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醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化范文第1篇

為更好打贏我區(qū)脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，在區(qū)委區(qū)政府和區(qū)扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我區(qū)基本醫(yī)療保障戰(zhàn)役工作取得了階段性進(jìn)展，現(xiàn)將近期相關(guān)工作情況匯報(bào)如下：

一、 重點(diǎn)工作進(jìn)展情況

（一）“198”政策落實(shí)，切實(shí)降低貧困人口就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

截止2020年4月21日，全區(qū)建檔立卡貧困戶中符合參保條件的應(yīng)參保人口(0000)人,其中參加當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含大病保險(xiǎn)或同類型保險(xiǎn))的(0000)人，參加當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建檔立卡貧困人員達(dá)到100%,享受參保費(fèi)用(個(gè)人繳費(fèi)部分)財(cái)政補(bǔ)貼政策(4000)人。

建檔立卡貧困患病人口在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或按規(guī)定轉(zhuǎn)診的住院醫(yī)療費(fèi)用，通過政府兜底機(jī)制個(gè)人實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到均達(dá)到要求（14、15年退出戶；16年、17年脫貧戶實(shí)行差異化兜底報(bào)銷比例80%）。截止2020年4月21日，建檔立卡貧困人口累計(jì)住院(2358)人次，總醫(yī)療費(fèi)用(1317.031888)萬元，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用(1222.583133)萬元(其中：統(tǒng)籌基金支出(954.321636)萬元、統(tǒng)籌基金二次支出（51.404219）萬元、大病醫(yī)療基金支出(61.355391)萬元、醫(yī)療救助基金支出(120.521553)萬元、財(cái)政兜底基金支出(34.980334)萬元、醫(yī)療兜底手工補(bǔ)差(0)萬元)，住院報(bào)銷達(dá)到90%。

建檔立卡貧困人口持門診特殊慢性病卡，按規(guī)定在縣域內(nèi)或異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診醫(yī)療費(fèi)用，通過政府兜底機(jī)制個(gè)人實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到要求（14、15年退出戶；16、17年脫貧戶實(shí)行差異化兜底報(bào)銷比例70%）。截止2020年4月21日，區(qū)建檔立卡貧困人口門診特殊慢性患者(3603)人次，總醫(yī)療費(fèi)用(115.237626)萬元，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用(104.863856)萬元(其中：統(tǒng)籌基金支出(79.114957)萬元、大病醫(yī)療基金支出(2.620862)萬元、統(tǒng)籌基金二次支出（2.659704）萬元、醫(yī)療救助基金支出(15.123115)萬元、財(cái)政兜底基金支出(5.345218)萬元、醫(yī)療兜底手工補(bǔ)差(0)萬元)。

（二）在定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立綜合服務(wù)窗口，實(shí)現(xiàn)全區(qū)范圍內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)療保障政策的“一站式”信息交換和即時(shí)結(jié)算。根據(jù)自治區(qū)醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，加快社會保險(xiǎn)“一門式”經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)安裝使用。安排經(jīng)辦人員到自治區(qū)醫(yī)保局醫(yī)保局參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，區(qū)醫(yī)保局對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員進(jìn)行培訓(xùn)，從2019年6月14日起正式啟用廣西社會保險(xiǎn)“一門式”經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)。

我區(qū)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已全部實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、醫(yī)療兜底保障和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享，建檔立卡貧困人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，僅支付不高于個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的10%，門診特殊慢性病的，僅支付不高于個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的20%，其余費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及商業(yè)保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。如在縣域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法直接結(jié)算的，由個(gè)人持相關(guān)票據(jù)向區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行核報(bào)，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)支付醫(yī)療兜底保障費(fèi)用，按“一站式”直接結(jié)算。

（三）全面實(shí)施區(qū)鎮(zhèn)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理，構(gòu)建三級聯(lián)動的醫(yī)療服務(wù)和健康管理平臺開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。目前，我區(qū)共轄11個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（中心衛(wèi)生院），根據(jù)區(qū)扶貧辦提供國扶系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，截止2020年4月7日，我區(qū)總貧困人口42288人，根據(jù)廣西全民健康信息平臺（人口健康信息業(yè)務(wù)應(yīng)電子平臺）顯示，截止4月21日我區(qū)常住符合簽約條件建檔立卡貧困人口已簽約42236人，簽約率99.88%。并按照公共衛(wèi)生要求定期進(jìn)行隨訪。優(yōu)先為婦幼、老人、殘疾人等重點(diǎn)人群開展健康服務(wù)和慢性病綜合防治。

（四）29種門診特殊慢性病卡辦理進(jìn)展情況。制定和印發(fā)《關(guān)于開展建檔立卡貧困人口門診特殊慢性病鑒定發(fā)證工作的通知》（）、關(guān)于開展區(qū)建檔立卡貧困人口門診29種特殊慢性病集中認(rèn)定的通知、關(guān)于第二次開展貧困人口門診29種特殊慢性病卡辦理工作的通知、關(guān)于第四次開展貧困人口門診29種特殊慢性病卡辦理工作的通知等四份文件，先后4次組織區(qū)人民醫(yī)院及市精神病醫(yī)院多名專家深入到各鎮(zhèn)開展慢性病集中認(rèn)定，對確診的患者當(dāng)場發(fā)放慢性病證并及時(shí)錄入醫(yī)保系統(tǒng)，確保先享受待遇后備案制度落到實(shí)處。根據(jù)各鎮(zhèn)上報(bào)數(shù)據(jù)顯示，截止2020年4月21日全區(qū)疑似患門診特殊慢性病5965人，符合辦理?xiàng)l件5556人，已辦卡5556人。

（五）基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力情況

1、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)。將區(qū)中醫(yī)醫(yī)院列入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)行動計(jì)劃，目前正在建設(shè)。

2、衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)情況。全區(qū)共有衛(wèi)生院12所，目前業(yè)務(wù)用房面積達(dá)標(biāo)12所，已全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。

3、村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)情況。全區(qū)每個(gè)行政村設(shè)置1所政府辦村衛(wèi)生室，共建設(shè)成178所，已全部符合標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)要求。每個(gè)村衛(wèi)生室都配備有一個(gè)具有鄉(xiāng)村醫(yī)生資格以上的村醫(yī)。轄區(qū)村衛(wèi)生室均實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算。

二、存在主要問題

（一）醫(yī)療救助工作開展不暢。機(jī)構(gòu)改革后，醫(yī)療救助工作銜接不暢，目前貧困人口的醫(yī)療救助工作尚未開展。

（二）貧困人口慢性病情況改變，檢查辦證有延后。慢病屬于進(jìn)展性疾病，原來摸排檢查不沒達(dá)到29種慢性疾病辦理標(biāo)準(zhǔn)的患者，病情改變達(dá)到辦理標(biāo)準(zhǔn)未能及時(shí)辦理。

