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2007世界衛(wèi)生日主題

淋病

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一、概述

淋病(gonorrhea)是由淋病奈瑟菌(Neisseriagonorrhoeae)(也稱淋病雙球菌或淋球菌)感染所致的一種性病。主要通過(guò)性交傳染。臨床上主要表現(xiàn)為泌尿生殖系統(tǒng)的化膿性炎癥，部分可引起盆腔、直腸、眼、咽部感染，極少數(shù)可經(jīng)血液播散，產(chǎn)生播散性淋病，引起淋菌性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、菌血癥等。

淋病是最常見的性病之一，而且潛伏期短，傳染性強(qiáng)，并可導(dǎo)致許多合并癥和后遺癥，另外，本病可并發(fā)或促進(jìn)感染其它性病，后果嚴(yán)重。耐藥菌株（PPNG和N-PPNG）的出現(xiàn)和增多，給本病的防治帶來(lái)了許多困難。

二、診斷要點(diǎn)

（一）臨床特點(diǎn)

患者有接觸傳染源歷史。多數(shù)為性活躍期的中青年，幾乎全部有性接觸史，尤其是在有性亂行為、嫖客、人群中發(fā)病率最高；新生兒淋菌性結(jié)膜炎是通過(guò)患病的母親產(chǎn)道感染；極少數(shù)是接觸患者的膿性分泌物或其污染的物品感染；也有醫(yī)源性感染的可能。潛伏期多數(shù)為2-10天，平均3-5天。淋病臨床上可分為單純性（無(wú)合并癥）淋病、有合并癥淋病和播散性淋病三種，各種淋病臨床癥狀和體征表現(xiàn)如下：

1．單純性（無(wú)合并癥）淋病

（1）男性急性淋菌性前尿道炎：臨床上最常見，開始表現(xiàn)為尿道口紅腫，自覺輕度瘙癢、刺痛，有少量稀薄透明粘液流出。以后癥狀、體征迅速加劇，2天內(nèi)出現(xiàn)典型化膿性前尿道炎癥狀，即尿道刺痛，排尿時(shí)加劇，排尿困難、尿急、尿頻及全身不適，夜間可有陰莖痛性勃起，尿道口紅腫加劇和合并包皮龜頭炎，尿道分泌物變稠，呈深黃色粘稠膿性。病程第一周最嚴(yán)重，若不治療，癥狀逐漸減輕或消失，也可能繼發(fā)其它合并癥。部分患者癥狀、體征較輕或不典型，類似非淋菌性尿道炎。約20%的患者可無(wú)癥狀，成為帶菌者。

（2）女性淋菌性宮頸炎：子宮頸是女性淋病的原發(fā)部位，淋球菌首先侵犯宮頸鱗狀一柱狀上皮交界處的鱗狀上皮而發(fā)病。多數(shù)患者（60%）為無(wú)癥狀帶菌者，部分患者癥狀、體征輕微。典型的表現(xiàn)為陰道分泌物異常或增多，月經(jīng)異常，外陰刺癢及燒灼感，偶有下腹部墜痛、隱痛及腰痛，檢查可見宮頸有不同程度的紅腫、糜爛、觸痛和大量黃綠色粘稠膿性分泌物。

（3）女性淋菌性尿道炎：與男性相同，即化膿性尿道炎癥狀，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、尿道口紅腫、排出膿性分泌物，但癥狀通常比男性輕，也可無(wú)癥狀。

（4）幼女淋?。菏悄壳白畛Ｒ姷膬和圆?，其傳染源多數(shù)來(lái)自家庭與患病父母密切接觸，即接觸淋病膿性分泌物或受污染物品感染。與成年女性相比，幼女更易被淋病球菌感染。可在小范圍內(nèi)流行如家庭、幼兒園。表現(xiàn)為彌漫性外陰陰道炎，可有陰道、尿道、外陰紅腫、疼痛、尿痛、陰道有膿性分泌物，部分合并肛門直腸炎。

（5）淋病性肛門直腸炎：主要見于男性同性戀者或有肛交歷史的患者，及部分女性淋病患者陰道膿性分泌物感染肛門直腸所致。多數(shù)可無(wú)臨床癥狀，部分可有肛門瘙癢、灼熱感，重者可有里急后重、膿血便、粘液樣便、局部疼痛，檢查可見局部紅腫，有粘液或膿性分泌物。值得注意的是肛交易損傷直腸粘膜，同性戀者（男性）易并發(fā)梅毒及各種性病性病毒感染包括HIV病毒，部分可為隱性感染，因此全部淋菌性肛門直腸炎患者應(yīng)做有關(guān)檢查。

（6）淋菌性咽炎：主要見于者，表現(xiàn)為急性咽炎或急性扁桃體炎。有咽干、咽痛、吞咽痛、并有發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大。

