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1資料與方法

1.1一般資料選擇年齡超過50歲的pad患者,參照2008年中華醫(yī)學會血管外科學會制定的診斷標準,即患者符合PAD的臨床癥狀表現(xiàn),踝肱指數(shù)(ABI)<0.9或趾肱指數(shù)(TBI)<0.7。多普勒彩色超聲檢查顯示動脈閉塞。排除合并嚴重消化道潰瘍、凝血功能障礙的患者。最終入選84例患者,隨機分為兩組,治療組42例,男27例,女15例,平均年齡(64.7±11.2)歲,糖尿病(DM)平均病程(4.2±1.3)年,合并有冠心病(CHD)4例,高血壓7例,血脂異常9例,臨床分期缺血期為33例,營養(yǎng)障礙期9例,PAD患者Fontain分期Ⅰ~Ⅱa期32例,Ⅱb期10例。對照組42例,男28例,女14例,平均年齡(63.8±12.4)歲,DM平均病程(4.5±1.4)年,合并有CHD5例,高血壓8例,血脂異常7例,臨床分期缺血期為34例,營養(yǎng)障礙期8例,PAD患者Fontain分期Ⅰ~Ⅱa期32例,Ⅱb期10例。兩組患者入院前空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)(%)平均水平等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2治療方法兩組均給予胰島素、二甲雙胍、瑞格列奈、磺酰脲類降糖藥物,控制空腹血糖至6.1mmol/L?；颊吆喜⒂衅渌A疾病者,則給予相對應的治療藥物,治療藥物中應不含抗血小板聚集藥物。同時兩組應均給予硫辛酸注射液250~500mg/d,甲鈷胺0.5mg/次,丹紅注射液20mg/d,加入100~250ml的生理鹽水中,連續(xù)滴注21d,對照組同時加用西洛他唑片0.1g/次,2次/d,入院時立即給藥,出院后繼續(xù)服用12周；治療組在對照組基礎上給予氯吡格雷(樂普藥業(yè)新帥克制藥有限公司)150mg/d,從入院前開始給予直至出院后12周。

1.3研究指標根據(jù)癥狀、體征評分改變評價療效。疼痛感：0分無,1分偶有,2分經(jīng)?？赡褪?3分經(jīng)常不可耐受,4分持續(xù)疼痛。下肢冷感：0分無冷覺,1分輕度不需要溫浴,2分中度有時需要溫浴,3分明顯的冷感經(jīng)常需要溫浴。下肢麻感：0分無麻木感,1分輕度,2分中度,3分明顯麻木感。間歇性跛行：0分500m以上,1分400~499m,2分300~399m,3分100~299m,4分<100m或靜息痛。癥狀體征評分降低80%為顯效,評分降低低于80%但高于50%為有效,評分降低低于50%為無效?？傆行?顯效率+有效率。同時檢測PAD,足背動脈、腘動脈的血流速度、ABI指數(shù)等血流動力學指標。另外同時檢測治療前后的血液流變學指標,同時出院后電話隨訪6個月,記錄潰瘍壞疽發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法采用SAS8.0軟件進行統(tǒng)計學處理。對所有數(shù)據(jù)行方差分析,方差齊性的數(shù)據(jù)組,計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料采用構成比描述,以百分比記錄行χ2檢驗。若方差不齊,所有數(shù)據(jù)則行非參數(shù)檢驗方法,主要采用秩和檢驗方法。以雙側檢驗為標準,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1臨床療效治療組與對照組顯效率對比(81.0%VS52.4%,P=0.026)、總有效率對比(97.6%VS85.7%,P=0.048),治療組均顯著高于對照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組6個月內(nèi)再次發(fā)生潰瘍壞疽發(fā)生率為2.4%,對照組為7.1%,兩組發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2PAD血流動力學指標治療組與對照組ABI改善程度對比［(0.9±0.2)VS(0.8±0.3)、足背動脈最大血流速度對比［(37.6±3.8)VS(32.4±2.9)］cm/s,腘動脈最大血流速度對比［(67.2±8.6)VS(55.4±5.4)］cm/s,治療組改善均優(yōu)于對照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組血小板聚集率分別為［(29.2±15.2)VS(39.2±11.7)］%,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3不良反應兩組出血不良反應均為2.4%；胃腸道不良反應發(fā)生率分別為4.8%,2.4%；神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(眩暈、頭痛)發(fā)生率分別為4.8%,2.4%；粒細胞或血小板減少分別為2.4%,0,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),且兩組治療過程中,隨著治療時間的延長,不良反應均能耐受或改善。