三、下一步工作打算

（一）全面做到“應(yīng)辦盡辦”。建立貧困人口慢性病辦證情況長期排查機(jī)制，對于貧困人口疑似慢性病未辦證人員，由當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)政府組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村兩委干部、駐村工作隊(duì)員及村醫(yī)加強(qiáng)跟蹤隨訪和健康管理，督促及時(shí)就醫(yī)、確診，及時(shí)申請辦證；對于疑似精神障礙、癲癇患者，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府組織到?？漆t(yī)院檢查確診。對于未達(dá)到發(fā)證標(biāo)準(zhǔn)或不屬醫(yī)保慢性病病種范圍的，統(tǒng)一報(bào)送至區(qū)醫(yī)保局，醫(yī)保局加強(qiáng)與扶貧部門溝通，確保部門數(shù)據(jù)一致，各有關(guān)部門（扶貧工作隊(duì)、幫扶聯(lián)系人、簽約醫(yī)生等）要統(tǒng)一口徑，共同做好解釋說明工作。醫(yī)保部門繼續(xù)加強(qiáng)與民政局和保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)溝通聯(lián)系，確保貧困人員按政策規(guī)定結(jié)算報(bào)銷，重視機(jī)構(gòu)改革后職能移交的相關(guān)工作，積極推進(jìn)各項(xiàng)工作開展。

（二）全面做到“應(yīng)簽盡簽”繼續(xù)抓好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，全面落實(shí)家庭醫(yī)療的職責(zé)。真實(shí)做到“簽約ᅳ人、履約一人”，做到應(yīng)簽盡簽。加大健康扶貧宣傳力度，提高群眾對健康扶貧政策的認(rèn)識。

（三）全面實(shí)施“先診療后付費(fèi)”政策。加大對縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“先診療后付費(fèi)”及“一站式”結(jié)算機(jī)制落實(shí)情況和收取住院押金檢查力度，嚴(yán)格要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照區(qū)衛(wèi)計(jì)局等四部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)區(qū)農(nóng)村住院患者區(qū)域內(nèi)先診療后付費(fèi)工作實(shí)施方案的通知》（欽北衛(wèi)計(jì)報(bào)﹝2017﹞38號）文件精神執(zhí)行，并加大健康扶貧宣傳力度，提高群眾對健康扶貧政策的認(rèn)識。加強(qiáng)與區(qū)扶貧辦信息對接，要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對每個(gè)申請住院患者身份進(jìn)行逐一排查，確保每位貧困住院患者均能享受“先診療后付費(fèi)”和“一站式”結(jié)算服務(wù)。

醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化范文第2篇

根據(jù)《福州市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市醫(yī)改辦等部門關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化實(shí)施方案的通知》（榕政辦[2015]233號）有關(guān)規(guī)定，從2017年度起，福州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保繳費(fèi)時(shí)限從2016年7月1日至12月31日調(diào)整為2016年9月1日至12月31日，在繳費(fèi)時(shí)限內(nèi)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員可通過中國農(nóng)業(yè)銀行、海峽銀行、福州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店，使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額進(jìn)行繳費(fèi)。

（福州市醫(yī)保中心）

龍巖市完成第六輪大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)招標(biāo)工作

近日，龍巖市完成了第六輪城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)和新一輪城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的公開招標(biāo)工作，最終由中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司龍巖分公司承保，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

第一，城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)保險(xiǎn)期限為2016年1月1日至2020年12月31日，中標(biāo)金額為：2016年102元、2017年110元2018年120元，2019年104元、2020年114元，五年人平均保費(fèi)110元，其中參保人員個(gè)人賬戶每人每年度支付50元，剩余保費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付一賠付待遇為：參保人員發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付90%；轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)（異地安置人員在安置地發(fā)生的費(fèi)用除外）的，由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付85%。大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)2016年每人保額為20萬元，之后每年依次增加3萬元，到2020年每人保額為32萬元。

第二，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)參保人員2016年每人保費(fèi)為23元，在保單年度內(nèi)，參保居民年度累計(jì)符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策支付范圍內(nèi)的自付醫(yī)療費(fèi)用超過1.5萬元以上的部分按50%補(bǔ)償，最高每人每年補(bǔ)償20萬元。

（龍巖市醫(yī)保中心）

泉州市實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)賠付省內(nèi)即時(shí)結(jié)算

7月1日起，泉州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在福建省內(nèi)全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)時(shí)，大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用可刷卡即時(shí)結(jié)算，這是繼基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算后的又一惠民舉措。

此前參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)時(shí)，需先墊付大病保險(xiǎn)賠付金額，之后再回泉州報(bào)銷。實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)全省聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算后，參保人員在省內(nèi)全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)時(shí)，個(gè)人只需支付醫(yī)療費(fèi)用的自付部分，其余應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和商業(yè)保險(xiǎn)公司支付的醫(yī)療費(fèi)用，由泉州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保全省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，大病保險(xiǎn)賠付全省聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算服務(wù)方式，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)全省聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)的，減少了參?；颊邏|付醫(yī)療費(fèi)用、手工報(bào)銷大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的服務(wù)環(huán)節(jié)，縮短醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷周期，進(jìn)一步提高了泉州市商業(yè)保險(xiǎn)賠付的服務(wù)效率，按照以前的結(jié)算方式，從人工受理到結(jié)算完成至少要20個(gè)工作日，而新的結(jié)算模式，參保人直接在異地就診機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算就可以了，實(shí)現(xiàn)了“零等待”，還不用準(zhǔn)備繁瑣的報(bào)銷材料。

大病醫(yī)保從保障范圍上覆蓋所有疾病，只要在當(dāng)年度內(nèi)，住院累計(jì)發(fā)生超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，都納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。泉州市城鎮(zhèn)職工（城鎮(zhèn)居民）第六輪商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)招標(biāo)也已經(jīng)確定，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的最高賠付限額由20萬元調(diào)整提高至25萬元。

（泉州市醫(yī)保中心）

德化縣定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理

半年交叉檢查取得圓滿成功

根據(jù)《泉州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心關(guān)于開展2016年定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理半年交叉檢查的通知》（泉醫(yī)保[2016]24罰的要求，近日，由安溪縣醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，南安市、安溪縣醫(yī)保中心醫(yī)療管理人員組成檢查小組，對德化縣醫(yī)保中心、定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店開展為期3天的專項(xiàng)檢查工作。

此次檢查涵蓋的范圍，包括德化縣醫(yī)保中心2016年上半年醫(yī)療管理內(nèi)務(wù)情況及德化縣被檢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店上半年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，通過實(shí)地檢查，掌握了德化縣定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行情況，同時(shí)對部分定點(diǎn)單位存在的問題進(jìn)行指正，并責(zé)令相關(guān)責(zé)任人限時(shí)整改反饋。

此次專項(xiàng)檢查，為規(guī)范管理全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了依據(jù)，同時(shí)對德化縣定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠嚴(yán)格遵守醫(yī)保相關(guān)政策及履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，遏制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長起到積極作用。

（德化縣醫(yī)保中心）

莆田市著力“四化”不斷提升生育保險(xiǎn)管理服務(wù)水平

莆田市醫(yī)保中心緊緊圍繞“全力服務(wù)發(fā)展，著力保障民生”主題，堅(jiān)持以規(guī)范化便民化、信息化常態(tài)化為抓手，著力調(diào)整制度，改進(jìn)相關(guān)舉措，在政策服務(wù)管理等多方面推進(jìn)生育保險(xiǎn)工作落實(shí)，取得了一定成效一