（7）淋茵性結(jié)膜炎：多見于新生兒，是新生兒在分娩時(shí)經(jīng)過(guò)感染的產(chǎn)道而受染，出生后2-4天發(fā)病，多為雙側(cè)；成人少見，多為自身接種所致，單側(cè)多見。表現(xiàn)為眼臉紅腫、結(jié)膜充血，有大量粘膜稠膿性分泌物。若治療不及時(shí)，可致角膜混濁、浸潤(rùn)、潰瘍，甚至穿孔、失明。應(yīng)注意與新生兒衣原體結(jié)膜炎相鑒別。

2、有合并癥淋病

自從使用抗菌素以后，淋病的合并癥已大為減少，出現(xiàn)合并癥，多數(shù)是由于急性期未得到及時(shí)有效的治療，或者患者體弱，抵抗力低下。有其它內(nèi)臟疾病，或妊娠期和月經(jīng)期。月經(jīng)期內(nèi)性交行為，可能促進(jìn)淋球菌急性上行感染，在男性，淋病由前尿道上行感染，蔓延至后尿道，引起后尿道炎、前列腺炎、精囊炎、附睪炎、睪丸炎、尿道球腺炎及包皮腺炎，臨床上出現(xiàn)局部紅腫熱痛、觸痛，部分可形成膿腫及會(huì)陰墜脹、疼痛不適。也可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿液混濁。嚴(yán)重時(shí)有發(fā)熱、畏寒、外周血白細(xì)胞升高。反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致尿道狹窄、輸精管狹窄或梗阻，繼發(fā)不育。在女性，炎癥上行感染，可蔓延至子宮內(nèi)膜、輸卵管、卵巢、盆腔、肝周，也可波及前庭大腺、尿道旁腺，引起局部炎癥或膿腫。臨床上出現(xiàn)下腹部隱痛、墜脹、局部壓痛、觸痛、腰背酸痛、白帶和分泌物增多，嚴(yán)重者可產(chǎn)生腹膜刺激征和全身癥狀。反復(fù)發(fā)作可致輸卵管的狹窄或閉塞，導(dǎo)致宮外孕和不孕癥。

3、播散性淋病

臨床上極少見，約2/3為婦女，多數(shù)在月經(jīng)期發(fā)病，月經(jīng)期性交可能是誘因。另外，新生兒（尤其是早產(chǎn)兒）也有發(fā)生播散性淋病的報(bào)道。淋球菌通過(guò)血行播散。發(fā)生菌血癥、敗血癥，同時(shí)侵犯許多臟器，產(chǎn)生化膿性炎癥和相應(yīng)局部癥狀，及較嚴(yán)重的全身癥狀。臨床上可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、胸膜炎、肺炎、肝炎及皮疹。皮疹為瘀斑、斑丘疹、水皰、膿皰、或出血性、壞死性病變，常發(fā)生在肢體遠(yuǎn)端。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1、直接涂片檢查取患者膿性分泌物涂片做革蘭染色，在多形核白細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)革蘭陰性雙球菌即為陽(yáng)性。淋球菌呈腎形或卵圓形，常成雙排列，凹面相對(duì)，大小約0.6-0.8цm,急性期主要分布于細(xì)胞內(nèi),少數(shù)也可分布在細(xì)胞外，慢性期則以細(xì)胞外為主。取材部位一般為男性尿道和女性宮頸，或有膿性分泌物的部位。也可取前列腺液、精液、尿沉渣檢查。本法對(duì)有大量膿性分泌物的單純性急性淋菌性前尿道。尤其是男性淋菌性尿道炎敏感性可達(dá)成95%，對(duì)慢性淋病、女性淋病患者敏感性較低。女性患者易出現(xiàn)假陽(yáng)性，此時(shí)診斷應(yīng)慎重。細(xì)胞外查到革蘭陰性雙球菌只可作為診斷線索，需做培養(yǎng)或聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）檢查確診。淋菌性咽炎涂片檢查無(wú)意義，因?yàn)檎Ｑ什看嬖谄渌愋偷哪紊?/p>

2、淋球菌培養(yǎng)及生化試驗(yàn)淋球菌培養(yǎng)是淋病最重要的檢查，有確診意義。但費(fèi)時(shí)、操作繁瑣是其缺點(diǎn)。國(guó)外常用ThayerMartin(TM)、NewYorkCity(NYC)培養(yǎng)基，國(guó)內(nèi)常用巧克力瓊脂或血瓊脂培養(yǎng)基，在5%-10%二氧化碳環(huán)境（燭缸），溫度為36℃，相對(duì)濕度為80%以上培養(yǎng)24～48小時(shí)觀察結(jié)果，淋球菌菌落在血平皿上為圓形、濕潤(rùn)、稍凸或平、光滑、透明到灰白色的菌落、邊緣呈花瓣?duì)睿苯?jīng)為0.5～1.0mm，易乳化，有粘性，可根據(jù)菌落形態(tài)、涂片染色做出初步診斷，如氧化試驗(yàn)陽(yáng)性、糖發(fā)酵試驗(yàn)分解葡萄糖則可確定診斷。

