一、醫(yī)保管理工作的難點(diǎn)

1.醫(yī)保監(jiān)督機(jī)制還不成熟。由于現(xiàn)階段陽煤醫(yī)保的各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于公立性醫(yī)院，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了生存與發(fā)展，為了獲取更大的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)，有些醫(yī)院就會發(fā)生違規(guī)行為的現(xiàn)象。對這些違規(guī)醫(yī)院，醫(yī)保機(jī)構(gòu)不會取消其資格，這就極大地加重了監(jiān)督的困難，使得醫(yī)保機(jī)構(gòu)出現(xiàn)監(jiān)管不力的現(xiàn)象，造成了資金的流失。

2.對醫(yī)院約束和管理力度不夠。醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總量控制，定額支付制度，限制了醫(yī)藥費(fèi)用總額，確保了醫(yī)療統(tǒng)籌資金不超支。但對醫(yī)藥費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)生的效率以及所產(chǎn)生的效益，考核管理不足，導(dǎo)致醫(yī)院更愿意將醫(yī)藥費(fèi)用用在成本低，而利潤高的治療費(fèi)、檢查費(fèi)以及其它已投資設(shè)備的各種項(xiàng)目上，藥費(fèi)所占的份額被盡可能壓低，造成職工診療用藥單一。

3.存在免費(fèi)醫(yī)保卡泛濫使用和冒卡就醫(yī)的問題。為滿足離休干部、符合離休條件的建國前參加工作的退休老工人、四級以上退休工殘人員這些企業(yè)中的特殊群體就醫(yī)的需要，企業(yè)為他們辦理了免費(fèi)醫(yī)?？?，即就醫(yī)過程中的所有項(xiàng)目都是免費(fèi)的，全免人員看病、開藥無論花多少錢，自己不花一分錢。一些不自覺的人認(rèn)為“這是自己的待遇不花白不花，花起來很隨便”，滋長了免費(fèi)醫(yī)療卡濫用的不正之風(fēng)。一方面一人全免全家受益，小病大養(yǎng)，空掛床住院，醫(yī)生給患者開大處方等等；另一方面將磁卡借給親戚朋友，而醫(yī)院由于就醫(yī)者數(shù)量多，對醫(yī)?？ǖ墓芾聿怀墒?，醫(yī)院很難做到核對是否是本人持卡就醫(yī)。因此，出現(xiàn)了許多沒有醫(yī)保卡的員工或非本企業(yè)人員借用醫(yī)?？ǖ默F(xiàn)象，冒名開藥、冒名檢查、冒名住院的現(xiàn)象比較嚴(yán)重。造成了醫(yī)療費(fèi)用的大幅增長，不僅給社會帶來不正當(dāng)?shù)娘L(fēng)氣，也給企業(yè)增加了醫(yī)保費(fèi)用上負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療統(tǒng)籌金的大量流失和浪費(fèi)。

4.如何監(jiān)督醫(yī)療行為和收費(fèi)的問題。完全依靠患者自己去監(jiān)督醫(yī)療行為和收費(fèi)，不可能也不現(xiàn)實(shí)。由于醫(yī)患雙方的信息不對稱,即患者缺乏對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行事先判斷的知識和能力,在求醫(yī)的過程中,患者缺乏對醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。另一方面患者在接受治療時(shí)不能討價(jià)還價(jià),其偏好與選擇同在市場上選購其他物品與服務(wù)不一樣,對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的選擇完全處于一種被動(dòng)狀態(tài),很難控制醫(yī)療服務(wù)的種類與數(shù)量。在這種情況下,當(dāng)醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時(shí),在利益驅(qū)動(dòng)下,醫(yī)院提供過度服務(wù)、亂收費(fèi)，醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)就成為一種必然出現(xiàn)的情況。

5.醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)缺乏監(jiān)督。雖然山西省有醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，國家有藥品最高限價(jià)，但是除了物價(jià)局和藥品監(jiān)督局每年一次的象征性檢查外，其它時(shí)間就沒有了監(jiān)督。導(dǎo)致醫(yī)院在利益驅(qū)動(dòng)下，擅自提高標(biāo)準(zhǔn)，巧立名目亂收費(fèi)、隨意收費(fèi)等。