一著力規(guī)范化，推進(jìn)行政審批改革

一是全面梳理生育保險(xiǎn)經(jīng)辦窗口管理服務(wù)事項(xiàng)一2014年，根據(jù)省人社廳統(tǒng)一部署，生育保險(xiǎn)全部移交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，莆田市醫(yī)保及時(shí)組織生育保險(xiǎn)所有經(jīng)辦窗口對政策法規(guī)所涉及的管理服務(wù)事項(xiàng)進(jìn)行全面梳理，明確全市生育保險(xiǎn)嚴(yán)格按照《莆田市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程一覽表》辦理，并將行政審批和服務(wù)管理清單全面向社會公開，實(shí)行按清單服務(wù)，二是統(tǒng)一全市生育保險(xiǎn)參保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)待遇水平經(jīng)辦流程基金管理和信息系統(tǒng)，設(shè)計(jì)統(tǒng)一流程圖，清理、縮短辦理時(shí)限，經(jīng)辦窗口推行按流程圖辦理事項(xiàng)，規(guī)范服務(wù)管理行為，三是有效推進(jìn)“三集中”，即審批事項(xiàng)向一個(gè)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)集中機(jī)構(gòu)成建制向行政服務(wù)中心集中、審批事項(xiàng)辦理向網(wǎng)上審批系統(tǒng)集中。2014年，莆田市醫(yī)保中心被列為行政審批“三集中”改革試點(diǎn)單位，9月下旬，莆田市醫(yī)保中心成建制進(jìn)駐市行政服務(wù)中心，實(shí)現(xiàn)了生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在同一個(gè)窗口辦理，并實(shí)行前臺受理、后臺審批一條龍、一站式服務(wù)，極大方便了參保群眾。

二、著力便民化，提升經(jīng)辦服務(wù)水平

一是提速提效，簡化辦事程序。辦理時(shí)限進(jìn)一步縮短，能快則快，能即辦的堅(jiān)持即受理即辦，如參保職工在莆田市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)刷卡結(jié)算；職工因異地居住等原因，無需申請，即可在異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育；急診或搶救的，可在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育；異地或急診搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行參保地的政策。報(bào)銷生育保險(xiǎn)待遇手續(xù)完整的，10個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，二是推行“零接觸”辦理，落實(shí)“馬上就辦”一莆田市人社局開通了社保服務(wù)熱線16868006（電信）和118114-7（移動），實(shí)行外地就醫(yī)轉(zhuǎn)院熱線辦理，一個(gè)電話就可辦理轉(zhuǎn)院，參保人員通過“E點(diǎn)通”、“社保通”等網(wǎng)絡(luò)平臺，即可直接辦理，減少了排隊(duì)等候和來回奔波的時(shí)間。

三、著力信息化，加快信息平臺建設(shè)

一是搭建信息平臺。莆田市2010年啟動建設(shè)社保信息工程“金保一期”工程共投入2000萬元，建成國家級社會保障核心機(jī)房1個(gè)。二是開發(fā)軟件系統(tǒng)。莆田市人社局開發(fā)了生育保險(xiǎn)軟件信息系統(tǒng)，2013年10月，莆田市醫(yī)保中心推行生育保險(xiǎn)刷卡報(bào)銷，實(shí)現(xiàn)參保職工生育醫(yī)療費(fèi)用在莆田市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，為參保職工生育就診提供了便利，2015年，莆田市醫(yī)保中心委托開發(fā)“社保通”自主終端查詢系統(tǒng)，全面運(yùn)用于生育保險(xiǎn)等各種險(xiǎn)種，三是推進(jìn)信息共享，莆田市醫(yī)保中心積極推進(jìn)與省里信息聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)上下信息共享和省對市數(shù)據(jù)網(wǎng)上監(jiān)察，推進(jìn)跨地區(qū)醫(yī)保信息共享；同時(shí)積極推進(jìn)與莆田市公安、民政、衛(wèi)生等部門的聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)跨部門橫向信息共享，四是不斷完善信息系統(tǒng)。比如自動生成是否享受生育津貼、自動計(jì)算至預(yù)產(chǎn)期當(dāng)月生育保險(xiǎn)是否連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月等，避免了手工計(jì)算可能產(chǎn)生的差錯(cuò)。

四、著力常態(tài)化，強(qiáng)化經(jīng)辦服務(wù)監(jiān)管

醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化范文第3篇

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)；管理體制；整合統(tǒng)一

一、分化到整合：城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策的變遷及并軌進(jìn)程

我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展經(jīng)歷了較為曲折的過程，在長期的探索和實(shí)踐中分期分批逐步建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，隨著三項(xiàng)保險(xiǎn)建立而分別形成的管理體制也呈現(xiàn)出二元化與碎片化的特點(diǎn)，并因此飽受學(xué)者詬病，理順其管理體制成為推動城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化整合的當(dāng)務(wù)之急。1.兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度“碎片化運(yùn)行”對比。受戶籍制度和城鄉(xiāng)二元體制的影響，在城鎮(zhèn)和農(nóng)村分別建立了對應(yīng)各自政策群體的不同醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，兩者既有共性又存在不同。首先，兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在繳費(fèi)機(jī)制上雖然都是以個(gè)人繳費(fèi)為主、政府補(bǔ)貼為輔，但仍然存在一定差異，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政府補(bǔ)貼中，依據(jù)不同群體有不同的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，而新農(nóng)合的政府補(bǔ)貼則對同一區(qū)域內(nèi)群眾一視同仁，不同區(qū)域間標(biāo)準(zhǔn)不一。其次，對于管理體制而言，兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理機(jī)構(gòu)、統(tǒng)籌層次均不相同。城居保實(shí)行地市級統(tǒng)籌，而新農(nóng)合一般實(shí)行縣（縣級市）統(tǒng)籌。在具體管理部門上也存在不同，勞動與社會保險(xiǎn)局下設(shè)的醫(yī)療保險(xiǎn)中心具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和運(yùn)營，而衛(wèi)生行政部門所屬的農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室管理負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，隸屬不同的管理部門讓兩項(xiàng)制度在整合與統(tǒng)一中存在一定的制度困境。2.兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度“碎片化運(yùn)行”困境。兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的政策初衷都是為人民群眾的生命健康權(quán)利提供制度保險(xiǎn)安排，但是因其分割構(gòu)建、碎片運(yùn)行的特征，導(dǎo)致政策運(yùn)行背離政策初衷。從微觀的角度看，雖然其在所轄范圍內(nèi)為各自群體提供了力所能及的幫助，但是宏觀的角度看，兩項(xiàng)政策在法理層面、管理效率等方面仍飽受各方詬病。3.兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度“一體化并軌”進(jìn)程。任何一項(xiàng)社會政策的從政策動議到政策出臺直至最終政策施行都需要一個(gè)政策周期和適應(yīng)過程，這就為我們研究該政策過程以及評估提供了窗口期，國務(wù)院三號文件明確提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，各地緊密結(jié)合實(shí)情制定市級統(tǒng)籌條件下的城鄉(xiāng)基本醫(yī)保整合方案。2017年實(shí)質(zhì)成為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)交接過渡之年，2018年成為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度施行元年。