3、單克隆抗體檢測(cè)法使用特異性的單克隆抗體，通過(guò)抗原—抗體的特異性結(jié)合，檢查淋球菌抗原，主要有熒光標(biāo)記和酶標(biāo)記法，也有人用協(xié)同凝集試驗(yàn)（CoA、SPA）檢查淋球菌，本檢測(cè)法操作簡(jiǎn)單、快速、敏感性強(qiáng)，特異性高。

4、基因診斷法用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）、基因探針、連接酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（LCR）等特殊方法，在DNA分子水平上檢測(cè)淋球菌的特異性基因片段。此類方法敏感性高、特異性強(qiáng)，可用于慢性、輕癥、治療后復(fù)查的患者，但需高精度設(shè)備，特殊試驗(yàn)條件，費(fèi)用較高，對(duì)操作人員素質(zhì)要求較高。注意本檢查方法不能區(qū)分淋球菌是否存活，患者在治愈后的一段時(shí)間內(nèi)，仍會(huì)有死亡的淋球菌排除，基因診斷檢查法會(huì)持續(xù)陽(yáng)性，所以對(duì)于治療后復(fù)查的患者，應(yīng)在治療3周后復(fù)查。

5、藥物敏感試驗(yàn)用于確定淋球菌對(duì)抗生素的敏感性，指導(dǎo)臨床合理用藥。淋球菌β-內(nèi)酰胺酶的檢測(cè)，可臨測(cè)PPNG的流行并指導(dǎo)臨床使用青霉素。由于淋球菌的耐藥性發(fā)展很快，不間斷檢查淋球菌的藥物敏感試驗(yàn)，對(duì)淋病的防治有重要意義，常用的方法有瓊脂稀釋法、紙片擴(kuò)散法、改良碘量法。

三、治療

（一）治療原則

1、早期診斷，早期治療；排除合并其它性病。

2、遵循及時(shí)、足量、規(guī)則的用藥原則，并根據(jù)不同的病情，本地區(qū)淋球菌耐流行情況，患者的反應(yīng)，選用不同的治療方法方案。

3、對(duì)性伴追蹤、檢查或同時(shí)治療。

4、治療后進(jìn)行隨訪和復(fù)查，以保證治愈，消滅傳染源。

5、對(duì)新生兒給予預(yù)防性滴眼（1%硝酸銀液或紅霉素、四環(huán)素），防止新生兒淋菌性結(jié)膜炎，或者提倡對(duì)孕婦產(chǎn)前進(jìn)行性病檢查。

（二）一般治療

注意適當(dāng)休息，避免過(guò)勞。避免進(jìn)食刺激性食物和烈性飲料。注意隔離，未治愈前禁止性生活，不與家人同床同??；污染衣物要煮沸消毒；浴具分開使用；可能污染物品如坐廁可用2%消佳凈消毒。保持外陰清潔，可用1：5000的高錳酸鉀溶液、0.1%新潔爾滅清洗外陰。

（三）治療方案

淋病治療的方案選擇受多種因素的影響，而且隨著時(shí)間的推移，耐藥菌株感染比率增加和新藥不斷開發(fā)，不同時(shí)期、不同地區(qū)治療方案也在不斷變化。聲稱對(duì)淋球菌有效，可用于淋病治療的藥物種類繁多，各家報(bào)道的治療方案及其使用的藥物和方法差異很大，我們收集90年以來(lái)國(guó)內(nèi)報(bào)道的文獻(xiàn)中單獨(dú)或聯(lián)合用于治療淋病的藥物有9大類：

（1）頭胞類：頭胞三嗪，頭孢噻肟（頭胞氨噻肟），頭孢呋肟，頭孢哌酮（先鋒必），頭孢他啶，拉他頭孢，頭孢美唑（先鋒美他醇），頭孢氨芐（先鋒霉素IV）,頭孢拉定（先鋒酶素Ⅵ），

（2）喹諾酮類：氟嗪酸，環(huán)丙氟哌酸，氟哌酸，氟啶酸，培福新（Pefacjne）。

（3）青霉素類：青霉素，普魯卡因青霉素，氨芐青霉素（安西比林），苯唑青霉素（新青霉素），羥氨芐青霉素（阿莫西林），阿莫克林（羥氨芐青霉素+克拉維酸），氧哌嗪青霉素，優(yōu)力新（氨芐青霉素+舒巴坦），淋必清（氨芐青霉素+鄰氯苯甲異惡唑青霉素）,克菌（阿莫西林+雙氯青霉素）。

