1.醫(yī)保拒付問題的提出

1.1醫(yī)保拒付費(fèi)用的產(chǎn)生

根據(jù)本院的實(shí)際工作狀況，結(jié)合本市的醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)保費(fèi)用拒付是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)結(jié)算之后發(fā)生的。按照《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本》(勞社部函20003號(hào))精神，根據(jù)"總額控制、超標(biāo)緩付、考核預(yù)留"的原則，天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心與各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按年度簽定了《天津市社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》。醫(yī)院將門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用每日上傳至轄區(qū)內(nèi)社保分中心。分中心按月在核準(zhǔn)醫(yī)院匯總后的申請(qǐng)支付數(shù)據(jù)，生成各醫(yī)院的《天津市醫(yī)療保險(xiǎn)門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)支付表》和附表，醫(yī)院下載社保網(wǎng)絡(luò)端口的《申請(qǐng)支付表》和附表，向分中心申報(bào)。在社保分中心審核期間，如查處違規(guī)醫(yī)療行為則在《申請(qǐng)支付表》中詳細(xì)注明，不予支付。根據(jù)《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的考核結(jié)果，對(duì)超出控制指標(biāo)的社?；鸷涂己祟A(yù)留金不予支付。

1.2門診醫(yī)保拒付的基本情況

某院為一級(jí)醫(yī)院，只設(shè)立門診，診療和藥品多為中醫(yī)方向。醫(yī)保費(fèi)用拒付包括篩查審核自動(dòng)拒付和人工拒付。在醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)系統(tǒng)中顯示某院的拒付原因包含中藥單方不支付、非醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用、違反適應(yīng)癥規(guī)則、超過藥日均。其他未出現(xiàn)在某院但屬于醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)認(rèn)定的拒付原因還包含處方審核、超量開藥、用藥量過少、用法用量違反規(guī)定、藥物的配伍禁忌、重復(fù)開藥、搭車開藥等。違反適應(yīng)癥規(guī)則是指診斷與用藥不符、診斷不全、診斷名稱不對(duì)、診斷名稱不規(guī)范，如診斷一欄填寫上火、消炎止痛、清肺消炎等;搭車開藥是指醫(yī)生開具維生素、安定、甘草片等較為便宜的藥品以拉低藥日均。在諸多指標(biāo)中，超過藥日均所占比重最大，為44.1%;其次是違反適應(yīng)癥規(guī)則，占42%。由此可見，此兩項(xiàng)指標(biāo)為醫(yī)保拒付的直接原因。2013年6月至9月某院拒付率居高不下。拒付費(fèi)用按照政策規(guī)定要由醫(yī)院和醫(yī)生承擔(dān)，持續(xù)上漲的拒付費(fèi)用無疑使醫(yī)院的正常醫(yī)療服務(wù)秩序和財(cái)務(wù)狀況面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)，同時(shí)也反映了醫(yī)院和醫(yī)生在宣傳執(zhí)行和遵守醫(yī)保政策過程中仍需要修正和改進(jìn)，在與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、患者等醫(yī)療服務(wù)多方參與者進(jìn)行有效溝通和良性互動(dòng)，降低拒付率，提高醫(yī)療質(zhì)量，讓醫(yī)保政策充分得到重視和嚴(yán)格執(zhí)行。

2.醫(yī)保拒付的原因

一、醫(yī)保管理工作的難點(diǎn)

1.醫(yī)保監(jiān)督機(jī)制還不成熟。由于現(xiàn)階段陽煤醫(yī)保的各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于公立性醫(yī)院，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了生存與發(fā)展，為了獲取更大的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)，有些醫(yī)院就會(huì)發(fā)生違規(guī)行為的現(xiàn)象。對(duì)這些違規(guī)醫(yī)院，醫(yī)保機(jī)構(gòu)不會(huì)取消其資格，這就極大地加重了監(jiān)督的困難，使得醫(yī)保機(jī)構(gòu)出現(xiàn)監(jiān)管不力的現(xiàn)象，造成了資金的流失。