二、分化到整合：城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策變遷的制度性難題

面對城居保和新農(nóng)合獨(dú)立運(yùn)行中存在的弊端和問題，各地結(jié)合本地實(shí)際相繼制定符合各地實(shí)情的指導(dǎo)意見及實(shí)施細(xì)則，推動城居保和新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)快速整合。1.組織外形化。整合組建統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)短期內(nèi)仍存在運(yùn)行不暢的情況。兩者的合并不是簡單的辦公場所和“兩塊牌子”的統(tǒng)一，此前由于分別隸屬不用的部門導(dǎo)致管理機(jī)構(gòu)各異，在短期內(nèi)雖然可以快速地將原先城居保和新農(nóng)合的管理機(jī)構(gòu)整合成全新的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，但是“掛牌容易，運(yùn)行困難”，在快速組建新機(jī)構(gòu)后，對于銜接中產(chǎn)生的崗位設(shè)置、職責(zé)分工、新規(guī)學(xué)習(xí)、轉(zhuǎn)崗交流等現(xiàn)實(shí)性難題仍然是機(jī)構(gòu)面臨的實(shí)際問題。2.人員轉(zhuǎn)隸不暢。機(jī)構(gòu)整合中仍存在人員合理調(diào)配、人崗相適問題。妥善處理兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合中的人員轉(zhuǎn)隸問題也是理順管理體制面臨的重要問題。城居保和新農(nóng)合的快速發(fā)展過程中形成了龐大的工作人員群體，這部分群體之前各自負(fù)責(zé)所在保險(xiǎn)的登記、經(jīng)辦等工作，既有不同也有共性，現(xiàn)在兩部分群體并為一處，涉及到重新合理分配崗位、編制調(diào)整、思想轉(zhuǎn)變等問題。而且受到編制的限制，有限的工作人員承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)的參保人的結(jié)算、審查和監(jiān)督工作，壓力相當(dāng)大。3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)身份危機(jī)。尚未形成規(guī)范統(tǒng)一高效的標(biāo)準(zhǔn)化管理機(jī)制。目前各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的工作量普遍較重，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不健全，編制普遍不足且缺少靈活的人才引進(jìn)和培養(yǎng)機(jī)制，導(dǎo)致人員力量經(jīng)辦能力明顯不足，特別是在縣一級的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，人員不足現(xiàn)象更為嚴(yán)重，一人身兼數(shù)職的現(xiàn)象普遍存在，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，可能導(dǎo)致對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用審核周期長、支付不及時(shí)，轉(zhuǎn)外就醫(yī)審核報(bào)銷滯留時(shí)間長。隨著覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系推進(jìn)，保險(xiǎn)對象范圍不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)對象將一定程度增加，對目前己不堪重負(fù)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)系統(tǒng)是極大的考驗(yàn)，制約著醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身的承載力。4.信息化管理程度參差不齊。統(tǒng)一的信息平臺建設(shè)面臨資金和資源困境。此前，兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在各自發(fā)展過程中分別建立了涵蓋目標(biāo)群體的信息化系統(tǒng)和資源庫，由人社部門管理的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，在地市級層面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌，信息管理系統(tǒng)有市級統(tǒng)一管理，而由衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合，實(shí)行縣級統(tǒng)籌，信息系統(tǒng)單獨(dú)開發(fā)，信息與社保部門不共享。涉及到貧困地區(qū)的市、縣、鄉(xiāng)，新農(nóng)合的信息化建設(shè)就更為滯后，由于各級財(cái)政困難，投入不足，使各級新農(nóng)合管理工作的信息化建設(shè)較為滯后。

醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化范文第4篇

1.德國。德國是世界上第一個(gè)建立社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家。目前，德國醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，門診采用總額預(yù)算下的點(diǎn)數(shù)法，本質(zhì)上屬于總額預(yù)算下的按項(xiàng)目付費(fèi)的一種特殊形式。點(diǎn)數(shù)實(shí)際上是采用相對價(jià)值的概念確定的一種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)門診服務(wù)項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)由聯(lián)邦醫(yī)?；饏f(xié)會與醫(yī)師協(xié)會協(xié)商談判確定。目前采取總額預(yù)算下的混合支付辦法，包括按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和特殊服務(wù)項(xiàng)目定額付費(fèi)三種方式。住院費(fèi)用采取按床日付費(fèi)制度，1995年后實(shí)行總額預(yù)算下的多種支付方式的組合。對藥品費(fèi)用的結(jié)算，按藥品目錄和藥品參考價(jià)，實(shí)行總額預(yù)算的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)辦法，超出15％的醫(yī)師必須接受專門審核并負(fù)賠償責(zé)任，超出25％的醫(yī)師將自動承擔(dān)賠償責(zé)任，甚至被取消醫(yī)保醫(yī)師資格。仔細(xì)研究德國的辦法，給我們的啟示是，每種支付方式都有優(yōu)缺點(diǎn)，關(guān)鍵是針對不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目尋求相適應(yīng)的支付方式，實(shí)現(xiàn)多元化組合，并根據(jù)實(shí)際不斷調(diào)整完善，不斷提高醫(yī)療資源利用效率。

2.美國。目前，美國流行按疾病類型來預(yù)付費(fèi)用，即DRGs方式，是將國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD－9）中所列的疾病診斷名稱分成467組，利用醫(yī)院費(fèi)用資料，算出每組疾病的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，將此標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用預(yù)先支付給醫(yī)院。這一體系為467診斷相關(guān)組設(shè)立城市醫(yī)院與農(nóng)村醫(yī)院兩個(gè)不同的預(yù)付率。如果醫(yī)院的成本高于政府支付的固定費(fèi)率，醫(yī)院則營利，否則就虧損。為此，各醫(yī)院采取各種措施防止虧損，如加強(qiáng)內(nèi)部會計(jì)預(yù)算管理，提高醫(yī)護(hù)人員費(fèi)用意識，促使醫(yī)生采用更具成本效益的診療模式等。美國模式的啟示是，該模式與其國體、政體及文化相關(guān)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下，還伴隨著許多人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)汲取其教訓(xùn)。

二、主要付費(fèi)方式簡介

1.按項(xiàng)目結(jié)算。是一種最古老的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，被普遍使用。指病人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，按服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格計(jì)算費(fèi)用，然后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向病人或醫(yī)院提供費(fèi)用補(bǔ)償。按項(xiàng)目付費(fèi)下，所償付的費(fèi)用數(shù)額取決于各服務(wù)項(xiàng)目的單價(jià)及實(shí)際服務(wù)量。其優(yōu)點(diǎn)是符合市場常規(guī)，操作直觀，易于理解和掌握；能夠調(diào)動醫(yī)生積極性，有利于醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步；鼓勵提供全面優(yōu)質(zhì)服務(wù)，容易令參保人員滿意；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)易于獲得大量醫(yī)療和管理信息。缺點(diǎn)是容易刺激過度醫(yī)療和大型檢查，費(fèi)用難以控制；需要進(jìn)行逐項(xiàng)審核，工作量大。管理重點(diǎn)是嚴(yán)格管理，放大扣款。

