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1唾液腺腫瘤的臨床表現(xiàn)及治療模式

無痛性進(jìn)行性增大的腫塊是唾液腺腫瘤的常見表現(xiàn)，如果患者無炎癥表現(xiàn)，對(duì)無痛性增大的唾液腺腫塊要高度重視。小唾液腺腫瘤可能呈黏膜潰瘍狀。5.1%良性腫瘤患者出現(xiàn)疼痛，6.5%惡性腫瘤患者有疼痛，因而疼痛不是鑒別良惡性的良好指標(biāo)，但已確診唾液腺癌的患者，持續(xù)疼痛往往提示預(yù)后不良，和無痛患者相比5年生存率從68%降至35%。唾液腺惡性腫瘤可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床上可因頸部堅(jiān)硬腫塊而發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。腮腺惡性腫瘤中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見于黏液表皮癌。頜下腺、舌下腺和小唾液腺癌患者里，淋巴結(jié)累及最常見于多形性腺瘤癌前病變。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可見于20%腮腺癌患者，提示預(yù)后較差，最常見于腺樣囊性癌。唾液腺導(dǎo)管癌侵襲性高，常累及到面神經(jīng)顱外部分，而且可經(jīng)外周神經(jīng)穿過顳骨轉(zhuǎn)移。唾液腺惡性腫瘤患者10年總生存率接近50%。外科手術(shù)切除是大、小唾液腺可切除腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)選擇，手術(shù)切除常包括頸淋巴結(jié)清掃，這樣可明確淋巴結(jié)性質(zhì)以指導(dǎo)下一步輔助治療。中子、重離子或質(zhì)子放療可作為不能手術(shù)的局部病變患者的選擇。轉(zhuǎn)移灶既可以放療也可以緩解性化療，依轉(zhuǎn)移位置而定。符合條件的患者也可應(yīng)用抗雄激素治療。最近人們對(duì)唾液腺癌分子特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步提高，向更精確的靶向治療發(fā)展。

2多模態(tài)影像檢查方法

超聲、細(xì)針穿刺活檢、磁共振成像（MRI）、計(jì)算機(jī)體層成像（CT）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（sin-glephotonemissioncomputedtomography，SPECT）和正電子發(fā)射斷層顯像（positronemissiontomography，PET）都是診斷唾液腺腫瘤可用的檢查方法。影像學(xué)對(duì)于診斷、臨床診療、決定是否手術(shù)等方面有重要作用。一些疾病表現(xiàn)可能有重疊，依據(jù)不同的表現(xiàn)應(yīng)選擇不同的最佳影像手段。近年來多模態(tài)醫(yī)學(xué)影像在腫瘤診治中的地位越發(fā)重要，SPECT和PET屬于功能成像，從細(xì)胞和分子水平動(dòng)態(tài)觀察病灶，但其分辨率低，不能準(zhǔn)確定位病變部位，而CT、MRI具有良好的定位功能，將兩者融合的SPECT/CT、PET/CT、PET/MR等設(shè)備結(jié)合了兩者的優(yōu)勢(shì)，有效解決了單一顯像方法的不足。

3超聲和細(xì)針穿刺活檢

在唾液腺腫瘤中的應(yīng)用超聲鑒別腺體內(nèi)還是腺體外腫塊的準(zhǔn)確率達(dá)98%，能證實(shí)臨床所懷疑的腫塊。腫瘤組織比正常腺體組織回聲低，是初步評(píng)估腮腺淺葉和頜下腺的理想工具。基于多普勒技術(shù)的高分辨超聲提供了優(yōu)異的軟組織形態(tài)、多維信息和血流信息，因?yàn)楸憷姨峁?shí)時(shí)圖像引導(dǎo)，是引導(dǎo)細(xì)針穿刺的最理想工具。但超聲的用途僅限于表淺結(jié)構(gòu)，局限性在于不能評(píng)價(jià)腮腺深部組織（被下頜骨遮擋）、咽后組織、小唾液腺病變、外周神經(jīng)受累的病變、顱內(nèi)病變和骨侵蝕，它往往是進(jìn)一步影像檢查的基礎(chǔ)。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺可提供組織學(xué)診斷和分級(jí)，幫助指導(dǎo)治療，然而超聲檢查具有個(gè)體差異性，靈敏度和特異性分別為88%~93%和60%~75%，特異性不足最主要原因是取材不足造成的假陰性。

