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1資料與方法

1．1一般資料151例患者按術(shù)后眼眶腫瘤病理性質(zhì)分為良、惡性組。其中男性69例，女性82例。年齡最大的84歲，平均（67．84±5．94）歲。右眼71例，左眼73例，雙眼7例。病程3d～15年，平均3．96年。其中2例患者分別有明確的肝癌和乳腺癌病史。

1．2臨床表現(xiàn)以眼球突出（兩眼差值大于2mm，單眼眼球突出度超過(guò)16mm或觀察過(guò)程中眼球突出度不斷增長(zhǎng)）、可觸及眼眶包塊、眼眶疼痛、視力下降、眼位偏斜、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)障礙等為臨床診斷依據(jù)。其中眼球突出134例（88．74％）、可觸及眼眶包塊51例（33．77％）、眼眶疼痛49例（32．45％）、視力下降35例（23．18％）、眼球不同程度轉(zhuǎn)動(dòng)障礙（合并不同程度復(fù)視或斜視）23例（15．23％）。

1．3影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是確診眼眶內(nèi)占位的主要診斷依據(jù)。全部患者均行眼眶CT檢查，包括水平位、冠狀位、矢狀位斷層掃描，以確定腫瘤的大小、形態(tài)、位置、與眶內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系、有無(wú)骨質(zhì)破壞等。部分需進(jìn)一步明確診斷的患者行眼眶MRI檢查。

2結(jié)果

2．1手術(shù)方式的選擇所有病例均住院行手術(shù)摘除眼眶內(nèi)腫瘤。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)診斷定位，選擇手術(shù)方式。151例老年人眼眶內(nèi)腫瘤中行前路開(kāi)眶者97例（64．24％），其中經(jīng)上瞼皮膚皺襞切口13例、下瞼緣切口17例、結(jié)膜處切口9例、上瞼眉弓處切口38例、眶內(nèi)上緣切口20例；行外側(cè)開(kāi)眶者39例，占25．83％；行內(nèi)外側(cè)聯(lián)合開(kāi)眶者10例，占6．62％；行眶內(nèi)容剜除術(shù)者5例，占3．31％。

2．2術(shù)后病理結(jié)果見(jiàn)表1、表2。7例雙眼眶內(nèi)腫瘤患者雙側(cè)腫瘤術(shù)后病理性質(zhì)均一致。151例老年人眼眶腫瘤按病變性質(zhì)分類(lèi)，良性腫瘤103例，占68．21％，其中前3位依次為海綿狀血管瘤、淚腺多形性腺瘤、炎性假瘤及慢性炎癥；惡性腫瘤48例，占31．79％，其中前3位依次為惡性淋巴瘤、淚腺腺樣囊性癌、淚腺多形性腺癌。

2．3術(shù)后療效及并發(fā)癥151例老年人眼眶內(nèi)腫瘤術(shù)后并發(fā)癥共計(jì)20例。所有134例眼突患者中（不計(jì)行眶內(nèi)容剜除術(shù)者），術(shù)后除1例眼球內(nèi)陷外，其余患者眼球突出度均回歸正常值范圍。35例術(shù)前視力下降患者中，術(shù)后有4例視力提高，5例視力下降加重，26例無(wú)改變，無(wú)術(shù)后視力喪失者；術(shù)前視力正?；颊咧校g(shù)后僅1例視力下降，無(wú)視力喪失者。術(shù)前有23例患者存在眼球不同程度轉(zhuǎn)動(dòng)障礙，術(shù)后10例好轉(zhuǎn)，8例未發(fā)生變化，5例加重；術(shù)后新出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙者3例，經(jīng)藥物治療后均不同程度好轉(zhuǎn)。術(shù)后上瞼下垂12例，多見(jiàn)于前路開(kāi)眶術(shù)后，其中有7例經(jīng)藥物治療后痊愈，2例經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)，3例無(wú)改善。