（4）大環(huán)內(nèi)脂類：阿奇霉素(azithromycin)，羅紅霉素(roxithromycin)，紅霉素，交沙酶素。

（5）四環(huán)素類：美滿霉素，強(qiáng)力霉素，四環(huán)素。

（6）氨基糖甙類：壯觀霉素，丁胺卡那霉素，慶大霉素，鏈霉素，硫酸小諾霉素，硫酸核糖霉素，乙基西梭霉素。

（7）氯霉素類：甲砜霉素，氯霉素。

（8）利福平類：利福平。

（9）磺胺類及其它抗菌藥物：復(fù)方新諾明，滅滴靈（甲硝唑），三甲氧芐胺嘧啶（TMP）。

另外，體外藥物敏感試驗(yàn)，證實(shí)對(duì)淋球菌敏感率高（大于50%），可用于淋病治療的藥物還有：頭孢克肟，頭孢唑啉霉素（先鋒霉素V）羥芐青霉素，土霉素，麥迪霉素，卡那霉素，新霉素，妥布霉素，多粘菌素，痢特靈。

實(shí)際臨床上，淋病的治療并不需要如此之多的藥物，與其它感染性疾病相比，淋病的治療是非常有效的。我們推薦的治療方案為：

1、單純性（無(wú)合并癥）淋病包括淋菌性尿道炎、宮頸炎、肛門直腸炎、咽炎。推薦高效、低毒、耐酶抗生素，使用單次大劑量給藥方法，使血藥濃度足夠殺死淋球菌，使用方便，病人依從性好，用藥后24小時(shí)臨床癥狀應(yīng)有明顯好轉(zhuǎn)或消失，使用的治療方案為：

（1）頭孢三嗪：250mg，一次肌注；或頭孢噻肟1.0g,一次肌注，治愈率達(dá)98-100%。雖然頭孢三嗪和頭孢噻肟有敏感性降低和出現(xiàn)耐藥菌株的報(bào)道，葉順章等報(bào)道頭孢三嗪的耐藥率為2.6(2/83),頭孢噻肟的耐藥率為4.2%(3/83)，但仍是目前最理想最有效治療淋病的藥物。本類藥物有抗菌力強(qiáng)、耐酶、最小抑菌濃度低、耐受性好、副作用極少的優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)軟下疳、梅毒有效，但對(duì)衣原體、支原體無(wú)效，注射部位疼痛是主要的副作用。頭孢三嗪慎用于未成熟兒及高膽紅素血癥嬰兒，使用時(shí)應(yīng)做過(guò)敏試驗(yàn)，陽(yáng)性者改用其它方案。近期國(guó)外推薦頭孢克肟400mg一次口服，也是一種方便、高效的治療方法。

（2）氟嗪酸：400-600mg一次口服；或環(huán)丙氟哌酸500mg一次口服；或氟哌酸800mg一次口服；治愈率達(dá)95%-100%。本類藥物具有抗菌譜廣、高效、口服方便、易吸收、體內(nèi)分布廣等優(yōu)點(diǎn)，但也有耐藥菌株出現(xiàn)的報(bào)道，注意喹諾酮類藥物禁用于肝腎功能障礙、孕婦及18歲以下少年兒童。雖然它們可用于治療NGU，但是單次大劑量給藥，也許不能清除病菌。

（3）壯觀霉素：2.0g(宮頸炎4.0g)，一次肌注，治愈率達(dá)90-100%。壯觀霉素主要用于治療淋病，特異性很強(qiáng)，副作用少，可用于治療孕婦、兒童淋病。壯觀霉素使用已近20年，雖然已出現(xiàn)耐藥菌株，國(guó)內(nèi)有報(bào)道壯觀霉素耐藥率為5.3%，52%的菌株接近耐藥水平，個(gè)別報(bào)道耐藥率達(dá)20%，但仍是代替頭孢類和喹諾酮類藥物治療淋病的有效藥物。注意本藥對(duì)淋病性咽炎無(wú)效。

（4）阿奇霉素（azithromycin）:1.0g，一次口服，本藥最大的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)淋球菌、衣原體、支原體、梅毒螺旋體、杜克雷嗜血桿菌感染或混合感染治療都有效。具有廣譜、高效、菌體內(nèi)濃度高于血清濃度，且耐酶、耐酸、副作用少的優(yōu)點(diǎn)。國(guó)內(nèi)有報(bào)道治療淋病治愈率達(dá)100%，對(duì)衣原體的清除率達(dá)100%，治療有效率達(dá)100%,支原體的清除率達(dá)63%,治愈率達(dá)60%。阿奇霉素是目前唯一單劑量口服就能治愈合并衣原體、支原體感染淋病的有效藥物。

