十二指腸損傷診斷治療論文
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十二指腸大部分位于腹膜后，損傷的發(fā)病率很低；損傷較多見于十二指腸第二、三部。十二指腸球部的一部分及降部和水平部的全部為后腹膜所遮蓋，故此處損傷時，早期癥狀、體征常較隱蔽，其診斷和處理較為困難，死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率較高。若同時伴有胰腺、大血管等相鄰器官損傷，死亡率更高。所以臨床工作中必須認真全面檢查及早處理。
1臨床資料
1.1一般資料收集臨床十二指腸損傷患者20例，男17例，女3例，年齡最小15歲，最大50歲，平均年齡32歲，18例為閉合性損傷，2例為開放性損傷。致傷原因:交通傷5例,擠壓傷3例,墜落傷4例,鈍器傷3例,銳器刺傷5例。傷后至手術(shù)時間1～48h,其中，超過24h者3例。
1.2臨床表現(xiàn)發(fā)生在腹腔內(nèi)部分，可因胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜刺激征。閉合傷所致的腹膜后十二指腸破裂，早期癥狀、體征多不明顯。此后可有嚴重的腹膜后感染，右上腹或腰部持續(xù)性疼痛且進行性加重，向右肩及右睪丸放散。
1.3輔助檢查十二指腸損傷腹腔穿刺或灌洗多為陰性，偶可抽出淡黃色膽汁性液體。X線胸腹部平片檢查若發(fā)現(xiàn)左膈下或右腎周圍積氣、腰大肌陰影消失或模糊、脊柱側(cè)凸，則有助于診斷。消化道鋇劑造影檢查可發(fā)現(xiàn)由于十二指腸壁內(nèi)血腫所致的高位腸梗阻。凡嚴重腹部創(chuàng)傷，必須仔細探查腹內(nèi)各器官，不可因發(fā)現(xiàn)一兩處損傷而忽略十二指腸和胰腺等深部器官的檢查；十二指腸周圍嚴重水腫或該處漿膜、后腹膜黃綠色染色，則十二指腸后壁或膽總管胰腺段損傷的可能性很大，務必切開十二指腸外緣或十二指腸空腸曲部位的后腹膜，細心檢查十二指腸有無損傷；開腹后發(fā)現(xiàn)游離氣體或混有膽汁性黃色腹腔液時必須認真檢查膽管和十二指腸；胰頭、腺體部位損傷容易同時損傷十二指腸，應注意探查；十二指腸附近腹膜后血腫，常為十二指腸或胰腺損傷的征象，亦應按上法探查確診。
1.4治療全身抗休克和及時得當?shù)氖中g(shù)處理是治療的關(guān)鍵。
2討論
由于十二指腸位置深在，除第一部分外均位于腹膜后，同胃、膽道和胰腺關(guān)系密切，血供較差(十二指腸無系膜，血供主要為胃十二指腸動脈及其分支的終末動脈)，故十二指腸損傷后手術(shù)難度大、愈合能力差、并發(fā)癥多(65％)、病死率高(20％)。
2．1病因十二指腸位于上腹部脊柱右側(cè)和前方的后腹膜間隙內(nèi)，位置深而相對固定，與胰腺、肝外膽管及結(jié)腸毗鄰，一般的外力作用下不易損傷。當上腹部在暴力打擊或擠壓情況下，十二指腸水平部被擠壓到脊柱上而受傷，或因為上腹部急劇扭轉(zhuǎn)而導致撕裂傷。十二指腸一旦受損傷，則會引起十分嚴重的腹膜炎，手術(shù)處理亦比較困難，術(shù)后并發(fā)癥較多，死亡率高，必需加以重視。
2．2處理術(shù)中應注意檢查十二指腸降段及水平段，如發(fā)現(xiàn)十二指腸側(cè)腹膜處有血腫，被膽汁黃染或橫結(jié)腸系膜根部有捻發(fā)感，均應懷疑十二指腸腹膜后破裂的可能。應切開十二指腸側(cè)腹膜及橫結(jié)腸系膜并做仔細的探查，以明確損傷部位。
2．2．1十二指腸壁內(nèi)血腫清除術(shù)適用于不能吸收的十二指腸壁內(nèi)血腫。