2．4術(shù)后隨訪所有患者均全部切除腫瘤，定期門(mén)診隨訪3個(gè)月～36個(gè)月，失訪11例，失訪率7．28％。所有隨訪患者中惡性腫瘤進(jìn)一步行全身檢查排除轉(zhuǎn)移，并轉(zhuǎn)到腫瘤科按需行放、化療。隨訪過(guò)程中老年人眼眶內(nèi)腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)14例，其中淚腺腺樣囊性癌4例，淚腺多形性腺瘤3例，炎性假瘤3例，惡性淋巴瘤2例，神經(jīng)鞘瘤1例，鱗狀細(xì)胞癌1例。

3討論

本研究結(jié)果顯示，老年人眼眶腫瘤患者中88．74％有眼突癥狀，為就醫(yī)首要原因，其他臨床特點(diǎn)還包括可觸及眼眶包塊、眼眶疼痛、眼位偏斜、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)障礙、視力下降等。因此對(duì)于老年人發(fā)現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)者，均應(yīng)排除眶內(nèi)占位，確診需行眼眶CT和／或MRI檢查。全面的影像學(xué)檢查對(duì)于老年人眼眶腫瘤的定位、定性診斷極具價(jià)值。眼眶CT檢查包括水平位、冠狀位、矢狀位，可以準(zhǔn)確顯示腫瘤的三維空間位置。其中水平位可以較好的顯示腫瘤大小及形態(tài)，而冠狀位則能更好的顯示腫瘤與肌肉、視神經(jīng)和眼球的比鄰關(guān)系等，因此眼眶CT可確診眶內(nèi)腫瘤的大小和形態(tài)，甚至明確性質(zhì)：光滑、邊界清楚者多為良性；邊界不清、有骨質(zhì)破壞等多提示為惡性腫瘤。MRI對(duì)軟組織顯影好，對(duì)骨質(zhì)不顯影，主要用于軟組織病變、眶內(nèi)血腫及脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤的鑒別診斷。手術(shù)摘除是老年人眼眶腫瘤的首選治療方法。眼眶解剖特點(diǎn)為眶腔小、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、內(nèi)有豐富的血管神經(jīng)組織，手術(shù)視野較小，不易止血、并發(fā)癥較多，因此眼眶手術(shù)對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧要求較高。現(xiàn)有文獻(xiàn)研究?jī)?nèi)窺鏡在眼眶手術(shù)中的應(yīng)用，其解決了眼眶手術(shù)中存在的手術(shù)盲區(qū)問(wèn)題，創(chuàng)傷小，對(duì)眶深部止血也有較好的效果，但還未普及臨床。由于老年人的特殊性，還要考慮患者手術(shù)的耐受程度，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者的全身狀況。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)以早期手術(shù)為主，尤其懷疑惡性腫瘤的患者應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)原則為手術(shù)入路簡(jiǎn)捷、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、腫瘤切除完整，此外還應(yīng)考慮到術(shù)后美觀來(lái)選擇隱形切口，如結(jié)膜切口、下瞼緣切口、上重瞼切口等。手術(shù)方式的選擇須考慮腫瘤的部位、性質(zhì)、大小等多種因素，因此術(shù)前影像學(xué)檢查是手術(shù)方式選擇的重要依據(jù)。本研究中眼眶腫瘤摘除方式主要有前路開(kāi)眶97例（64．24％）、外側(cè)開(kāi)眶39例（25．83％）、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合開(kāi)眶10例（6．62％）、眶內(nèi)容剜除術(shù)5例（3．31％）。