2、有全并癥淋病

包括男性淋菌性后尿道炎、前列腺炎、精囊炎、附睪炎、睪丸炎、尿道球腺炎及包皮腺炎，女性淋菌性子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸巢炎、盆腔炎、肝周炎、前庭大腺炎、尿道旁腺炎及淋病性結(jié)膜炎。推薦連續(xù)給藥，以維持血藥濃度，直到癥狀消退，用藥時(shí)間為3-10天。推薦的治療方案為：頭孢三嗪250mg,肌注，每日1次；或壯觀霉素2.0g，肌注，每日一次：或氟嗪酸200mg,口服，每日2次。

3、播散性淋病

包括淋菌性關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、胸膜炎、肺炎、肝炎及淋菌性菌血癥、敗血癥。除使用更大劑量的高效抗生素外，給藥時(shí)間長(zhǎng)，最好結(jié)合藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素，用藥時(shí)間為10-28天，另外需請(qǐng)有關(guān)?？漆t(yī)生會(huì)診，協(xié)助治療，推薦的治療方案為：頭孢三嗪1.0g，12小時(shí)靜脈注射1次，5天后改為250mg,每日肌注1次，再連用7天；或頭孢噻肟1.0g，靜脈注射，每8小時(shí)1次，5天后改為1.0g,每日肌注1次，再連用7天。出現(xiàn)腦膜炎或心內(nèi)膜炎者使用頭孢三嗪1-2g，靜脈滴注，每12小時(shí)1次，淋病性腦膜炎療程約2周；淋菌性心內(nèi)膜炎療程至少4周。

由于使用的藥物劑量較大、時(shí)間較長(zhǎng)，需密切注意藥物的副作用，常見的副作用為：胃腸道反應(yīng)，肌注局部疼痛，靜脈注射引起的靜脈炎，過(guò)敏反應(yīng)如皮疹、瘙癢和過(guò)敏性休克，少見的有血液系統(tǒng)、肝腎功能改變，一般可自行消退，部分要停藥后恢復(fù)正常。

4、妊娠期淋病

頭孢三嗪250mg，一次肌注；或頭孢噻肟1.0g,一次肌注；或壯觀霉素4.0g，一次肌注。

5、兒童淋病

體重45kg以上者按成人方案治療，體重小于45kg者按下列方案治療：頭孢三嗪25-50mg/kg，一次肌注；或頭孢噻肟25mg/kg，肌注，每12小時(shí)1次，或壯觀霉素40mg/kg，一次肌注。

6、局部治療

（1）淋菌性結(jié)膜炎眼部處理：1:10000pp液或洗必泰或生理鹽水局部沖洗，每小時(shí)沖洗1次，青霉素50000-20000U/ml滴眼，每15分鐘一次，四環(huán)素或紅霉素眼膏涂眼。

（2）淋菌性咽炎口腔處理：復(fù)方硼砂溶液，0.1%雷佛奴爾溶液，1:5000呋喃西林溶液漱口。

（3）外科治療：包括膿腫抽膿、局部注射藥物或切開引流；瘺道搔刮或電灼術(shù)；有尿道狹窄時(shí)，行尿道擴(kuò)張術(shù)。

（4）陰道栓劑或經(jīng)會(huì)陰前列腺注射藥物治療，也有成功的報(bào)道。

（四）治愈標(biāo)準(zhǔn)

在治療結(jié)束兩周后復(fù)診，在無(wú)性接觸的情況下，癥狀和體征全部消失；從患部取材，做涂片和培養(yǎng)淋球菌陰性，可判定已治愈。

（五）預(yù)后

淋病患者一般預(yù)后良好，如發(fā)病率最高的單純性淋病，使用推薦治療方案治療，療效很高，一次性治愈率可達(dá)95%以上。只要及時(shí)到?？凭驮\，合理治療和復(fù)查都可得到滿意的療效。

（六）治療過(guò)程中注意的幾個(gè)問(wèn)題

1、由于我國(guó)PPNG流行已超過(guò)5%，據(jù)全國(guó)淋球菌耐藥研究協(xié)作組1990年報(bào)道各地淋球菌對(duì)青霉素的敏感性不一，耐藥菌株的百分率由21.6%-82.4%，平均耐藥率為45.2%,最高報(bào)道達(dá)100%，故青霉素已不再作為治療淋病的首選藥物，除非在耐青霉素菌株低流行區(qū)而且藥物敏感試驗(yàn)敏感。

