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為促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，減輕農(nóng)民大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，逐步解決“因病返貧、因病致貧”問(wèn)題，根據(jù)《*省人民政府辦公廳關(guān)于完善和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》（*政辦〔2005〕56號(hào)）、《*省新型農(nóng)村合作醫(yī)療指導(dǎo)方案》（*衛(wèi)婦〔20*〕36號(hào)）、《*省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)與調(diào)整的指導(dǎo)意見(jiàn)》（*農(nóng)合組〔20*〕3號(hào)）和《關(guān)于提高我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)的通知》（*衛(wèi)農(nóng)〔20*〕24號(hào)）等文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定黟縣2009年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

高舉中國(guó)特色社會(huì)主義偉大旗幟，以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)社會(huì)和諧，通過(guò)建立大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村醫(yī)療互助共濟(jì)制度，不斷增強(qiáng)農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，全面提高我縣農(nóng)民醫(yī)療保健水平，努力構(gòu)建“和諧黟縣”。

二、基本原則

（一）以住院統(tǒng)籌為主，兼顧受益面；

（二）以收定支、收支平衡、保障適度、略有節(jié)余、逐步調(diào)整；

（三）相對(duì)統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行；

（四）正確引導(dǎo)病人流向，合理利用基層衛(wèi)生資源。

三、補(bǔ)償模式

我縣實(shí)行住院補(bǔ)償+慢性病門診補(bǔ)償+門診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式。

四、基金籌集與用途

（一）由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府組織征收我縣在冊(cè)農(nóng)民（含外地嫁到我縣的農(nóng)民）以戶為單位參加新農(nóng)合款；2009年農(nóng)民參加新農(nóng)合每人每年交20元，所有全縣農(nóng)民參加新農(nóng)合的資金款按規(guī)定時(shí)間繳入縣新農(nóng)合專戶。

（二）農(nóng)村五保戶、低保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象參加新農(nóng)合款，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站與縣民政局核準(zhǔn)無(wú)誤后，由縣民政局代繳。

（三）新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。新農(nóng)合基金扣除年風(fēng)險(xiǎn)基金后，原則上，住院統(tǒng)籌基金占80%，門診統(tǒng)籌、慢性病門診基金占20%。

五、具體補(bǔ)償方式與標(biāo)準(zhǔn)

（一）住院補(bǔ)償

1.起付線。按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，設(shè)立不同的起付線。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或一級(jí)醫(yī)院）設(shè)起付線100元；縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或二級(jí)醫(yī)院）設(shè)起付線300元；縣外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)起付線500元（三級(jí)醫(yī)院或二級(jí)?？漆t(yī)院），縣外非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線增加100元，并按分段補(bǔ)償比例相應(yīng)降低10%。對(duì)五保戶、低保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象不設(shè)起付線。一年內(nèi)因患不同疾病，在縣級(jí)及以上醫(yī)院多次住院，只計(jì)算首次住院的起付線；患同一種疾病在不同級(jí)別的醫(yī)院連續(xù)轉(zhuǎn)診住院，只計(jì)算最高級(jí)別醫(yī)院的一次起付線。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或一級(jí)醫(yī)院）多次住院，分次計(jì)算起付線。起付線以下費(fèi)用個(gè)人自付。

2.封頂線。住院補(bǔ)償封頂線為5萬(wàn)元，按每位參合農(nóng)民年內(nèi)實(shí)際獲得住院補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算。

在計(jì)算參合患者的實(shí)際補(bǔ)償金額時(shí)，首先計(jì)算可補(bǔ)償費(fèi)用（即剔除不符合補(bǔ)償范圍的費(fèi)用），再減去起付線金額后，按規(guī)定的補(bǔ)償比例補(bǔ)償。

4.保底補(bǔ)償。在縣（市、區(qū)）外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療且醫(yī)藥費(fèi)用超過(guò)起付線的病例，實(shí)行保底補(bǔ)償。補(bǔ)償比例不低于30%（實(shí)際補(bǔ)償比）。即在按補(bǔ)償方案測(cè)算后，如果農(nóng)民實(shí)際補(bǔ)償所得金額與醫(yī)療總費(fèi)用之比低于保底補(bǔ)償比例，則按照保底補(bǔ)償比例給予補(bǔ)償。

5.住院分娩補(bǔ)償。正常住院分娩每次補(bǔ)償200元，手術(shù)產(chǎn)每次補(bǔ)償300元。產(chǎn)后并發(fā)癥、合并癥住院治療執(zhí)行住院補(bǔ)償規(guī)定。

6.外地務(wù)工人員住院補(bǔ)償。參合人員外地務(wù)工住院或外出期間（縣外）急診住院，應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，并于3個(gè)工作日內(nèi)與縣合管中心聯(lián)系，通報(bào)病情，登記備案。外地務(wù)工人員治療終結(jié)后需持務(wù)工單位證明及相關(guān)住院材料，到縣合管中心辦理補(bǔ)償手續(xù)。

