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【摘要】目的探討腦膿腫治療方案。方法回顧性分析腦膿腫患者的臨床資料。結論對于腦膿腫的治療，應根據(jù)病情選擇方案。

【關鍵詞】腦膿腫藥物治療

腦膿腫是指各種病原菌侵入顱內引起感染，并形成膿腔，是顱內一種嚴重的破壞性疾患。腦膿腫由于其有不同性質的感染、又生長于不同部位，故臨床上表現(xiàn)復雜，病人可能是嬰幼兒或老年，有時有危重的基礎疾病，有時又有復雜的感染狀態(tài)，因此，對腦膿腫的判斷，采用什么方式治療，以何種藥物干擾菌群等，許多問題值得探討。

一、臨床表現(xiàn)

腦膿腫的癥狀和體征差別很大，與原發(fā)病的病情、腦膿腫的病期、腦膿腫的部位、數(shù)目、病菌的毒力，宿主的免疫狀態(tài)均有關。

1.原發(fā)病的變化

腦膿腫都是在常見原發(fā)病的基礎上產生的，故在耳咽鼻喉、頭面部、心、肺及其他部位的感染，或膿腫后出現(xiàn)腦膜刺激癥狀，就應提高警惕，特別應該引起重視的如原來流膿的中耳炎突然停止流膿，應注意發(fā)生有膿入顱內的可能性。

2.急性腦膜腦炎癥狀

任何腦膿腫都是從腦膜腦炎開始，最早可表現(xiàn)為頭痛伴發(fā)高熱，甚至寒戰(zhàn)等全身不適和頸部活動受限。突出的頭痛可占70％～95％，常為病側更痛，局部叩診時有定位價值，更多的是全頭痛，藥物難以控制。半數(shù)患者可伴顱內壓增高，表現(xiàn)尚有惡心、嘔吐。常有嗜睡和臥床不起。

3.腦膿腫的局灶征

在腦膿腫取代腦膜腦炎的過程中，體溫下降，精神好轉，不數(shù)日，因膿腫的擴大，又再次臥床不起。一方面頭痛加重、視乳頭水腫、煩躁或反應遲鈍；另一方面局灶性神經(jīng)體征突出，50％～80％出現(xiàn)偏癱、語言障礙、視野缺損、錐體束征或共濟失調的小腦病變特征。依膿腫所在部位突出相應額、頂、枕、顳的局灶征，少部分病人出現(xiàn)癲癇，極少數(shù)腦干膿腫可表現(xiàn)在本側顱神經(jīng)麻痹、對側錐體束征。發(fā)生率依次為腦橋、中腦、延腦(Suzer等，2005)。近年增多的不典型“瘤型”腦膿腫可達14％(劉等，2004)，過去起伏兩周的病期，可延緩至數(shù)月，大部分被誤診為膠質瘤，值得注意。

4.腦膿腫的危象

(1)腦疝綜合征：腦疝是腦膿腫危險階段的臨界信號，都是腦膿腫增大到一定體積時腦組織橫形或縱形移位，腦干受壓使患者突然昏迷或突然呼吸停止而致命。關鍵是及早處理腦膿腫，識別先兆癥狀和體征，避免使顱內壓增高的動作，避免不適當?shù)牟僮?，特別要嚴密和善于觀察意識狀態(tài)。必要時應積極錐顱穿刺膿腫或腦室，迅速減壓。.

(2)腦膿腫破裂：腦膿腫的腦室面膿腫壁常較薄，在不適當?shù)拇┐?、或穿透對側膿壁，或自發(fā)性破裂，破入腦室或破入蛛網(wǎng)膜下腔，出現(xiàn)反應時，立即頭痛、高熱、昏迷、角弓反張等急性室管膜炎或腦膜炎，應及時腦室外引流，積極搶救，以求逆轉癥狀。

二、處理原則

1.單純藥物治療

理想的治療是化膿性腦膜腦炎階段消炎，防止腦膿腫的形成。最早是1971年有報道單純藥物治療成功。1980年加州大學(UCSF)的研究，找出成功的因素是：①用藥早；②膿腫小；③藥效好；④CT觀察好。該組8例的病程平均4.7周。成功的6例直徑平均1.7cm(0.8～2.5cm)，失敗的則為4.2cm(2～6cm)(P＜0.001)，故主張單純藥物治療要<3cm。該組細菌以金葡、鏈球菌和變形桿菌為主，大劑量(青、氯、新青)三聯(lián)治療[青霉素1000萬U，iv/d，小兒30萬U/(kg.d)；氯霉量3～4g，iv/d，小兒50～100mg/(kg.d)，半合成新青I，新青Ⅲ>12g，iv/d4～8周，對耐青者]，效果好。CT觀察1個月內縮小，異常強化3個半月內消退，25個月未見復發(fā)。他們歸納指征：①高?；颊?；②多發(fā)腦膿腫，特別是膿腫間距大者；③位于深部或重要功能區(qū)；④合并室管膜炎或腦膜炎者；⑤合并腦積水需要CSF分流者。方法和原則同上述4條成功的因素(Rosenblum等1980)。