2.對(duì)醫(yī)院約束和管理力度不夠。醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總量控制，定額支付制度，限制了醫(yī)藥費(fèi)用總額，確保了醫(yī)療統(tǒng)籌資金不超支。但對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)生的效率以及所產(chǎn)生的效益，考核管理不足，導(dǎo)致醫(yī)院更愿意將醫(yī)藥費(fèi)用用在成本低，而利潤(rùn)高的治療費(fèi)、檢查費(fèi)以及其它已投資設(shè)備的各種項(xiàng)目上，藥費(fèi)所占的份額被盡可能壓低，造成職工診療用藥單一。

3.存在免費(fèi)醫(yī)?？ǚ簽E使用和冒卡就醫(yī)的問題。為滿足離休干部、符合離休條件的建國(guó)前參加工作的退休老工人、四級(jí)以上退休工殘人員這些企業(yè)中的特殊群體就醫(yī)的需要，企業(yè)為他們辦理了免費(fèi)醫(yī)保卡，即就醫(yī)過程中的所有項(xiàng)目都是免費(fèi)的，全免人員看病、開藥無論花多少錢，自己不花一分錢。一些不自覺的人認(rèn)為“這是自己的待遇不花白不花，花起來很隨便”，滋長(zhǎng)了免費(fèi)醫(yī)療卡濫用的不正之風(fēng)。一方面一人全免全家受益，小病大養(yǎng)，空掛床住院，醫(yī)生給患者開大處方等等；另一方面將磁卡借給親戚朋友，而醫(yī)院由于就醫(yī)者數(shù)量多，對(duì)醫(yī)?？ǖ墓芾聿怀墒?，醫(yī)院很難做到核對(duì)是否是本人持卡就醫(yī)。因此，出現(xiàn)了許多沒有醫(yī)保卡的員工或非本企業(yè)人員借用醫(yī)?？ǖ默F(xiàn)象，冒名開藥、冒名檢查、冒名住院的現(xiàn)象比較嚴(yán)重。造成了醫(yī)療費(fèi)用的大幅增長(zhǎng)，不僅給社會(huì)帶來不正當(dāng)?shù)娘L(fēng)氣，也給企業(yè)增加了醫(yī)保費(fèi)用上負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療統(tǒng)籌金的大量流失和浪費(fèi)。

4.如何監(jiān)督醫(yī)療行為和收費(fèi)的問題。完全依靠患者自己去監(jiān)督醫(yī)療行為和收費(fèi)，不可能也不現(xiàn)實(shí)。由于醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱,即患者缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行事先判斷的知識(shí)和能力,在求醫(yī)的過程中,患者缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。另一方面患者在接受治療時(shí)不能討價(jià)還價(jià),其偏好與選擇同在市場(chǎng)上選購(gòu)其他物品與服務(wù)不一樣,對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的選擇完全處于一種被動(dòng)狀態(tài),很難控制醫(yī)療服務(wù)的種類與數(shù)量。在這種情況下,當(dāng)醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時(shí),在利益驅(qū)動(dòng)下,醫(yī)院提供過度服務(wù)、亂收費(fèi)，醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)就成為一種必然出現(xiàn)的情況。

5.醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)缺乏監(jiān)督。雖然山西省有醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)家有藥品最高限價(jià)，但是除了物價(jià)局和藥品監(jiān)督局每年一次的象征性檢查外，其它時(shí)間就沒有了監(jiān)督。導(dǎo)致醫(yī)院在利益驅(qū)動(dòng)下，擅自提高標(biāo)準(zhǔn)，巧立名目亂收費(fèi)、隨意收費(fèi)等。