2、選用青霉素類抗生素時(shí)，均應(yīng)同時(shí)服丙磺舒，以提高療效。最好與四環(huán)素類藥物分開使用，以免產(chǎn)生拮抗作用。另外淋病性咽炎不宜選用氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、壯觀霉素；淋菌性直腸炎不宜選用氨芐青霉素、羥氨芐青霉素及四環(huán)素類抗生素，因其療效差。

3、由于近一半的患者同時(shí)合并非淋菌性尿道炎（NGU），所以一般應(yīng)常規(guī)預(yù)防性給予強(qiáng)力霉素100mg口服，每日2次，連服7天。孕婦用紅霉素500mg，口服，每日4次，連服7天。也可給予對(duì)兩者均有效的藥物。

4、單純性淋病推薦單次大劑量給藥方法，部分藥物雖然對(duì)其他性病有治療效果，但是單次大劑量給藥方法是否可以治愈其他性??？不能肯定，需根據(jù)不同的疾病、病情、病期以及具體藥物而定，最好能全面檢查，排除隱性感染、帶菌狀態(tài)、合并感染，并進(jìn)行針對(duì)治療。

5、結(jié)合我國(guó)目前實(shí)際情況，超治濫治現(xiàn)象十分普遍，使用推薦治療方案治療無(wú)效的可能性極小。如果有，即仍有臨床癥狀和患處分泌物實(shí)驗(yàn)室檢查淋球菌仍陽(yáng)性，應(yīng)考慮：

（1）有合并癥：這可能是淋病治療不徹底或復(fù)發(fā)的主要原因。有合并癥淋病如按單純性淋病治療，則治療時(shí)間和藥物劑量不足夠，所以強(qiáng)調(diào)做詳細(xì)全面檢查，注意有無(wú)膿腫、瘺道或竇道，這些病人常癥狀不明顯，但反復(fù)發(fā)作或傳染給他人。女性病人應(yīng)作雙合診，檢查輸卵管和卵巢，不要過(guò)分相信所謂的“一針靈”，以免治療不徹底。

（2）再接觸感染：性伴未得到診治。尤其是女性帶菌者較多見。有報(bào)道病患者78%（90/130）的女性配偶淋球菌陽(yáng)性；46%（7/15）的男性性伴淋球菌陽(yáng)性。

（3）實(shí)驗(yàn)室結(jié)果假陽(yáng)性：主要是檢查技術(shù)不標(biāo)準(zhǔn)、不規(guī)范，或者標(biāo)本受到污染（如PCR檢查）即假陽(yáng)性。有報(bào)道未做淋球菌培養(yǎng)的女性患者，涂片革蘭染色假陽(yáng)性率為58.5%,在培養(yǎng)結(jié)果中，如僅觀察菌落形態(tài)和涂片染色，還可能有部分假陽(yáng)性，因?yàn)檫€要與布蘭漢菌、摩拉菌、不動(dòng)桿菌相鑒別，尚需做生化試驗(yàn)和其它檢查（如單克隆抗體檢查）確診，同時(shí)做多項(xiàng)檢查（培養(yǎng)和非培養(yǎng)檢驗(yàn)結(jié)合使用）或加強(qiáng)質(zhì)檢控制，可避免假陽(yáng)性。

（4）淋球菌耐藥：可改用其它方案治療或按藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用治療方案。

（5）藥品質(zhì)量有問(wèn)題，或藥品過(guò)期、存放條件不符合要求等。

6、治療有效，患部取材檢查，淋球菌檢查陰性，但癥狀未完全消失時(shí)，應(yīng)考慮：

（1）合并非淋菌性尿道炎：是最主要的原因，也是淋病治療后遺留最困難的問(wèn)題，尤其是治療后癥狀體征曾一度完全消失者，或未進(jìn)行預(yù)防治療NGU的患者，即所謂的淋病后尿道炎，實(shí)際上是淋病和NGU混合感染，因?yàn)榉橇芫阅虻姥诐摲诒攘懿￠L(zhǎng)，其癥狀、體征后出現(xiàn)或被淋病掩蓋。此時(shí)可作非淋菌性尿道炎的檢查和治療，要排除其它少見的引起尿道炎、宮頸炎的原因。

（2）淋病診斷是否明確：實(shí)際上可能是臨床癥狀較重的NGU患者，常見于僅做涂片染色后作出淋病診斷而未作淋球菌培養(yǎng)的女性患者，如給予僅對(duì)淋球菌有效的藥物，則治療可能無(wú)效，此時(shí)應(yīng)做NGU有關(guān)的檢查。