2.按病種結(jié)算。指將疾病診斷作為確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)識，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)對每個(gè)病人提供的醫(yī)療服務(wù)過程作為一個(gè)產(chǎn)出，對疾病診斷下的整體產(chǎn)出確定一個(gè)統(tǒng)一的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。適用于診斷簡單明了的疾病種類。優(yōu)點(diǎn)是鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高診療水平；促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)成本核算；促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。缺點(diǎn)在于管理難度大、成本高；容易造成誘導(dǎo)住院、分解住院、推諉重癥病人及診斷升級。

3.按人頭結(jié)算。指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生協(xié)商并簽訂合同，按照在一定時(shí)期內(nèi)確定的額度及其服務(wù)的參保人員數(shù)量支付費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生負(fù)責(zé)向服務(wù)人群提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。適用于基層衛(wèi)生社區(qū)健全和服務(wù)對象明確的地區(qū)。優(yōu)點(diǎn)是可刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過降低成本擴(kuò)大收益，促進(jìn)疾病預(yù)防；定額支付、基金安全有保障、操作簡單、易于管理。缺點(diǎn)是容易造成推諉病人、服務(wù)不足、服務(wù)質(zhì)量下降。因此，必須引入競爭機(jī)制，允許參保人員定期重選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來減少負(fù)面影響。

4.總額預(yù)付。指由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單方面或通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，來確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的總額預(yù)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，并相對自主地確定預(yù)算款的使用。這種付費(fèi)方式需要醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)量有高度的控制權(quán)。優(yōu)點(diǎn)是基金支付可控，防止基金風(fēng)險(xiǎn)，并可避免其他付費(fèi)方式存在的弊端。缺點(diǎn)是要求管理者要有高超的管理藝術(shù)，可能誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理減少醫(yī)療服務(wù)，弱化市場作用，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率。短期內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會限制收治病人及控制成本，但從長期看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)又會有所收斂，以期獲得下一年度的預(yù)付額度。

5.按服務(wù)單元結(jié)算。指將醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一系列醫(yī)療服務(wù)按一個(gè)特定的參數(shù)劃分為若干服務(wù)單元，如一個(gè)門診人次、一個(gè)住院人次或一個(gè)住院床日等，然后根據(jù)預(yù)算額度參考往年資料和其他影響因素，確定每一個(gè)服務(wù)單元的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)單元數(shù)量進(jìn)行付費(fèi)。該辦法往往用于門診定額付費(fèi)和住院定額付費(fèi)。6.包干使用。指按照預(yù)算額度確定參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，在規(guī)定時(shí)間按照簽約人數(shù)一次性支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保個(gè)人，定額包干使用。

7.其他付費(fèi)方式。如DRGs付費(fèi)等。

三、總額控制下的費(fèi)用結(jié)算

1.建立基金預(yù)算管理制度。完善醫(yī)保基金收支預(yù)算管理制度，在編制醫(yī)保收入預(yù)算的基礎(chǔ)上強(qiáng)化支出預(yù)算，并將基金預(yù)算管理和費(fèi)用結(jié)算管理相結(jié)合。

2.合理確定定額指標(biāo)。要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以醫(yī)保年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，在扣除一次性預(yù)繳、異地就醫(yī)、離休人員和定點(diǎn)零售藥店等費(fèi)用，并綜合考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)的情況下，統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、GDP增速等因素，確定醫(yī)?；鹬Ц兜哪甓瓤傤~控制目標(biāo)。

3.細(xì)化分解總額控制指標(biāo)。以近三年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)情況和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，將年度總額控制目標(biāo)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別、類別、服務(wù)范圍、有效服務(wù)量以及承擔(dān)的首診、轉(zhuǎn)診任務(wù)等因素，并區(qū)分門診、住院等費(fèi)用細(xì)化落實(shí)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。指標(biāo)要向基層傾斜，以適應(yīng)分級醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和基層與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。

4.費(fèi)用撥付、結(jié)算與指標(biāo)調(diào)整。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將總額控制指標(biāo)與具體付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，預(yù)留10％左右的質(zhì)量保證金和適當(dāng)年終清算調(diào)劑金后，將總額控制指標(biāo)分解到每個(gè)月份，按照服務(wù)協(xié)議約定按時(shí)足額結(jié)算，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)正常運(yùn)行。對未超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時(shí)足額撥付；超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用，可暫緩撥付，到年終清算時(shí)再審核撥付。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按總額控制指標(biāo)設(shè)定資金，按協(xié)議約定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付，以緩解其資金運(yùn)轉(zhuǎn)壓力。對在改革過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效工作量或費(fèi)用構(gòu)成等發(fā)生較大變動的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際，在年中對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，做到科學(xué)管理。

5.注重溝通與協(xié)商。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要遵循公開透明的原則，制定實(shí)施總額控制的程序和方法，并向社會公開。要建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有效溝通協(xié)商的機(jī)制，在分解總額控制目標(biāo)時(shí)，應(yīng)廣泛征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員代表的意見。

6.建立激勵約束機(jī)制。按照“結(jié)余獎勵、超支分擔(dān)”的原則，合理確定醫(yī)?；鸷投c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于結(jié)余資金與超支費(fèi)用的分擔(dān)比例，以充分調(diào)動定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性。建立費(fèi)用超支主要由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)，結(jié)余資金主要用于合理獎勵定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)制。對超過總額的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)分析原因，有針對性地提出整改意見，促其改進(jìn)管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可視基金預(yù)算執(zhí)行情況，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理超支部分給予補(bǔ)償。

7.推進(jìn)付費(fèi)方式改革。要在全面開展總額控制的同時(shí)，繼續(xù)探索完善按人頭、按病種等付費(fèi)方式，不斷提高付費(fèi)方式的科學(xué)性，提高基金績效和管理效率。

四、當(dāng)前形勢下的定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管

（一）建立完善管理機(jī)制

1.細(xì)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，突出協(xié)議的效能。要將總額控制管理內(nèi)容納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，并根據(jù)總額控制管理要求調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容。要針對總額控制后可能出現(xiàn)的情況，逐步將次均費(fèi)用、復(fù)診率、住院率、人次人頭比、參保人員負(fù)擔(dān)水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、大型檢查陽性率、抗生素使用比例、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等，納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系，并加強(qiáng)管理。

2.建立有效查房制度。要配備專業(yè)技術(shù)人員組成稽查小組，定期、不定期進(jìn)行稽查，節(jié)假日堅(jiān)持稽查?；闀r(shí)要做到“三看”“五問”“三對照”?！叭础奔纯床T、看證件、看病歷，“五問”即問姓名、問年齡、問單位、問病情、問醫(yī)療服務(wù)，“三對照”即對照病歷、對照年齡、對照性別?；榻Y(jié)束后還要寫出稽查報(bào)告，作為對“兩定”進(jìn)行處理的依據(jù)，也作為年終考核的重要依據(jù)。

3.建立定點(diǎn)醫(yī)院分級管理制度。對違規(guī)少、配合好的醫(yī)院，提高預(yù)付資金比例和標(biāo)準(zhǔn)，解決醫(yī)院周圍資金問題，還可減少病歷抽審數(shù)量，簡化費(fèi)用審核程序。

