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1資料與方法

1.1臨床資料

2005年1月—2013年12月在我科行斷指再植手術(shù)治療的1583例患者，其中男性1234例，女性349例，年齡18～66歲，平均(31．5±11．3)歲，有長期吸煙史(大于10支/d，持續(xù)超過3年)985例，共再植1976指，單指再植1210例，多指再植373例;其中包括415指拇指，316指食指，454指中指，356指環(huán)指，435指小指。完全離斷1096例，不完全離斷487例;切割傷753例，撕脫傷467例，不同程度粉碎363例。1321例熱缺血時間未超過6h，262例超過6h。清潔敷料包好保存殘指697例，冰袋隔絕冷藏352例，常溫等其他方法保存534例。所有患者均行清創(chuàng)縫合、斷指再植。術(shù)中發(fā)現(xiàn)斷面血管血栓形成398例，血管痙攣496例，輸血98例。術(shù)后對每個患者行焦慮抑郁(HAD)評分，大于等于9分者995例(定義為焦慮抑郁陽性)，見表1。

1.2研究方法

將年齡、性別、吸煙史、離斷程度、熱缺血時間、受傷類型、保存方法、血栓形成、血管痙攣情況、輸血、術(shù)后焦慮抑郁(HAD)評分等因素進行方差分析，探討影響斷指成活的相關(guān)危險因素。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS15．0統(tǒng)計學(xué)軟件，使用方差分析χ2檢驗各臨床指標(biāo)與斷指再植存活與否之間的關(guān)系，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

1583例患者1976斷指再植術(shù)后82例患者88指發(fā)生壞死，成功率為95．5%(1888/1976)，其中77例發(fā)生單指壞死、4例發(fā)生雙指壞死、1例發(fā)生三指壞死。影響斷指再植成活率的因素分析顯示發(fā)現(xiàn):年齡大于60歲、有長期吸煙史，熱缺血時間超過6h、斷指完全離斷、粉碎性傷、斷面血管血栓形成、血管痙攣，不恰當(dāng)?shù)臄嘀副４娣椒靶g(shù)后出現(xiàn)焦慮抑郁的患者斷指成活率較低(P＜0．05)，而性別、斷指數(shù)目、是否輸血等因素與斷指成活率無相關(guān)性(P＞0．05)，見表1。

3討論

本次研究斷指再植患者共1583例、1976指，斷指再植后成活率為95．5%，絕大部分患者術(shù)后恢復(fù)較好。但仍有82例、88指出現(xiàn)術(shù)后壞死，我們分析資料發(fā)現(xiàn)，年齡大于60歲、有長期吸煙史，熱缺血時間超過6h、斷指完全離斷、粉碎性傷、斷面血管血栓形成、血管痙攣，不恰當(dāng)?shù)臄嘀副４娣椒靶g(shù)后出現(xiàn)焦慮抑郁的患者斷指成活率明顯較低。為了提高斷指術(shù)后成活率，我們應(yīng)該在臨床治療與護理工作中，重視每一危險因素，針對每一危險因素采取相應(yīng)的護理措施，規(guī)范化進行斷指再植術(shù)前術(shù)后護理工作，總結(jié)如下。

3.1定期預(yù)防教育

我們研究發(fā)現(xiàn)斷指再植的存活與患者的長期吸煙、斷指的熱缺血時間超過6h以及不恰當(dāng)?shù)臄嘀副４娣椒ㄓ兄芮械年P(guān)系，因此我們強調(diào)應(yīng)該在斷指高發(fā)的工廠或地區(qū)組織定期的預(yù)防教育，宣傳與斷指相關(guān)的安全教育及醫(yī)療知識，講明吸煙對身體的危害及對斷指再植術(shù)后的影響，建議相關(guān)工作工人戒煙;當(dāng)意外發(fā)生后斷指最好的保存方法應(yīng)為用無菌濕紗布包好，再包以無菌的干紗布，置于4℃冰箱冷藏保存。在傷后轉(zhuǎn)運過程中，可將斷指用清潔布類包好后，放入無孔塑料袋內(nèi)，置于有冰塊或冰袋的保溫瓶內(nèi)“冰袋隔絕冷藏”轉(zhuǎn)運。不可將斷指直接置于冰塊、冰袋上或冰箱冷凍室內(nèi);傷后應(yīng)盡早就醫(yī)，最遲不要超過6h。建議這些斷指高發(fā)的工廠或地區(qū)長期存放冰袋等所需材料等，為斷指再植的存活提供前提條件。

3.2術(shù)前護理

我們研究發(fā)現(xiàn)斷指的存活與患者的焦慮抑郁狀態(tài)也有明顯的關(guān)系。大部分患者對于突如其來的意外一時難以接受，患指完全或不完全的離斷、出血、疼痛等因素使患者出現(xiàn)驚恐，加之對手術(shù)缺乏認識，對愈后缺乏信心等原因造成患者心理壓力大，使患者更容易處于焦慮抑郁狀態(tài)。因此，應(yīng)針對不同的患者耐心細致地做好心理護理工作，全面認真地解釋手術(shù)的過程及列舉相關(guān)再植成功的病例，幫助患者樹立信心，為手術(shù)的順利實施創(chuàng)造良好的心理條件。入院后適當(dāng)保存斷指，對完全離斷的指體，以無菌敷料包好，置于4℃冰箱或容器內(nèi)冷藏保存。對未完全離斷的指體及創(chuàng)面應(yīng)及時消毒，并用無菌敷料包扎止血。及時應(yīng)用止痛藥物，免疼痛引起斷指血管痙攣;立即建立靜脈輸液通道，密切觀察患者的生命體征，做好術(shù)前各項常規(guī)準(zhǔn)備工作。要求患者戒煙，宣講吸煙對血管危害，強調(diào)煙草中的尼古丁容易引起小動脈痙攣，增加患指血管阻力，造成血液粘稠度增加，使血流緩慢以致血栓形成，最終影響斷指存活。另外夏季病室內(nèi)禁用蚊香，曾有兩例患者因使用蚊香而發(fā)生動脈危象。