4CT和MRI在唾液腺腫瘤中的應(yīng)用

CT和MRI是顯示腫瘤范圍及區(qū)域淋巴結(jié)的理想手段。MRI提供了良好的軟組織對(duì)比度和空間分辨率，評(píng)估肌肉與腫瘤分界面時(shí)優(yōu)于CT，能評(píng)價(jià)周圍神經(jīng)擴(kuò)散和深葉侵犯，也能顯示咽旁間隙。CT能發(fā)現(xiàn)惡性病變引起的骨侵蝕，能評(píng)價(jià)咽、頸部淋巴結(jié)異常，增強(qiáng)CT可用于惡性腫瘤分期。最近有研究報(bào)道利用CT灌注成像鑒別腮腺良、惡性腫瘤，結(jié)果表明其可提供血流灌注信息及組織時(shí)間密度變化曲線，有助于鑒別腮腺良、惡性腫瘤。在腺體脂肪的對(duì)比下，MRIT1加權(quán)成像能識(shí)別多數(shù)唾液腺病灶，正常腮腺信號(hào)介于脂肪和肌肉之間，隨著年齡增大信號(hào)越接近脂肪。MRI對(duì)腫瘤邊緣及侵犯深度評(píng)價(jià)較好。多數(shù)唾液腺腫瘤的T2圖像較T1亮，含水量高的病變，例如腮腺囊腫、Warthin瘤和囊性黏液表皮樣癌的T2信號(hào)更亮。在所有現(xiàn)有影像學(xué)手段中，MRI是觀察面神經(jīng)是否受侵的最佳方法。然而傳統(tǒng)T1和T2加權(quán)成像在面神經(jīng)識(shí)別中作用有限，一些新序列例如靜態(tài)梯度回調(diào)采集、平衡超快速場(chǎng)回波已經(jīng)逐步發(fā)展，這些序列顯示范圍、空間分辨率和信號(hào)/噪聲比方面比傳統(tǒng)序列更好。基于舌下腺腫瘤潛在的高度惡性，舌下腺腫物首選MR檢查。

5PET/CT在唾液腺腫瘤中的應(yīng)用

PET/CT是一種靈敏度高、準(zhǔn)確性好、無創(chuàng)的檢查手段，對(duì)許多疾病尤其是惡性腫瘤可早期發(fā)現(xiàn)。PET/CT檢查可一次性全身成像，是一種很有力的顯像模式，能夠?qū)⒇灤┤淼纳锘瘜W(xué)和病生理改變形象化體現(xiàn)。目前最常用的PET顯像劑為18F-FDG，已廣泛用于多種腫瘤包括頭頸部腫瘤初始分期、復(fù)發(fā)檢測(cè)以及治療療效評(píng)價(jià)。

5.1PET/CT對(duì)診斷和治療的影響

5.1.1PET/CT診斷唾液腺腫瘤

PET/CT顯像中，腮腺微量至少量的FDG攝取被認(rèn)為是正常攝取。但在無癥狀的腮腺里常遇到低到中度的攝取或者不對(duì)稱性攝取，F(xiàn)DG攝取灶的形態(tài)和密度都有重要提示作用，雙側(cè)對(duì)稱的攝取增高通常是生理性的；不對(duì)稱的，尤其是局灶性的，可能需要更多影像檢查和病理檢查來排除惡性。當(dāng)滿足一條或多條以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，PET/CT被認(rèn)為是有意義或者說與腫瘤相關(guān)：軟組織或淋巴結(jié)FDG攝取增高且不能歸因于生理攝?。涣馨徒Y(jié)伴有中央壞死；FDG攝取增高或CT提示惡性特點(diǎn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?？梢刹≡畹脑u(píng)價(jià)一方面基于對(duì)圖像的定性視覺判斷，另一方面利用標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（standardizedup-takevalue，SUV）。高級(jí)別惡性腫瘤比中、低級(jí)別腫瘤具有更高的平均SUV值(4.6vs2.8)，但SUV鑒別高度和中低度惡性腫瘤意義不明確，因?yàn)閮烧咧丿B區(qū)域很大。同時(shí)，雙時(shí)相顯像亦不適合用于鑒別腮腺良、惡性腫瘤，腮腺良性腫瘤常表現(xiàn)為FDG高攝取，延遲顯像其代謝也可進(jìn)一步增高。