由于十二指腸壁內(nèi)血腫多發(fā)生在兒童，因此對于術(shù)前確診的十二指腸壁內(nèi)血腫，如果血腫較小，僅是十二指腸部分梗阻，可先行保守治療，包括禁食、胃腸減壓及全胃腸外營養(yǎng)，嚴密觀察病情2周或更長時間，絕大多數(shù)(94％)可獲得痊愈。具體方法是，切開血腫部位的漿肌層，勿損傷黏膜。清除血塊、止血、縫合漿肌層。鼻胃管置入十二指腸，十二指腸旁置雙套管引流。2．2．2十二指腸破裂單純縫合修補術(shù)70％～80％以上的十二指腸損傷可用此法治療，適用于裂口不大、邊緣整齊、血運良好、無張力者。切口多選擇腹正中切口，也可采用右側(cè)經(jīng)腹直肌切口。為了顯露十二指腸2、3段，可結(jié)扎切斷肝結(jié)腸韌帶及附著于胃幽門部的網(wǎng)膜，將結(jié)腸肝曲及其系膜向下牽開，以顯露十二指腸第2、3段前壁及胰頭部。若十二指腸前壁破口較小，可先適當修剪后，用“0”號絲線做全層間斷縫合，再加漿肌層縫合。通常都采用橫向縫合，以避免十二指腸發(fā)生狹窄?？p合后再分離出一條帶蒂的大網(wǎng)膜覆蓋固定。在手術(shù)時置管以保證術(shù)后有效的腸腔減壓，對防止?jié)B漏十分重要。常用的是“三管”法，即將兩個減壓管分別經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺口放入十二指腸修補的近端和遠端，另再放置一個空腸營養(yǎng)管以備術(shù)后鼻飼。也有人主張將其簡化為兩管法，即經(jīng)胃造瘺管放人一個末段有多個側(cè)孔的減壓管至十二指腸修補處，另外放一個空腸營養(yǎng)造瘺管。此外，還有人主張為減輕修補區(qū)的壓力，可同時加行胃空腸吻合術(shù)。
2.2.3帶蒂胃腸片修補術(shù)裂口較大，不能直接縫合者，可游離一小段帶蒂腸管或胃壁漿肌片，將其破裂口修整后鑲嵌縫合于缺損處。這樣可維持腸道的正常行走，比利用空腸袢漿膜層覆蓋或空腸十二指腸吻合更符合生理。若裂口可對攏縫合但恐其不夠牢固，也可利用帶蒂胃腸漿肌片，覆蓋于修補處加固縫合，能有效地防止腸瘺發(fā)生。此外，若對修補和加固還不甚滿意，也加做上述的“三造瘺”或“二造瘺”。
2.2.4十二指腸吻合術(shù)：在十二指腸球部附近的十二指腸斷裂，可切除幽門，行胃十二指腸吻合術(shù)。對十二指腸3、4段斷裂者，清創(chuàng)后游離部分腸段減少張力，行十二指腸近遠端吻合術(shù)，或十二指腸空腸吻合術(shù)。若欲防止術(shù)后十二指腸狹窄，還可選用斷端關(guān)閉、行腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。
2.2.5損傷腸段切除、吻合術(shù)對十二指腸第二部，由于Varter壺腹及胰頭、十二指腸共有血液循環(huán)不能切除外，其他部位嚴重損傷不宜縫合修補時，可施行節(jié)段性腸切除、腸吻合術(shù)，若張力過大無法吻合時，則將遠端縫閉，其近端與空腸行端側(cè)吻合，或關(guān)閉兩個斷端，做十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合。
2．2．6十二指腸憩室化手術(shù)十二指腸憩室化手術(shù)適用于十二指腸第1、2段嚴重損傷，同時伴胰腺損傷的病人。手術(shù)包括胃竇切除、迷走神經(jīng)切斷、胃空腸吻合、十二指腸殘端和膽總管造瘺。其目的是曠置十二指腸，減少胰液分泌，保證順利愈合。本法的缺點是操作復雜、費時，因此應限制使用。Vaughan推薦暫時性十二指腸憩室化手術(shù)，即不做胃部分切除，而是經(jīng)胃壁切口用可吸收縫線間斷縫合幽門，胃壁切口做胃空腸側(cè)側(cè)吻合，使胃內(nèi)容物暫時轉(zhuǎn)流。術(shù)后約3周，縫線吸收后幽門可復通，據(jù)報道效果良好。
2.2.7十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是補片術(shù)的另一種選擇。適合于十二指腸有大片缺損或十二指腸斷裂者。在屈氏韌帶下20cm切斷空腸，空腸近端像栽蔥樣與十二指腸行端側(cè)吻合術(shù)，近側(cè)空腸斷端與空腸行端側(cè)吻合術(shù)。超級秘書網(wǎng)
3術(shù)后營養(yǎng)維持和對癥治療
禁食及胃腸減壓1～2周。為保證十二指腸創(chuàng)面的愈合，無論何種修補后，均應安放有效的十二指腸減壓裝置，包括鼻胃管減壓、胃造瘺、十二指腸造瘺插管、經(jīng)空腸造瘺插管和膽總管插管等。其間應用全靜脈胃腸營養(yǎng)、抗生素防治感染及維持水、電解質(zhì)平衡、嚴密觀察病情變化。
參考文獻
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