一、導(dǎo)論

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作量大、內(nèi)容繁多、手續(xù)復(fù)雜。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案進(jìn)行規(guī)范化管理是優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重要保障。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的檔案管理首先是深化國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)改革的需要。醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)五大險(xiǎn)種中覆蓋范圍最廣、涉及的人員類別最多的險(xiǎn)種，它不僅涵蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及在職職工，同時(shí)還包含離退休人員與靈活就業(yè)人員。對(duì)城鎮(zhèn)在職職工而言，醫(yī)療保險(xiǎn)需要履行保障責(zé)任；對(duì)離退休人員而言，醫(yī)療保險(xiǎn)還要履行社會(huì)化服務(wù)和管理職能。若缺少完整的檔案管理，不僅阻礙醫(yī)保部門的工作，甚至影響社會(huì)保險(xiǎn)改革的推進(jìn)。其次可以充分發(fā)揮醫(yī)保檔案的實(shí)用價(jià)值。建立規(guī)范化的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，可以為醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和醫(yī)?；鸸芾硖峁┰攲?shí)的第一手資料，為建立科學(xué)、高效的醫(yī)保管理機(jī)制提供強(qiáng)有力的信息支持。此外，規(guī)范化的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，準(zhǔn)確記錄了參保單位和個(gè)人的參保情況、費(fèi)用記錄等信息，在方便參保人員查閱的同時(shí)，普及醫(yī)保知識(shí)、了解醫(yī)保信息、維護(hù)自身權(quán)益。

二、縣域醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的現(xiàn)狀

（一）醫(yī)保檔案管理制度不健全

由于醫(yī)療保險(xiǎn)檔案數(shù)量巨大，種類繁多，從門類上來說，包括文書文件類、業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)類、設(shè)備聲像類等，每個(gè)門類中包含多種資料，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息分類編碼標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，沒有與之相匹配的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案因涉及“醫(yī)、保、患、藥”四個(gè)方面，涉及面廣，各縣域醫(yī)療保險(xiǎn)檔案歸屬的管理科室不盡相同，同一人的保險(xiǎn)檔案保存于不同機(jī)構(gòu)，同一類檔案分屬于不同部門。

（二）醫(yī)保檔案資料收集不完整

一、總額預(yù)付制對(duì)公立醫(yī)院的影響

1.1公立醫(yī)院實(shí)施總額預(yù)付制的有利因素

1.1.1促使公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力

醫(yī)院在項(xiàng)目付費(fèi)和單元付費(fèi)的機(jī)制下，受到整體醫(yī)療行業(yè)的壟斷性的影響，患者的消費(fèi)并不具備主動(dòng)性，是一種迫于無奈下的被動(dòng)消費(fèi)增加，而作為醫(yī)療衛(wèi)生部門，從主觀上的獲取醫(yī)療保險(xiǎn)基金也引發(fā)過度的醫(yī)療消費(fèi)行為，無形增加患者的治療費(fèi)用。而實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制，醫(yī)院為規(guī)避基金風(fēng)險(xiǎn)等問題，參?；颊呖梢越邮茌^為合理的醫(yī)療服務(wù)，從患者的利益角度來講是有利于患者，這也使得醫(yī)院成功的搶占醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，為醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)提供有利的發(fā)展空間，不斷創(chuàng)新的管理機(jī)制也極大的提升公立醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)，在公立醫(yī)院內(nèi)部不斷調(diào)整配置項(xiàng)目和服務(wù)項(xiàng)目后，醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力也表現(xiàn)的尤為明顯，可以說醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制為醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)為醫(yī)院帶來源源不斷的市場(chǎng)效益。

1.1.2促使公立醫(yī)院降低醫(yī)療管理和服務(wù)成本，提高資源利用率

受到全國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響，許多醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本和醫(yī)療服務(wù)成本也極大的提高，巨大的醫(yī)療管理和服務(wù)成本管理為醫(yī)院的發(fā)展帶來一定的限制因素，在醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制下，醫(yī)院在合理的總額、定額資金一定的基礎(chǔ)上，醫(yī)院為獲得最大盈利必然提高資源利用率，將提出趨向合理的內(nèi)部管理以及各項(xiàng)考核指標(biāo)，控制浪費(fèi)的情況發(fā)生，并通過技術(shù)調(diào)整升級(jí)來降低醫(yī)院的管理和服務(wù)成本。另一方面，在醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制實(shí)施后，相比傳統(tǒng)的項(xiàng)目付費(fèi)、單元付費(fèi)等支付方式，醫(yī)院對(duì)費(fèi)用的結(jié)算和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方面都比從前有更為簡(jiǎn)單的管理模式，管理模式的創(chuàng)新也直接減少相關(guān)管理人員和開支，極大降低醫(yī)院的整體管理成本，為國(guó)家節(jié)省開支。