編者按：本論文主要從個(gè)人賬戶的基本知識；個(gè)人賬戶推行中存在的問題；個(gè)人賬戶的出路等進(jìn)行講述，包括了設(shè)計(jì)違背了社會醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則、主管部門監(jiān)督不力、個(gè)人賬戶管理成本高，收益小、個(gè)人賬戶的約束功能沒有實(shí)現(xiàn)、個(gè)人賬戶的積累功能沒有得到體現(xiàn)、引入互濟(jì)功能、推廣健康保險(xiǎn)、建立激勵(lì)型個(gè)人賬戶等，具體資料請見：

摘要：違規(guī)濫用醫(yī)?？ǖ默F(xiàn)象在全國已不是個(gè)別現(xiàn)象了。醫(yī)?？▎栴}的出現(xiàn)，其實(shí)反映的是醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人賬戶的問題。從三個(gè)方面對個(gè)人賬戶進(jìn)行論述：第一部分介紹醫(yī)保個(gè)人賬戶的基本知識；第二部分結(jié)合濫用醫(yī)保卡的現(xiàn)象談?wù)搨€(gè)人賬戶在運(yùn)行中存在的問題；第三部分論述個(gè)人賬戶的出路。

關(guān)鍵詞：個(gè)人賬戶；醫(yī)療保險(xiǎn)；激勵(lì)型賬戶

1個(gè)人賬戶的基本知識

(1)個(gè)人賬戶設(shè)計(jì)的初衷。我國實(shí)行個(gè)人醫(yī)療賬戶的目的是通過對勞動(dòng)者在職期間的強(qiáng)制性儲蓄達(dá)到部分醫(yī)療自我保障，抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。展開來講，建立個(gè)人賬戶主要出于兩個(gè)目的：一是明確個(gè)人在醫(yī)療保障中的責(zé)任。即個(gè)人要為自己的賬戶繳一部分費(fèi)用，個(gè)人賬戶用于支付門診或小病費(fèi)用，用完賬戶里的錢后由個(gè)人自付；二是通過明確個(gè)人賬戶屬于個(gè)人所有，促使個(gè)人主動(dòng)約束不合理的醫(yī)療消費(fèi)。從功能上講，支付現(xiàn)時(shí)醫(yī)療費(fèi)用是個(gè)人賬戶的直接功能，約束醫(yī)療行為和積累醫(yī)療基金是間接功能。

(2)個(gè)人賬戶的優(yōu)點(diǎn)。第一，個(gè)人賬戶的選擇和建立對平穩(wěn)地解決公費(fèi)勞保醫(yī)療向社會醫(yī)療保險(xiǎn)過渡發(fā)揮了積極作用，極大地緩解了經(jīng)濟(jì)改革特別是國企改革給職工帶來的震動(dòng)。第二，個(gè)人賬戶的建立彌補(bǔ)了共濟(jì)型醫(yī)療保險(xiǎn)的缺陷，使我國的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度更有可持續(xù)性。

論文關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；醫(yī)療改革；服務(wù)體系

論文摘要：通過文獻(xiàn)資料分析等方法探討中國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀，剖析中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中存在的一些深層次問題，提出了完善我國醫(yī)療保障體系的有效途徑及政策建議。認(rèn)為，要使我國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀得到改善，需要政府部門投入資金，加大管理力度，特別是不斷擴(kuò)大中國城鄉(xiāng)覆蓋面，仍是推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系不斷完善的當(dāng)務(wù)之急。

一、當(dāng)前我國新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問題

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會熱點(diǎn)問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

(一)社會醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會保險(xiǎn)中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會公平原則。

辦公室主任職責(zé)

企業(yè)集團(tuán)辦公室主任的職責(zé)大致包括協(xié)調(diào)職責(zé)、服務(wù)職責(zé)、參謀職責(zé)、承辦職責(zé)、管理職責(zé)五個(gè)方面。