4.建立定點(diǎn)醫(yī)院退出制度。對反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)或騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的定點(diǎn)醫(yī)院，根據(jù)《社會保險(xiǎn)法》的規(guī)定，可取消其定點(diǎn)資格，若干年內(nèi)不得重新申請，情節(jié)嚴(yán)重的，移交司法部門處理。

5.建立醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會。在日常管理中遇到重點(diǎn)難點(diǎn)問題要多向?qū)＜艺埥蹋岣吖芾淼目茖W(xué)性，避免與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生沖突。6.建立藥品和項(xiàng)目的最高限價(jià)制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為“第三方付費(fèi)”的主體，要發(fā)揮好制約監(jiān)督作用，可對臨床常用藥品及高價(jià)值醫(yī)用材料進(jìn)行最高限價(jià)，有效控制高回扣藥品的使用。如南陽對30多種常用藥品實(shí)行最高限價(jià)，奧扎格雷價(jià)格為14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脈針價(jià)格區(qū)間3.5~50元，限使用15元以下的；還對50多種醫(yī)用材料進(jìn)行限價(jià)。7.建立集團(tuán)購買及談判制度。利用集團(tuán)購買的優(yōu)勢，指定透析和腎移植病人的門診治療由一家定點(diǎn)醫(yī)院治療，價(jià)格馬上大幅下降。公務(wù)員健康體檢通過團(tuán)購談判，500元的常規(guī)體檢價(jià)格降為150元。

（二）明確醫(yī)療監(jiān)管重點(diǎn)

1.嚴(yán)格部門入院標(biāo)準(zhǔn)。按照國家衛(wèi)生部門制定的出入院標(biāo)準(zhǔn)，收治參保人員，嚴(yán)格執(zhí)行“首院、首科、首診”負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人，違規(guī)者視情節(jié)核減住院人次。

2.合理計(jì)算住院人次。住院24小時(shí)以內(nèi)者，不計(jì)入住院人次；醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到起付線者，不計(jì)入住院人次，若發(fā)生搶救費(fèi)用，按急診搶救報(bào)銷；跨年度住院者，按1/2住院人次計(jì)算。

3.嚴(yán)禁虛假住院、掛床住院和分解住院。虛假住院是指掛參保人員姓名，虛構(gòu)偽造醫(yī)療文書的行為。分解住院是指人為將應(yīng)一次連續(xù)住院治療過程分解成兩次或多次的行為。掛床住院是指住院病人不在院且無合理原因。

4.嚴(yán)禁串換上傳。串換上傳是指信息系統(tǒng)上傳的藥品或診療項(xiàng)目與實(shí)際不符的行為。違規(guī)者給予2~5倍罰款。5.嚴(yán)禁誘導(dǎo)住院。誘導(dǎo)住院是指擅自減少統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員住院的行為。違規(guī)者視情節(jié)核減住院人次。

6.嚴(yán)格限制外購藥。必需外購藥品的，應(yīng)經(jīng)審批；符合程序的外購藥品由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，納入該院統(tǒng)籌應(yīng)支付總額。

7.嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。轉(zhuǎn)診率不得超過正常就診人次數(shù)的比率，被醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會認(rèn)定為違規(guī)轉(zhuǎn)院者，按規(guī)定核減年度住院人次，或按年度最高支付限額拒付。

8.充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的作用。要學(xué)會利用先進(jìn)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測醫(yī)療動態(tài)，及時(shí)對重要指標(biāo)進(jìn)行縱向、橫向統(tǒng)計(jì)分析，做到精確管理，并對領(lǐng)導(dǎo)決策提供科學(xué)依據(jù)。

9.進(jìn)行滿意度調(diào)查。經(jīng)常性對病人進(jìn)行醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量調(diào)查，掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。付費(fèi)方式改革不得犧牲群眾利益，改革的目的是為了維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。調(diào)查結(jié)果作為年度考核的重要依據(jù)之一。

（三）注意用具體數(shù)據(jù)進(jìn)行管理要每月統(tǒng)計(jì)各醫(yī)院各科室醫(yī)療費(fèi)用情況，還要了解全國全省的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。對各醫(yī)院進(jìn)行縱向比較，對同級同類醫(yī)院進(jìn)行橫向比較，從比較中發(fā)現(xiàn)問題，從而指導(dǎo)管理和協(xié)商談判。根據(jù)醫(yī)院人均費(fèi)用執(zhí)行情況和不同醫(yī)院相同科室人均醫(yī)療費(fèi)的對比分析，確定病歷送審要求。對管理好的醫(yī)院實(shí)行病歷免審、少審，并減少查房次數(shù)。對管理差的醫(yī)院以及人均費(fèi)用偏高的科室實(shí)行病歷全審、嚴(yán)審，并加大查房力度和密度。全年平衡結(jié)算后，對管理好、不超過協(xié)議定額及人均費(fèi)用顯著下降的醫(yī)院，在進(jìn)行年度考核和返還質(zhì)量保證金時(shí)予以傾斜，并實(shí)行總額預(yù)付，幫助醫(yī)院解決資金周轉(zhuǎn)問題。在日常管理中，對定額指標(biāo)超標(biāo)高出定額的醫(yī)院及時(shí)通報(bào)提醒；對連續(xù)居高不下的醫(yī)院，召集院長、主管院長、醫(yī)保辦主任和各科室主任參加專門座談會，向其通報(bào)全國人均、本地同級或高一級別醫(yī)院的縱向、橫向比較，幫助他們找原因、定措施。通過座談交流，使他們認(rèn)識到自身的差距和存在的問題，及時(shí)整改，確保定額目標(biāo)的落實(shí)。

（四）善于用法律法規(guī)進(jìn)行管理要熟練運(yùn)用《社會保險(xiǎn)》等法律法規(guī)進(jìn)行管理，有法必依，執(zhí)法必嚴(yán)，讓違法違規(guī)行為受到應(yīng)有的處罰。還要學(xué)會運(yùn)用衛(wèi)生部門的行業(yè)規(guī)范來進(jìn)行監(jiān)管。例如《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用冠狀動脈支架總數(shù)的20％，冠心病介入治療患者植入支架數(shù)超過3個(gè)，須經(jīng)本機(jī)構(gòu)心臟外科醫(yī)師會診同意后方可實(shí)施。我們經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完全可以以此為依據(jù)進(jìn)行病歷審核，要求醫(yī)院予以落實(shí)，從而保障患者利益和基金合理使用。

五、管理成效

1.醫(yī)院踴躍參加改革試點(diǎn)。新的付費(fèi)方式辦法出臺后，因后付制改為預(yù)付制解決了醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難的問題，也充分尊重醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動，引導(dǎo)收入與服務(wù)掛鉤，同時(shí)從根本上解決了按項(xiàng)目付費(fèi)刺激醫(yī)療費(fèi)用快速上漲問題。以治好病和患者的滿意度為主要考核體系建立的獎懲機(jī)制得到定點(diǎn)醫(yī)院的支持，南陽市九家三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院與醫(yī)保中心簽訂了“定額預(yù)付管理協(xié)議”。

醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化范文第5篇

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療 制度建立 質(zhì)量提升 發(fā)展路徑

新醫(yī)改以來新農(nóng)合制度的發(fā)展成就

深化醫(yī)改以來，按照“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的醫(yī)改要求，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不斷鞏固、完善，在覆蓋范圍、籌資水平、報(bào)銷水平、保障范圍、經(jīng)辦服務(wù)等方面取得了顯著成績，有效緩解了農(nóng)村居民“因病致貧”現(xiàn)象的發(fā)生，保障了農(nóng)村居民的健康水平。

（一）覆蓋范圍愈加廣泛且覆蓋人群趨于穩(wěn)定

近幾年，新農(nóng)合制度參合人數(shù)一直維持在8.3億的高位，參合率歷年穩(wěn)定在95%以上，并有所提升。2011年，全國參加新農(nóng)合人數(shù)為8.32億人，參合率超過97%，全年受益13.15億人次。新農(nóng)合趨于穩(wěn)定的覆蓋人群，有效發(fā)揮了醫(yī)療保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”，構(gòu)建了參合農(nóng)民人數(shù)居世界首位的醫(yī)療保障制度，并具有持續(xù)運(yùn)行的基礎(chǔ)，從而滿足了廣大農(nóng)村居民的健康保障需求。

（二）籌資水平顯著提高且保障水平穩(wěn)步提升

籌資水平是新農(nóng)合制度持續(xù)運(yùn)行的關(guān)鍵條件，近幾年政府加大了對新農(nóng)合的財(cái)政補(bǔ)助力度，這也為新農(nóng)合待遇水平的提高奠定了基礎(chǔ)。

各級財(cái)政對新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年120元提高到200元，2012年達(dá)到240元。政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例從60%提高到70%左右，2012年將達(dá)到75%左右；最高支付限額從3萬元提高到不低于5萬元，2012年提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬元。政府對新農(nóng)合財(cái)政補(bǔ)貼的逐年加大，新農(nóng)合報(bào)銷水平的穩(wěn)步提升，使得這項(xiàng)制度的向心力和惠民性不斷彰顯。

（三）保障范圍逐步擴(kuò)大且重大疾病試點(diǎn)工作成效凸顯

保障項(xiàng)目的多少決定著參合農(nóng)民的受益范圍。近幾年，新農(nóng)合門診統(tǒng)籌逐步推開，國家基本藥物、部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目被納入保障范圍，參合農(nóng)民受益范圍日益擴(kuò)大；逐步開展了提高農(nóng)村兒童先天性心臟病、急性白血病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)，并同時(shí)啟動了終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核等病種的試點(diǎn)工作，部分?。▍^(qū)、市）還結(jié)合地方實(shí)際，增加了國家規(guī)定試點(diǎn)病種之外的疾??；農(nóng)村居民重大疾病試點(diǎn)工作成效明顯。這些試點(diǎn)工作的開展，有效緩解了重大疾病對于農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使得新農(nóng)合制度的保障功能更加凸顯。

（四）經(jīng)辦能力和服務(wù)水平明顯提升

經(jīng)辦服務(wù)影響著農(nóng)村居民享受醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性，是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的直接體現(xiàn)。因此，經(jīng)辦能力和服務(wù)水平是目前新農(nóng)合制度發(fā)展的關(guān)鍵因素。目前，新農(nóng)合制度普遍實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)農(nóng)民看病就醫(yī)即時(shí)結(jié)算報(bào)銷資金的目標(biāo)，超過70%的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)省市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)，超過70%的地區(qū)開展了不同形式的支付方式改革。目前衛(wèi)生部已出臺政策，鼓勵各地極探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)試點(diǎn)工作，這將有力促進(jìn)新農(nóng)合經(jīng)辦能力和服務(wù)水平的提升，從而使得農(nóng)村居民享受更加快捷便利的經(jīng)辦服務(wù)。

總之，新醫(yī)改以來，新農(nóng)合制度在覆蓋范圍、籌資水平、保障水平、保障范圍、經(jīng)辦服務(wù)等方面都取得了巨大成就。農(nóng)村居民基于合作參與的身份，結(jié)成了覆蓋8.32億農(nóng)民的醫(yī)保大網(wǎng)，從而使得廣大農(nóng)村居民獲得了更好、更高的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)，有效減輕了疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，維護(hù)了其健康水平，從而促進(jìn)了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會的持續(xù)發(fā)展。

十二五時(shí)期新農(nóng)合制度的發(fā)展轉(zhuǎn)型

十二五時(shí)期農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展面臨新的挑戰(zhàn)，農(nóng)村居民老齡化比例不斷上升，疾病譜也發(fā)生了變化，慢性病和重大疾病的沖擊更加顯現(xiàn)，農(nóng)民的健康保障問題依然事關(guān)重大。這需要堅(jiān)持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，堅(jiān)持“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的中國特色農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展道路，努力推進(jìn)新農(nóng)合制度從“制度建立”向“質(zhì)量提升”的轉(zhuǎn)變，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從“強(qiáng)筋健骨”到“持續(xù)發(fā)展”的轉(zhuǎn)變，持續(xù)改善農(nóng)村衛(wèi)生績效、改善農(nóng)村居民健康水平。

雖然新農(nóng)合制度在深化醫(yī)改以來取得了顯著成績，但隨著農(nóng)村居民對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量需求的不斷提升，新農(nóng)合在實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋后，面臨著提升服務(wù)質(zhì)量的發(fā)展轉(zhuǎn)型，以滿足農(nóng)村居民健康需求的升級。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2011年農(nóng)村居民的兩周就診率為152.8‰，高于城市居民的136.6‰；而2011年農(nóng)村居民的住院率為84.0‰，平均住院天數(shù)為10.7天，都低于城市居民的100.5‰和15.4天。這些數(shù)據(jù)表明，相對于城市居民來說，農(nóng)村居民的門診醫(yī)療服務(wù)利用較高，但住院醫(yī)療服務(wù)利用較低。雖然新農(nóng)合制度2011年全年受益13.15億人次，但受益水平有限，保障能力有待提高。同時(shí)，廣大農(nóng)村居民的就醫(yī)選擇也在變化，日益偏向于縣、市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)具有非理性傾向，從而導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就診人數(shù)偏少。

因此，新農(nóng)合制度未來更加需要回應(yīng)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求的升級，提升服務(wù)質(zhì)量，保障農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)利用。特別是通過門診統(tǒng)籌和重大疾病保障等制度設(shè)計(jì)，以及公平可及的醫(yī)療服務(wù)遞送體系，提高農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)利用能力。例如，加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件投入，大力推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)城鄉(xiāng)均等化，使廣大農(nóng)村居民在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面均等受益；提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員水平，根據(jù)《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)》，全面實(shí)施全科醫(yī)生制度，發(fā)揮全科醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)遞送環(huán)節(jié)的關(guān)鍵作用，真正建立農(nóng)村居民的健康守門人體系；提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷比例，設(shè)計(jì)雙向轉(zhuǎn)診制度，合理引導(dǎo)農(nóng)村居民理性就醫(yī)?？傊?，新農(nóng)合由“制度建立”向“質(zhì)量提升”的發(fā)展轉(zhuǎn)型，是十二五時(shí)期完善農(nóng)民健康保障制度的客觀要求，也是推動農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重要保障。在新醫(yī)改推進(jìn)過程中，必須充分認(rèn)識到新農(nóng)合發(fā)展轉(zhuǎn)型的重要性，并以新農(nóng)合的“質(zhì)量提升”為主線，推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革順利進(jìn)行。