（二）非住院補(bǔ)償

1.門診統(tǒng)籌。門診統(tǒng)籌為縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診就診患者，以村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)村一體化管理）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或一級(jí)醫(yī)院）為主。門診補(bǔ)償實(shí)行“總額控制、定額補(bǔ)償”。其補(bǔ)償每人每年補(bǔ)償15元，以戶為單位一次性結(jié)算，到所在就診醫(yī)院直接墊付，鄉(xiāng)村衛(wèi)生室就診的到所轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院核報(bào)。

2.慢性病補(bǔ)償。包括以下病種：惡性腫瘤、高血壓（Ⅱ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、失代償期肝硬化、飲食控制無(wú)效糖尿病、慢性腎炎、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病十六種疾病。慢性病應(yīng)由專家鑒定或先期病歷核查認(rèn)定。參合農(nóng)民慢病門診不設(shè)起付線，一年結(jié)報(bào)一次。按照總醫(yī)藥費(fèi)用的30%進(jìn)行補(bǔ)償，最高補(bǔ)償數(shù)額2000元。資金從門診統(tǒng)籌基金中支出。惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、器官移植抗排治療等特殊病種的大額門診治療費(fèi)用比照同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償執(zhí)行，半年結(jié)報(bào)一次。資金從住院統(tǒng)籌基金中支出。

（三）其他

1.各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《*省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（20*年版）》（以下簡(jiǎn)稱《基本藥品目錄》），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《基本藥品目錄》外用藥費(fèi)用占藥費(fèi)的比重，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或一級(jí)醫(yī)院）不得超過(guò)5%，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或二級(jí)醫(yī)院）不得超過(guò)10%，省市級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或三級(jí)醫(yī)院）不得超過(guò)25%?！痘舅幤纺夸洝穬?nèi)的藥物，納入補(bǔ)償范圍。

2.各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《*省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（試行）》。對(duì)于支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，單次（項(xiàng)）檢查和治療費(fèi)用在1000元以內(nèi)按80%、1000元以上按70%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用；單次（項(xiàng)）特殊材料費(fèi)用，在1000元以內(nèi)按70%、1000元以上按60%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。

3.參合農(nóng)民在日常生活和勞動(dòng)中發(fā)生的意外傷害，若無(wú)他方責(zé)任，則應(yīng)納入相關(guān)補(bǔ)償范圍，比照疾病住院補(bǔ)償規(guī)定測(cè)算的擬補(bǔ)償額的70%執(zhí)行；對(duì)于他方有責(zé)任但無(wú)法履行賠償責(zé)任的特大意外傷害，其住院醫(yī)藥費(fèi)用超過(guò)5000元以上的部分，比照疾病住院補(bǔ)償規(guī)定測(cè)算的擬補(bǔ)償額的50%執(zhí)行。

4.中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中藥（含有批準(zhǔn)文號(hào)的中藥制劑）和中醫(yī)診療項(xiàng)目，中醫(yī)藥治療費(fèi)用超過(guò)全部醫(yī)藥費(fèi)用的80%，其補(bǔ)償比例在同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償額提高10%。

5.既參加新農(nóng)合又參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民住院可以憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票和醫(yī)院費(fèi)用清單等復(fù)印件及保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料到新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理補(bǔ)償。補(bǔ)償待遇與未參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合農(nóng)民同等對(duì)待。對(duì)目前同時(shí)參加兩種由政府舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工和在校學(xué)生，可享受兩次補(bǔ)償。但第二次補(bǔ)償在新農(nóng)合部門辦理時(shí)，僅對(duì)第一次補(bǔ)償后的余額進(jìn)行審核和結(jié)算。

6.參合農(nóng)民在門診檢查后隨即住院（一般為1-2天），與當(dāng)次住院密切相關(guān)的門診檢查費(fèi)用納入當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用一并計(jì)算。在住院期間因病情需要到院外進(jìn)行檢查的費(fèi)用計(jì)入當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2天內(nèi)需與縣合管中心聯(lián)系），但檢查費(fèi)用按檢查醫(yī)院級(jí)別對(duì)應(yīng)的補(bǔ)償比例給予補(bǔ)償。

7.籌資時(shí)未出生且未隨父母一起參合的新生兒在產(chǎn)后7日（含7日）內(nèi)因疾病住院而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。鼓勵(lì)孕婦提前為未出生的孩子繳納參合資金。

8.積極探索縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接墊付或現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷方式，縣新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，同時(shí)組織臨床專家對(duì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用病例進(jìn)行審查和鑒定，對(duì)不符合病情診療需要的項(xiàng)目費(fèi)用，由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。