3討論

下肢動脈閉塞性疾病是四肢血管中較常見的一種疾病,臨床表現(xiàn)嚴重且進展迅速,出現(xiàn)重度間歇性踱行或缺血性靜息痛、肢體遠端缺血性壞死或潰瘍,是導致患者殘疾甚至死亡的主要原因,因此及早診治十分重要。常伴有高血糖、高血壓、高脂血癥等,其發(fā)病機制和危險因素與缺血性心腦血管疾病相同,患者由于動脈血管內(nèi)皮細胞損傷導致血管通透性增加,脂質(zhì)沉積,血小板粘附,聚集致使血管壁中粥樣斑塊形成,動脈狹窄閉塞,肢體缺血,形成下肢動脈硬化閉塞癥,臨床治療措施是改善下肢缺血癥狀,延緩自然病程的發(fā)展,如運動鍛煉、規(guī)律生活、控制危險因素(包括嚴格控制血糖、血脂、尿酸、血壓、減輕體重、戒煙)。治療方法包括藥物治療、血管腔內(nèi)治療和外科手術治療等,其中藥物治療對于輕癥或不能耐受外科手術或喪失外科手術治療機會的患者具有重要的作用。藥物治療中抗血小板治療是不可或缺的治療手段。目前抗血小板聚集藥物中主要有阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。其中氯吡格雷是應用最為廣泛的抗血小板聚集藥物,通過抑制二磷酸腺苷(ADP)與受體結合,抑制血小板聚集,防止微血管堵塞,緩解下肢動脈閉塞,另外氯吡格雷具有穩(wěn)定動脈斑塊,拮抗血管內(nèi)皮炎癥作用,可以防止斑塊破裂所致的血小板聚集。而西洛他唑主要是通過提高環(huán)磷酸腺苷(cAMP)水平,抗血小板聚集,擴張血管,兩藥聯(lián)合,機制互補,因此臨床價值具有協(xié)同作用。本研究顯示,在西洛他唑基礎上給予氯吡格雷治療后,治療組與對照組顯效率對比(81.0%VS52.4%,P=0.026)、總有效率對比(97.6%VS85.7%,P=0.048),治療組均顯著高于對照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組6個月內(nèi)再次發(fā)生潰瘍壞疽發(fā)生率為2.4%,對照組為7.1%,兩組發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療組與對照組ABI改善程度對比［(0.9±0.2)VS(0.8±0.3)］、足背動脈最大血流速度對比［(37.6±3.8)VS(32.4±2.9)］cm/s,腘動脈最大血流速度對比［(67.2±8.6)VS(55.4±5.4)］cm/s,治療組改善均優(yōu)于對照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組血小板聚集率分別為［(29.2±15.2)VS(39.2±11.7)］%。氯吡格雷治療并未明顯增加不良反應。因此,數(shù)據(jù)證明西洛他唑在抗血小板聚集方面與氯吡格雷具有協(xié)同作用,兩者聯(lián)合治療能更好的抑制血小板聚集,拮抗血管內(nèi)炎癥,共同促進血管擴張,增加血管供血改善周圍神經(jīng)營養(yǎng)。因此臨床中可將西洛他唑與氯吡格雷聯(lián)合治療作為聯(lián)合治療方案應用于PAD的治療。

作者：周白麗周青海徐海峰淦群單位：青海省人民醫(yī)院泗縣第二人民醫(yī)院