一、住院醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年灤平縣人均住院花費(fèi)金額大約為3500元左右，在2011年時(shí)有所增加，大約人均住院花費(fèi)4300元左右，此后的幾年里，全縣人均住院花費(fèi)金額都在不斷增加，截止到2014年，全縣人均住院花費(fèi)金額已達(dá)到5168元，因此，我們可以看出該縣的人們的住院金額醫(yī)療費(fèi)用過高。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有必要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院是否存在著亂收費(fèi)和不合理收費(fèi)的情況進(jìn)行仔細(xì)的核查。由于參保住院病人的醫(yī)療費(fèi)用比普通病人住院的醫(yī)療費(fèi)用普遍要高，我們有理由相信一些定點(diǎn)醫(yī)院存在著濫用藥、亂檢查的現(xiàn)象。如果這種現(xiàn)象得不到改變將會(huì)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來嚴(yán)重的浪費(fèi)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷時(shí)必須要嚴(yán)格遵循簽協(xié)議、稽查、審核、結(jié)算“四步曲”，做到環(huán)環(huán)相扣，步步到位，防止我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)。

二、基金的支付現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在2010年時(shí)，灤平縣參保住院病人醫(yī)療費(fèi)用的平均報(bào)銷比例為57.4%，2011年度報(bào)銷比例為60%，此后的幾年里也都在以不同的幅度增加，截止到2014年，全縣參保住院病人醫(yī)療費(fèi)用的平均報(bào)銷比例為69%。綜合分析數(shù)據(jù)，我們可以得知，在醫(yī)療保險(xiǎn)政策剛開始啟動(dòng)時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度還不夠完善，能夠報(bào)銷的比例超過半數(shù)，但隨著政策的不斷成熟和完善，到2014年已達(dá)到了69%的報(bào)銷比例，同時(shí)也說明了國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)這方面的資金投入正在逐年增大。但是我們也從醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)了存在著一些非重癥病人頻繁住院、小病大養(yǎng)的情況，這種現(xiàn)象會(huì)導(dǎo)致病人的住院費(fèi)用增加，同時(shí)在報(bào)銷時(shí)也可以增加報(bào)銷金額，但是過度醫(yī)療和不必要的醫(yī)療不僅會(huì)造成醫(yī)院物資的浪費(fèi)，還會(huì)導(dǎo)致國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失，這就要求我們要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的管理?？梢钥紤]由現(xiàn)在的首次支付起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為分次支付起付標(biāo)準(zhǔn)，比較有利于醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和健康發(fā)展。

三、結(jié)論

綜合對(duì)上述資料的分析，我們至少可以得出這樣兩個(gè)結(jié)論。灤平縣在積極響應(yīng)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施的過程中取得了一定的成果，基本大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的保障機(jī)制，平穩(wěn)地實(shí)現(xiàn)了由公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療向基本醫(yī)療保險(xiǎn)的過渡，有效的保障了人們的利益，減輕了人們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。其次，綜合各種數(shù)據(jù)來看，全縣在積極響應(yīng)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施的過程中也存在著各種各樣的不足和問題需要加以改進(jìn)，例如醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的管理不完善，在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用方面審核不嚴(yán)格從而導(dǎo)致各種過度醫(yī)療的現(xiàn)象發(fā)生等。因此，在今后的醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還應(yīng)該進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，同時(shí)也要竭力抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)的現(xiàn)象，找到行之有效的定點(diǎn)醫(yī)院管理和費(fèi)用結(jié)算辦法，以此促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的進(jìn)一步深入實(shí)施。