(一)協(xié)調(diào)職責(zé)

指辦公室在聯(lián)系內(nèi)外關(guān)系、溝通上下左右等方面所應(yīng)有的職能和應(yīng)盡的責(zé)任。領(lǐng)導(dǎo)的決策、指令、指示要通過辦公室向各部門傳遞。單位所屬各部門和其他方面反饋回來的信息經(jīng)過綜合匯集到辦公室，企業(yè)集團(tuán)辦公室在承上啟下、協(xié)調(diào)各方面的工作中起著重要的作用。

(二)服務(wù)職責(zé)

指辦公室在日常工作中，以圍繞中心、服務(wù)大局為主要職責(zé)，做好科研、開發(fā)、后勤、離退休職工等方面的服務(wù)工作。

編者按：本論文主要從醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀;新醫(yī)療保險(xiǎn)制度中現(xiàn)實(shí)存在的問題;針對問題初步探討進(jìn)一步深化改革的方案等進(jìn)行講述。包括了公費(fèi)醫(yī)療改革、勞保醫(yī)療改革、現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度、會帶來醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院可能拖醫(yī)保改革的后腿、新制度規(guī)定中本身的漏洞、優(yōu)化醫(yī)療資源的配置,提高使用效率、要保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率,減少患者不必要的費(fèi)用支出和負(fù)擔(dān)等，具體資料請見：

【摘要】醫(yī)療保險(xiǎn)改革是社會保險(xiǎn)改革中最為復(fù)雜的一種,這是因?yàn)?醫(yī)療保險(xiǎn)不僅涉及到醫(yī)療供需雙方、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),而且涉及到醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)和銷售等各個(gè)方面的關(guān)系。所以醫(yī)療保險(xiǎn)改革雖然取得了巨大成就,但是也還存在許多問題。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)改革新醫(yī)療制度

一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀

1.公費(fèi)醫(yī)療改革。公費(fèi)醫(yī)療改革始于1984年衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)的《進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知》。改革的主要內(nèi)容是將原來完全由國家財(cái)政承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用改為以國家財(cái)政為主,國家、單位和個(gè)人三方分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。在具體操作上各地形式不一,實(shí)踐表明比較好的做法是,患者負(fù)擔(dān)一定比例的門診和住院費(fèi)用,年負(fù)擔(dān)的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個(gè)月的工資額,超支部分由單位負(fù)擔(dān)。但是,這種做法一方面沒有全面推開,許多地方仍在沿用實(shí)報(bào)實(shí)銷的制度;另一方面,一些單位由于政府撥款不足而使公費(fèi)醫(yī)療出現(xiàn)赤字時(shí),還需自己籌措資金予以彌補(bǔ),但是這種責(zé)任分擔(dān)是極其有限的,它沒有從根本上改變財(cái)政預(yù)算撥款是公費(fèi)醫(yī)療唯一的籌資渠道的特征。此外,公費(fèi)醫(yī)療的管理制度和經(jīng)費(fèi)管理辦法也相應(yīng)進(jìn)行了改革。公費(fèi)醫(yī)療管理制度改革主要是對公費(fèi)醫(yī)療享受范圍、經(jīng)費(fèi)開支、機(jī)構(gòu)職責(zé)、監(jiān)督檢查等作了明確規(guī)定。公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理改革主要是將原來由公費(fèi)醫(yī)療管理部門統(tǒng)一管理經(jīng)費(fèi)改為多種管理形式并存,從全國來看,多數(shù)選擇由醫(yī)院管理的辦法。

2.勞保醫(yī)療改革。勞保醫(yī)療改革始于1990年11月勞動(dòng)部召開的全國部分省市勞保醫(yī)療制度改革會議。會議確定的改革方向是:實(shí)行國家、集體和個(gè)人合理負(fù)擔(dān),逐步建立多種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。大病統(tǒng)籌雖然只在企業(yè)進(jìn)行,沒有涉及國家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位,但是它為我國醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會統(tǒng)籌積累了經(jīng)驗(yàn)。