2.穿刺吸膿治療

鑒于上述單純藥物治療的腦膿腫直徑都<2.5cm，導致推薦>3cm的腦膿腫就需要穿刺引流。理論是根據(jù)當時哈佛大學Black等(1973)的研究，發(fā)現(xiàn)穿透BBB和膿壁的抗生素，盡管其最小抑菌濃度已經(jīng)超過，但細菌仍能存活.此系抗生素在膿腔內酸性環(huán)境下失效。故主張用藥的同時，所有膿液應予吸除，特別在當今立體定向技術下，既符合微創(chuàng)原則(Kala，1993)，又可直接減壓。另外，還可以診斷(包括取材培養(yǎng))，且能治療(包括吸膿、沖洗、注藥或置管引流)。近年報道經(jīng)1～2次穿吸，治愈率達80％～90％(李等，2005；胡等，2006)。也有人認為幾乎所有腦膿腫均可穿刺引流和有效的抗生素治療(姜等，2004)。鉆顱的簡化法-床旁錐顱，解除腦疝最快，更受歡迎。

3.抗生素的聯(lián)用

膿腫的微生物性質是腦膿腫治療的基礎，膿液外排和有效抗生素的應用是取得療效的關鍵，由于近年來大量廣譜抗生素的問世，對腦膿腫的治療確實卓有成效，病死率大為降低。同時正因為腦膿腫的混合感染居多，目前采用的三聯(lián)、四聯(lián)用藥，療效尤其突出。

早年的[青、氯、新青]，對革蘭陰性、革蘭陽性、需氧、厭氧菌十分敏感，從心、肺來的轉移性腦膿腫療效肯定。對耳、鼻、牙源性腦膿腫同樣有效?，F(xiàn)在常用的(青、甲、頭孢)，由于甲硝唑對擬桿菌是專性藥，對細菌的穿透力強，不易耐藥，價廉，毒副作用少，對強調厭氧菌腦膿腫的今天，此三聯(lián)用藥已成為首選，加上三代頭孢對需氧菌混合感染也是高效。上兩組中偶有耐甲氧西林的金葡(MRSA)，可將青霉素換上萬古霉素，這是抗革蘭陽性球菌中最強者，對外傷術后的腦膿腫高效。用(萬古、甲、頭孢)治療兒童腦膿腫也有高效。伏利康唑治霉菌性腦膿腫，磺胺(TMP/SMZ)治諾卡菌腦膿腫，都是專性藥。(頭孢三嗪及丁胺卡那)治枸櫞酸菌新生兒腦膿腫也具有特效，已見前述。亞胺培南(泰能)對高齡、幼兒、免疫力低下者，對絕大多數(shù)厭氧、需氧、革蘭陰性、革蘭陽性菌和多重耐藥菌均具強力殺菌，是目前最廣譜的抗生素，可用于危重患者。腦膿腫破裂或伴有明顯腦膜炎時，鞘內注藥也是一種方法，其劑量是丁胺卡那lOmg/次，慶大霉素2萬U/次，頭孢三嗪(羅氏芬)25～50mg/次，萬古霉素20mg/次，半合成青霉素苯唑西林lOmg/次，氯唑西林lOmg/次，小兒減半，生理鹽水稀釋。超級秘書網(wǎng)

三、小結

腦膿腫在CT、MRl啟用后，診斷已比較容易，鑒于高效廣譜抗生素的發(fā)展，又可以在立體定向下排除膿液，病死率已大幅降低。由于流行病學的變化，一些特殊類型的腦膿腫已引起人們的注意，一些新的診斷技術和處理上的經(jīng)驗在不斷地積累和補充。對于多種原發(fā)病和原發(fā)灶的處理仍是關鍵問題，應及早重視。對厭氧菌的培養(yǎng)應推廣采用。一旦腦膿腫進入重危狀態(tài)，應搶先在腦干進入不可逆損害前急癥處理。為提高治愈率和改善生存質量而繼續(xù)努力。

參考文獻

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