前路開(kāi)眶按切口位置分為：①上瞼皮膚皺襞處切口適合眶內(nèi)眼球上方的腫瘤，尤其額竇處的囊腫等，選擇此切口應(yīng)注意保護(hù)好提上瞼肌，防止術(shù)后上瞼下垂的發(fā)生；②上瞼眉弓處切口適合淚腺區(qū)腫瘤及眼球后極部之前的腫瘤，該處手術(shù)操作空間相對(duì)較大，無(wú)重要結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥少；③眶內(nèi)上方切口多用于眼眶內(nèi)上方及眼球后極前部的腫瘤，由于該切口相對(duì)操作空間更小，應(yīng)注意避免損傷滑車(chē)神經(jīng)；④下瞼緣處切口適用于眶下方腫瘤，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)好下斜肌及眶下神經(jīng)，該處切口手術(shù)操作相對(duì)空間較大，切口隱蔽，術(shù)后不影響外觀；⑤結(jié)膜切口可用于眼球周?chē)把矍蚝髽O部之前的腫瘤，術(shù)中應(yīng)注意避免損傷相應(yīng)眼外肌。外側(cè)開(kāi)眶適用于球后肌錐內(nèi)腫瘤、眶外上方位置較深的腫瘤及眶尖處腫瘤，尤其眶尖部血管瘤大部分與骨膜骨縫粘連較重，不易完整摘除，術(shù)中應(yīng)注意手術(shù)技巧，減少術(shù)后易出現(xiàn)的如上瞼下垂、視力下降、眼外肌麻痹等嚴(yán)重并發(fā)癥。內(nèi)外側(cè)聯(lián)合開(kāi)眶適用于眶尖部腫瘤，尤其是視神經(jīng)內(nèi)側(cè)的腫瘤（即使外側(cè)開(kāi)眶也難以暴露），該手術(shù)方式操作復(fù)雜，手術(shù)途徑遠(yuǎn)，損傷較重，易引起視力喪失等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于明確診斷為眶內(nèi)惡性病變、嚴(yán)重影響患者生命的多選擇眶內(nèi)容剜除術(shù)，但因手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后嚴(yán)重影響美觀，易給患者心理造成嚴(yán)重傷害，大部分患者不能接受，因此對(duì)于惡性腫瘤應(yīng)在完整切除腫瘤的同時(shí)，盡量擴(kuò)大手術(shù)；術(shù)后隨診，如果復(fù)發(fā)，則根據(jù)患者身體條件再次選擇眶內(nèi)容剜除術(shù)。本組151例老年人眼眶腫瘤術(shù)后隨訪過(guò)程中最終有20例出現(xiàn)并發(fā)癥，主要為眼動(dòng)障礙、視力下降、上瞼下垂，占13．25％，較文獻(xiàn)報(bào)道的37％低，與手術(shù)操作輕巧、合理選擇手術(shù)方式、減輕組織損傷等有關(guān)。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，眼眶腫瘤切除后淚腺上皮性腫瘤最易復(fù)發(fā)，與本研究結(jié)果一致，其中淚腺腺樣囊性癌復(fù)發(fā)率最高（57．14％），因此對(duì)于淚腺腺樣囊性癌患者一旦病理確診應(yīng)建議患者及時(shí)行眶內(nèi)容剜除術(shù)。

國(guó)內(nèi)近年來(lái)關(guān)于成人眼眶腫瘤的研究報(bào)告中，良性病變?cè)?1％～82％之間，惡性病變?cè)?8％～29％之間。Shield等、張志強(qiáng)等文獻(xiàn)報(bào)道老年人眼眶內(nèi)腫瘤的構(gòu)成比例與其他年齡組差異較大，其中眼眶內(nèi)惡性腫瘤的發(fā)病率有所增高，其中惡性淋巴瘤的比例最高，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，151例老年人眼眶內(nèi)腫瘤中惡性腫瘤的比例為31．79％，仍低于良性腫瘤的68．21％，但高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道兒童的13．16％及普通成人的18％～29％。在48例老年人惡性眼眶腫瘤中，惡性淋巴瘤的發(fā)病率最高（17．21％），顯著高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的普通成人中的10．3％，其次為淚腺腺樣囊性癌（4．64％）、淚腺多形性腺癌（2．65％），而文獻(xiàn)報(bào)道成人惡性眼眶腫瘤中淚腺上皮性惡性腫瘤最多，其次為惡性淋巴瘤。此外，本研究中有2例鱗狀細(xì)胞癌為肝癌和乳腺癌轉(zhuǎn)移至眼眶，提醒眼科醫(yī)生在臨床診治過(guò)程中對(duì)于老年人眼眶腫瘤應(yīng)著重考慮全身情況。

綜上所述，老年人眼眶腫瘤診斷并不困難，手術(shù)方式的選擇是關(guān)鍵，應(yīng)熟練掌握眼眶解剖知識(shí)，術(shù)中精細(xì)操作，盡量避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。此外，老年人眼眶腫瘤中惡性淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌較成年組明顯增多，應(yīng)予以關(guān)注。

作者：宋先許孝義單位：山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院山東大學(xué)齊魯醫(yī)院眼科