（3）實(shí)驗(yàn)室結(jié)果假陰性：淋球菌檢測(cè)方法敏感性差別較大，且受多種因素影響，如取材不準(zhǔn)確、培養(yǎng)不及時(shí)、條件控制不佳、不同的培養(yǎng)基或培養(yǎng)基配制不當(dāng)、實(shí)驗(yàn)人員素質(zhì)不高、操作不準(zhǔn)確等，即使是敏感性極高的PCR檢查也可能由于模板DNA提取過(guò)程中靶序列的丟失或模板中存在PCR抑制物或標(biāo)本處理不完善而出現(xiàn)假陰性，此時(shí)可作敏感性較高的檢查方法，如淋球菌PCR、LCR或同時(shí)做多項(xiàng)檢查（培養(yǎng)和非培養(yǎng)檢驗(yàn)結(jié)合使用）或加強(qiáng)質(zhì)檢控制，可避免假陰性。

7、慢性淋病問(wèn)題

少數(shù)未經(jīng)過(guò)治療或經(jīng)過(guò)不正規(guī)治療的患者可能演變?yōu)槁粤懿?，帶菌者也可能由于機(jī)體抵抗力暫時(shí)下降而反復(fù)出現(xiàn)不典型癥狀。但經(jīng)過(guò)?？普?guī)治療后轉(zhuǎn)變?yōu)槁粤懿〉目赡苄詷O少，與其它感染性疾病相比，淋病是治療最佳的疾病之一，已往報(bào)道的慢性淋病絕大多數(shù)是NGU。

8、聯(lián)合用藥問(wèn)題

雖然淋球菌耐藥性發(fā)展很快，并出現(xiàn)耐多種藥的菌株，有報(bào)道一例對(duì)7種抗生素耐藥的菌株，但在臨床上真正對(duì)推薦治療方案無(wú)效的患者極少。沒有看到國(guó)內(nèi)有患者反復(fù)治療無(wú)效（淋菌培養(yǎng)一直陽(yáng)性）的報(bào)道，國(guó)內(nèi)有許多聯(lián)合用藥治療淋病的報(bào)道，但是多數(shù)是與四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素合用，實(shí)際上是用后者治療NGU，部分報(bào)道缺乏嚴(yán)格的對(duì)照或樣本太小，選擇的不是一線藥物，且副作用大。聯(lián)合用藥可能是以后的發(fā)展方向，但就目前而言，尚無(wú)必要。部分淋病高發(fā)區(qū)或分離出耐藥菌株較多的地區(qū)，可考慮加大藥物劑量或延長(zhǎng)治療時(shí)間來(lái)處理，如單純性急性前尿道炎，可用頭孢三嗪1.0g／日，靜脈注射治療，連續(xù)1～3天。有條件的地區(qū)或醫(yī)院，應(yīng)不間斷地做淋球菌藥物敏感試驗(yàn)，動(dòng)態(tài)觀察本地區(qū)耐藥淋球菌的流行趨勢(shì)，并應(yīng)定期公布結(jié)果，推薦使用的藥物、治療方案和建議淘汰的藥物。若一個(gè)地區(qū)耐藥菌株超過(guò)5%以上，則所有病例，應(yīng)按耐藥菌株處理。

（七）中醫(yī)藥治療本病可分兩型辨證論治。

（1）濕熱感毒型：多見于急性淋病。治宜清熱解毒、利尿通淋。方用萆解10g、黃柏10g、滑石10g、土茯苓30g、瞿麥10g、魚腥草30g、王不留行10g、生草6g、每日1劑，10天為一療程。

（2）腎虛蘊(yùn)毒型：多見于慢性淋病。治宜補(bǔ)腎化瘀、除濕解毒。方用茯苓10g、澤瀉15g、山萸肉15g、熟地15g、山藥30g、丹皮10g、丹參15g、莪術(shù)10g、豬苓15g、魚腥草30g、土茯苓30g，每日1劑，20天為一療程。

附：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部防疫司編寫的《性病防治手冊(cè)》第二版（1994年）治療方案

一、淋菌性尿道炎（宮頸炎）

氟嗪酸400mg（女性600mg），一次口服；或氟哌酸800-1000mg，一次口服；或環(huán)丙氟哌酸500mg，一次口服（以上3種氟喹諾酮類藥物，肝腎功能障礙者、孕婦、兒童及18歲以下的少年禁用。）或頭孢三嗪250g，一次肌注；或頭孢噻肟1.0g，一次肌注；或壯觀霉素2.0g（宮頸炎4.0g，）一次注肌。

如當(dāng)?shù)責(zé)o耐青霉素菌株流行，分離的淋球菌對(duì)青霉素敏感，可用普魯卡因青霉素480萬(wàn)U，一次分臀部二側(cè)肌注；或羥氨芐青霉素3.0g，一次口服；或氨芐青霉素3.5g，一次口服，也可用針劑。

選擇后三種藥物時(shí)，均應(yīng)同時(shí)頓服丙磺舒1.0g。

為預(yù)防同時(shí)存在的衣原體感染，用上述藥物治療后，可繼續(xù)按非淋菌性尿道炎（宮頸炎）治療方案用藥，一般用強(qiáng)力霉素100mg，口服，每日2次，連服用7天。