新農(nóng)合由“制度建立”向“質(zhì)量提升”的路徑

新農(nóng)合由“制度建立”向“質(zhì)量提升”的發(fā)展轉(zhuǎn)變，需要從門診統(tǒng)籌、保障項(xiàng)目、報(bào)銷水平、支付方式、經(jīng)辦服務(wù)等方面進(jìn)行提升。

（一）全面實(shí)施門診統(tǒng)籌

根據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，我國農(nóng)村居民的慢性病患病率由1998年的118.4‰上升到2008年的170.5‰，而且仍呈不斷上升趨勢。針對農(nóng)村居民疾病譜的這種變化，新農(nóng)合制度應(yīng)普遍開展門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，逐步提高門診補(bǔ)償水平，繼續(xù)推行特殊門診補(bǔ)償政策。這樣可以減輕農(nóng)村居民門診疾病負(fù)擔(dān)，促進(jìn)門診醫(yī)療服務(wù)利用，進(jìn)而減少小病不看以致拖成大病的現(xiàn)象，從而提高農(nóng)村居民的健康水平。同時(shí)，通過采取增強(qiáng)服務(wù)能力、降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例等綜合措施，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心逐步承擔(dān)起城鄉(xiāng)居民健康“守門人”的職責(zé)，順利實(shí)現(xiàn)“小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院”以及社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診等制度愿景。

（二）逐步拓寬保障項(xiàng)目

新農(nóng)合制度發(fā)展的最終目標(biāo)是農(nóng)村健康保障制度，而實(shí)現(xiàn)健康保障制度的必由之路就是根據(jù)農(nóng)村居民的健康需求逐步拓寬保障項(xiàng)目。因此，新農(nóng)合制度應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大大病保障范圍，國家基本藥物、部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目均應(yīng)被納入保障范圍，全面開展重大疾病的醫(yī)療保障工作，探索建立以省或地市為單位統(tǒng)籌的重大疾病醫(yī)療保障基金，增強(qiáng)新農(nóng)合制度的保障能力，促進(jìn)新農(nóng)合制度服務(wù)質(zhì)量的提升。在保障項(xiàng)目的具體選擇上，需要根據(jù)不同人群的經(jīng)濟(jì)收入特點(diǎn)和健康需求特征，合理設(shè)計(jì)服務(wù)項(xiàng)目。對于收入較低且不穩(wěn)定的農(nóng)村居民，由于其對基本醫(yī)療服務(wù)的需求較大，應(yīng)將初級門診服務(wù)和預(yù)防保健項(xiàng)目作為農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主要服務(wù)項(xiàng)目，只提供少數(shù)低成本藥品和最初級的門診服務(wù)，構(gòu)建以兒童保健、計(jì)劃免疫、婦幼保健、健康教育和衛(wèi)生宣傳為主，兼營初級門診服務(wù)加注射、銷售非處方藥物等的健康保障體系。

（三）不斷提高報(bào)銷水平

償付待遇和保障水平是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的關(guān)鍵因素，是衡量醫(yī)療保險(xiǎn)向健康保障轉(zhuǎn)變的重要指標(biāo)，因此需要將新農(nóng)合的報(bào)銷水平提升至合理范圍，進(jìn)而提高參合農(nóng)民的受益面和受益額度。在新農(nóng)合制度籌資標(biāo)準(zhǔn)不斷提高的基礎(chǔ)上（2015年新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將提高到每人每年360元以上），報(bào)銷水平也應(yīng)不斷提升。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本規(guī)律和經(jīng)驗(yàn)，報(bào)銷比例在80%左右比較合適。因此，新農(nóng)合制度在目前75%的報(bào)銷水平基礎(chǔ)上，還有提高的空間；另外，在最高支付限額方面也需根據(jù)城鄉(xiāng)居民人均純收入的增長進(jìn)一步提高，十二五期間宜由“當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬元”提高到“當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的10倍以上，且不低于10萬元”。另外，我國不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，經(jīng)濟(jì)水平的差距又造成了群眾醫(yī)療消費(fèi)能力的差別。因此，必須因地制宜地確定不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度費(fèi)用負(fù)擔(dān)的原則和比例。

（四）改革創(chuàng)新支付方式

支付方式是約束醫(yī)療服務(wù)供方的有效手段，應(yīng)以新農(nóng)合支付方式改革為契機(jī)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)供方行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，推動新農(nóng)合制度持續(xù)發(fā)展。供方支付方式是影響醫(yī)療服務(wù)提供行為的關(guān)鍵因素，科學(xué)合理的供方支付方式對醫(yī)療費(fèi)用控制和服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)具有重要作用。通常，一個(gè)國家衛(wèi)生總費(fèi)用中，預(yù)付所占的比例將決定其災(zāi)難性支出發(fā)生的狀況—預(yù)付的比例越高，財(cái)政災(zāi)難的危險(xiǎn)性越低（Ke Xu，David B.Evans，et al.）。目前，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為主的后付制，逐漸轉(zhuǎn)向按病種支付、按人頭支付和總額預(yù)算等預(yù)付制，在世界范圍內(nèi)日益增加并被廣泛采用。根據(jù)國外醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革的經(jīng)驗(yàn)，可以用總額預(yù)付、按病種、按單元、按人頭等支付方式替代按項(xiàng)目付費(fèi)，進(jìn)而控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)績效。在支付方式改革的同時(shí)，應(yīng)同步推進(jìn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化、取消以藥補(bǔ)醫(yī)、公立醫(yī)院改革等工作，使得醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作能收到實(shí)效，切實(shí)減輕城鄉(xiāng)居民的看病負(fù)擔(dān)。

（五）大力提升經(jīng)辦服務(wù)水平

經(jīng)辦服務(wù)水平?jīng)Q定著新農(nóng)合制度的持續(xù)發(fā)展，也影響著農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)利用的可及程度。目前，各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制和經(jīng)費(fèi)投入普遍不足，信息系統(tǒng)建設(shè)滯后，服務(wù)水平低。因此，應(yīng)積極探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)試點(diǎn)工作，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦服務(wù)方面的優(yōu)勢，推動新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)水平的提升。要加大醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦平臺建設(shè)，特別是社區(qū)經(jīng)辦平臺建設(shè)，提高經(jīng)辦服務(wù)水平和管理能力；探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理體制，并逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源。同時(shí)，發(fā)揮參合農(nóng)民的作用，依靠村委會等組織，與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判協(xié)商，倒逼經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提升服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合經(jīng)辦的良性治理。總之，提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理能力，建立醫(yī)保與醫(yī)院的談判機(jī)制，有利于維護(hù)居民的健康保障權(quán)益，是全民醫(yī)保下償付機(jī)制發(fā)展的必然要求，也是促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)向健康保障發(fā)展的組織保障。

參考文獻(xiàn)：

1.衛(wèi)生部.2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要，2012-6-6