jié)算方式不僅容易誘導(dǎo)醫(yī)院提供過度的醫(yī)療服務(wù)，而且還需要對大量的服務(wù)項目和收費賬單進行審核，工作量大，管理成本高，其弊端日漸顯現(xiàn)。

2.2藥品費用居高不下，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象依然嚴(yán)重

2004年參保職工藥品費用占住院醫(yī)療總費用的比重雖然較上年大幅下降，但仍然占住院總費用的50%左右，居高不下，藥品費用的高比例嚴(yán)重地沖擊了醫(yī)療保險基金的平衡性，增加了社會和個人的負(fù)擔(dān)。

2.3醫(yī)患雙方道德風(fēng)險引發(fā)醫(yī)?；鹆魇У暮诙?/p>

由于醫(yī)改涉及到國家、用人單位和職工個人以及醫(yī)療機構(gòu)等方面利益的調(diào)整和分配，基本醫(yī)療保險制度和機制還處在初始階段，必然會產(chǎn)生一系列新情況和新矛盾，而醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險在醫(yī)療保險領(lǐng)域發(fā)生頻率最高、分布最廣、造成損失最大、最難以有效地規(guī)避，主要表現(xiàn)為：一是醫(yī)囑外記賬，二是治療與病情不符，三是亂記費、多記費，四是以藥易藥變通記賬，把自費項目變通為統(tǒng)籌基金支付項目，如有的醫(yī)院把住院床位費分解記賬。

2.4制度因素使個人負(fù)擔(dān)率難以再降

醫(yī)療保險政策規(guī)定，乙類藥品要先自負(fù)5%，特殊檢查特殊治療要先自負(fù)20%，然后在職職工再自負(fù)15%，退休職工再自負(fù)12%。這樣算下來，參保職工最終個人要負(fù)擔(dān)32%或29.6%，而像一次性醫(yī)用材料、體內(nèi)置放的材料、CT、MRI等特檢特治在住院患者尤其是大病患者的費用中要占相當(dāng)?shù)谋壤Ｍ獾剞D(zhuǎn)院、異地安置、急診在非定點醫(yī)院住院參保職工住院費用要先自負(fù)醫(yī)保范圍內(nèi)費用的20%，個人負(fù)擔(dān)明顯加重，一般在50%左右，高出普通住院患者一半以上。部分縣區(qū)沒有實行公務(wù)員醫(yī)療補助或?qū)嵭辛说I資比例過低，也影響了個人醫(yī)療保險待遇，因此制度因素使個人負(fù)擔(dān)率難以再降。

3 降低醫(yī)療保險個人負(fù)擔(dān)的措施

3.1優(yōu)化結(jié)算辦法，發(fā)揮核算機制

建立“按服務(wù)項目付費、病種定額、按實結(jié)算”等多種結(jié)算辦法并舉的復(fù)合結(jié)算機制，實行立體化的費用結(jié)算，充分發(fā)揮結(jié)算辦法的杠桿作用，做到因醫(yī)院而宜、因病種而宜、因管理而宜、因服務(wù)而宜，進一步融合醫(yī)保關(guān)系，解決醫(yī)、患、保三方面的矛盾，使醫(yī)療管理更加理性化、服務(wù)化，從源頭上遏制不合理費用的流失。

3.2對定點醫(yī)療機構(gòu)實行分級分類管理

推行定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理和“兩定點”信譽等級制度，即對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策、費用管理等情況進行綜合評價打分，按照不同類別的定點機構(gòu)、定點藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況，確定A、B、C信譽等級，給予相應(yīng)政策，采取不同管理辦法，暢通醫(yī)療保險定點進出渠道，保證醫(yī)保定點準(zhǔn)入和退出機制更加科學(xué)，激勵“兩定點”加強管理，提高服務(wù)質(zhì)量。

3.3強化指標(biāo)控制，建立醫(yī)保費用預(yù)警預(yù)報監(jiān)控制度

強化指標(biāo)控制就是建立一系列質(zhì)量與費用控制指標(biāo)體系，質(zhì)量指標(biāo)包括大型設(shè)備診斷陽性率、入出院診斷符合率、術(shù)前術(shù)后診斷符合率，手術(shù)傷口一級愈合率、患者平均住院日數(shù)、術(shù)前占用病床日數(shù)、門診搶救成功率等。費用指標(biāo)主要包括“三率”指標(biāo)及輔助考核指標(biāo)，“三率”指標(biāo)即強化醫(yī)療服務(wù)管理的三項指標(biāo)：個人負(fù)擔(dān)總平均比率、基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品備藥率、自費藥負(fù)擔(dān)率。輔助考核指標(biāo)包括參保職工住院率、次均住院費用、次均門診費用、手術(shù)患者人次數(shù)、特檢特治占總醫(yī)療費用比例、人均住院費年增長率等等。

預(yù)警預(yù)報監(jiān)控制度就是通過醫(yī)保信息系統(tǒng)的統(tǒng)計分析功能，對參保人員發(fā)生的住院、單病種、門診特殊病費用及違規(guī)項目、醫(yī)療消費等指標(biāo)進行重點監(jiān)控，并采取文字通報、上網(wǎng)等形式定期公布。對各項指標(biāo)增長較快，問題較多的定點醫(yī)療機構(gòu)采取向主管領(lǐng)導(dǎo)發(fā)出《預(yù)警告知書》的形式，促使定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，加強醫(yī)療保險費用的管理。

3.4加強政策引導(dǎo)，推進“三改并舉”

藥品價格管理改革應(yīng)和藥品生產(chǎn)流通體制改革結(jié)合起來，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革同步推進，盡可能建立比較完善的醫(yī)藥競爭體系和規(guī)則，降低藥品價格，讓利于民；完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，建立大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織的“雙向轉(zhuǎn)診”制度，使門診病人大量地向社區(qū)分流，降低醫(yī)療成本；規(guī)范醫(yī)療保險病人出入院標(biāo)準(zhǔn)，把康復(fù)治療和護理由大醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)移，降低平均住院天數(shù)，減少醫(yī)療費用；建立醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入制度，防止過度利用和濫用新技術(shù)。

理順服務(wù)價格，在實行醫(yī)藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎(chǔ)上，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價格。加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，首先要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，建立藥品流通的競爭機制，合理控制醫(yī)藥費用增長，通過醫(yī)藥分開核算、分別管理，切斷醫(yī)療機構(gòu)和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟聯(lián)系，促進醫(yī)生因病施治，合理用藥，遏制濫開藥造成的浪費。同時通過患者對不同藥店的選擇，促進醫(yī)院藥房、社會藥店的競爭，使藥品價格趨于合理。其次要加強醫(yī)療機構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，減員增效，降低醫(yī)療成本，合理控制醫(yī)藥費用水平。