5.1.2PET/CT影響

腫瘤患者臨床診療研究證明PET/CT診斷唾液腺腫瘤具有74.4%的靈敏度和近100%的特異性，陽性預(yù)測(cè)值達(dá)到100%，陰性預(yù)測(cè)值為61.5%，識(shí)別出其他手段未發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶更敏感。在高度和中低度惡性腫瘤中PET/CT沒有表現(xiàn)出顯著性差異。PET/CT對(duì)于初始分期、發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療后監(jiān)測(cè)很有意義，可以提示手術(shù)必要性以及手術(shù)切除范圍。SUV可能對(duì)預(yù)測(cè)組織學(xué)分級(jí)有幫助，進(jìn)而為手術(shù)計(jì)劃提供有用的術(shù)前信息。然而和其他頭頸部腫瘤比起來，SUV預(yù)測(cè)唾液腺惡性腫瘤患者預(yù)后方面的作用稍低。PET/CT的主要優(yōu)勢(shì)在于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，對(duì)原發(fā)位置、復(fù)發(fā)可能性、淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移這些易改變患者治療決策的方面提供更準(zhǔn)確評(píng)估。臨床中常見PET/CT發(fā)現(xiàn)患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移從而將手術(shù)治療改為放化療，也有患者因頸部淋巴結(jié)無攝取而避免了原計(jì)劃的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。PET/CT在發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有相當(dāng)高的診斷準(zhǔn)確率，可幫助指導(dǎo)臨床治療，決定患者適合接受根治療法還是姑息療法。

5.2PET/CT較CT的優(yōu)勢(shì)

有研究表明，PET/CT和單獨(dú)CT相比較診斷準(zhǔn)確性提高，尤其在腫瘤范圍確定、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面，在SUV較高的高度惡性腫瘤中更明顯，但不代表它是發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的惟一影像方法。PET/CT特異性較高，但靈敏度稍低，可能是因?yàn)橥僖合侔┯蠪DG親和力不一，導(dǎo)致小淋巴結(jié)或局部復(fù)發(fā)灶判定的假陰性。PET/CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率高于傳統(tǒng)影像方法，靈敏度和特異性分別提高到90%和94%，而CT是82%和85%，MRI是88%和79%。

5.3PET/CT較單獨(dú)

PET的優(yōu)勢(shì)單獨(dú)PET檢測(cè)低度唾液腺癌，易發(fā)生假陰性，因?yàn)槠銯DG攝取值低于高度惡性腫瘤，不易與其他疾病區(qū)分。假陰性也易發(fā)生在直徑小于5mm的小腫瘤中，PET顯示和正常組織很類似。唾液腺炎癥病變會(huì)造成攝取增高，導(dǎo)致假陽性。但傳統(tǒng)CT有較好的解剖定位功能，也能識(shí)別良性和低度惡性腫瘤，所以在診斷腫瘤方面將PET與CT或MR結(jié)合起來，能夠消除單獨(dú)PET的不足。PET/CT將診斷準(zhǔn)確性提高，提供了功能和解剖兩方面的信息，同時(shí)也比PET具有更高的空間分辨率。不論P(yáng)ET還是CT，誤差可能和固有顯像模式有關(guān)，不論哪種影像手段都不能完全取代病理。影像學(xué)在唾液腺腫瘤臨床診療中的作用包括確定唾液腺腫瘤位置是位于腺體內(nèi)或腺體外；明確有無惡性征象；探測(cè)局部浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)及療效評(píng)價(jià)。臨床診療中應(yīng)根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)選擇最佳的影像學(xué)檢查方法。

作者：吳茜 張建華 王榮福 單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院