用上述藥物過(guò)敏者可用：強(qiáng)力霉素100mg，口服，每日2次，連服7天（孕婦禁用）；或四環(huán)素，500mg，口服，每日4次，連服7天（孕婦及8歲以下兒童禁用）,紅霉素500mg，口服每日4次，連服7天。

二、淋菌性眼炎

（一）成人淋菌性眼炎頭孢三嗪1.0g，肌注，每日1次，連用5天；或頭孢噻肟1.0g，肌注，每日2次，連用5天；或壯觀霉素2..0g，肌注，每日2次連用5天。如分離的淋球菌對(duì)青霉素敏感，可用水劑青霉素G1000萬(wàn)U，靜脈滴注，每日1次，連用5天。

在以上治療同時(shí)，均用等滲鹽水沖選眼部，每小時(shí)沖洗一次，沖后再用0.5%紅霉素或1%硝酸銀液點(diǎn)眼。

（二）新生兒淋菌性眼炎頭孢三嗪25-50mg/kg（單劑量不超過(guò)125mg），靜脈注射或肌注，每日1次，連用7天（高膽紅素血癥嬰兒，未成熟兒慎用）；或頭孢噻肟25mg/kg，靜脈注射或肌注，每日1次，連用7天?；驂延^霉素40mg/kg，注肌,每日1次，連用7天。。如分離的淋菌對(duì)青霉素敏感，可給水劑青霉素G每日10萬(wàn)U/kg，分2次靜脈注射或肌肉注射（1周齡以下的嬰兒每日分4次），連用7天。

局部處理同成人淋菌性眼炎。如對(duì)患兒治療的效果不好，應(yīng)考慮患兒可能有衣原體感染。

三、淋菌性咽炎

頭孢三嗪250mg，一次肌注；或氟嗪酸400mg，一次口服。

注：氨芐青霉素、羥氨芐青霉素及壯觀素對(duì)本病無(wú)效。

四、淋菌性直腸炎

頭孢三嗪250mg，一次肌注；或氟嗪酸400mg，一次口服。

注：氨芐青霉素、羥氨芐青霉素及四環(huán)素類對(duì)本病無(wú)效。

五、兒童淋病世界秘書網(wǎng)版權(quán)所有

體重45kg以上者按成人方案治療，體重小于45kg者按以下方案治療：頭孢三嗪125mg，一次肌注：或頭孢噻肟25mg/kg，肌注，每12小時(shí)1次；或壯觀霉素40mg/kg，一次肌注。

如分離的淋球菌對(duì)青霉素敏感，可用普魯卡因青霉素G10萬(wàn)U/kg，一次肌肉注射；或羥氨芐青霉素500mg/kg，一次口服。選擇此兩種藥物時(shí)，均應(yīng)同時(shí)頓服丙磺舒25mg/kg（最大量1.0g）.

六、妊娠期淋病

頭孢三嗪250mg，一次肌注；或頭孢噻肟1.0g,，一次肌注；或壯觀霉素4.0g，一次肌注。

為預(yù)防同時(shí)存在的衣原體感染，用上述藥物后療效不好，可服用紅霉素500mg，每日4次，連服7天。

淋菌性尿道炎、宮頸炎、咽炎、直腸炎、兒童淋病及妊娠期淋病，在應(yīng)用以上各種藥物一次劑量不足時(shí)，可根據(jù)病情適當(dāng)增加用藥次數(shù)、用量或聯(lián)合用藥。

七、有合并癥淋?。ò懿⌒暂斅压苎缀透讲G炎）

頭孢三嗪250mg，肌注，每日1次，連用10天；或壯觀霉素2.0g，肌注，每日1次，連用10天；或氟嗪酸200mg，口服，每日2次，連用10天（肝腎功能障礙者、孕婦、兒童及18歲以下的少年禁用）。

如同時(shí)有衣原體感染，在治療后繼續(xù)服強(qiáng)力霉素100mg，每日2次，連服15-21天（孕婦用紅霉素500mg，每日四次，連服15-21天）。

八、播散性淋病

頭孢三嗪1.0g，12小時(shí)靜脈注射1次，5天后改為250mg，每日肌注1次，再連用7天；或頭孢噻肟1.0g，靜肪注射，每8小時(shí)1次，世界秘書網(wǎng)版權(quán)所有5天后改為1.0g，每日肌注1次，再連用7天。

出現(xiàn)腦膜炎或心內(nèi)膜炎者使用頭孢三嗪1-2g，靜脈滴注，每12小時(shí)1次，淋菌性腦膜炎療程約2周；淋菌性內(nèi)膜炎療程至少4周。