3.3術(shù)后護理

隨著斷指再植醫(yī)療水平及術(shù)后康復(fù)護理水平的提高，斷指再植成功率得到了很大的提高，但仍有一部分的患指出現(xiàn)術(shù)后壞死，因此術(shù)后的規(guī)范化護理、及時發(fā)現(xiàn)并正確處理斷指血管危象對斷指的成活顯得尤為重要，特別對于存在影響斷指再植危險因素的患者，更應(yīng)引起足夠的重視。注意體位及環(huán)境對患指成活的影響，術(shù)后囑患者絕對臥床休息，禁止患側(cè)臥位，用石膏托使患指保持在功能位并制動，以軟枕墊高患指于心臟水平或略高于心臟水平10cm，以減輕患指腫脹，利于靜脈回流。室溫控制在22～25℃之間，濕度保持在60%～70%，室溫過高會導(dǎo)致患指水份丟失過多，血液濃縮而影響微循環(huán);室溫過低容易引起血管痙攣，影響患指血供。術(shù)后定期使用60～100W的烤燈局部照射保溫，燈距30～40cm，促進患指血液循環(huán)。嚴(yán)禁患者下床外出，以免指體溫度降低引起局部血管痙攣而出現(xiàn)缺血性壞死。保證充足的血容量也是提高斷指術(shù)后成活率的影響因素之一，做好靜脈輸液的護理，遵醫(yī)囑補液，每日補液不少于2000～2500ml。術(shù)后常規(guī)止痛、解痙、抗凝及抗感染，及時觀察藥物效果及不良反應(yīng)，及時向醫(yī)生反饋，遵醫(yī)囑及時調(diào)整藥物的使用。

對輸入低于室溫的液體或血液制品應(yīng)置于37～38℃的恒溫水箱內(nèi)預(yù)熱20min，復(fù)溫后再輸入;同時應(yīng)避免在患側(cè)血管進行穿刺置管，以免損傷靜脈，影響患指回流。術(shù)后對患者進行適當(dāng)?shù)男睦碜o理干預(yù)，使患者安穩(wěn)度過術(shù)后焦慮抑郁狀態(tài)。術(shù)后患指血管危象的觀察和及時適當(dāng)?shù)奶幚?，是斷指再植術(shù)后成活的一個重要因素，術(shù)后72h內(nèi)是吻合血管出現(xiàn)血管危象的高發(fā)期，因此術(shù)后應(yīng)密切觀察患指血液循環(huán)情況，24h內(nèi)每30min觀察患指一次，24～72h內(nèi)每1～2h觀察一次，以后每日6～8次，詳細觀察并記錄患指指腹顏色、溫度、彈性以及毛細血管充盈情況。①指腹顏色:反映局部組織循環(huán)功能障礙導(dǎo)致循環(huán)性缺血的程度。正常:觀察部位顏色淡紅，或與健側(cè)的皮膚的顏色相一致;異常:包括黑色、青紫色、暗紅、蒼白等色澤變化。若顏色暗紅，有散在淤點，說明靜脈回流受阻。皮膚呈深咖啡樣的青紫色，提示有發(fā)生靜脈危象的危險。顏色變淡或蒼白，說明動脈供血不足。顏色花斑(蒼白與淤紫交錯)，說明動靜脈均不通暢。②溫度:術(shù)后指體溫度低于健指1～2℃，如指溫下降3～4℃，則說明斷指血供障礙。③毛細血管充盈:輕壓再植指甲觀察血液充盈時間。正常:毛細血管回充盈時間1～2s。動脈供血不足:皮膚血色差，回充盈緩慢，＞2s。靜脈回流障礙:皮膚紫紅或暗紅，＜1s。④組織張力:即移植∕再植組織的腫脹程度，一般再植肢體均有輕微腫脹，是比較可靠的血液循環(huán)觀察指標(biāo)。如動脈供血不足則組織干癟;靜脈回流受阻則腫脹明顯;動靜脈同時栓塞時則腫脹程度不發(fā)生變化。腫脹程度:皮紋變淺為Ⅰ度腫脹;皮紋消失為Ⅱ度腫脹;出現(xiàn)水泡為Ⅲ度腫脹。⑤動脈危象表現(xiàn)為:患肢皮膚蒼白、灰暗，皮膚皺紋加深，皮溫降低，指腹張力下降，癟陷，毛細血管充盈時間延長，脈搏減弱或消失，指端側(cè)方切口處不能出血或緩慢流出暗紅色血液。⑥靜脈危象表現(xiàn)為:患肢皮膚暗紫，皮紋變淺或消失，皮溫下降，指腹張力增加、豐滿、膨脹，毛細血管充盈時間縮短，動脈搏動存在，指端側(cè)方切口出血活躍，初呈淡紫色，繼之為鮮紅色。對有可疑血管危象發(fā)生時，應(yīng)盡快通知醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑肌注或靜脈推注罌粟堿30mg。同時加強患指保暖;有效止痛，松解紗布，確保患指無受壓因素，皮膚縫合過緊時則間斷拆開數(shù)針縫線;斷指由遠端局部向回心方向按摩;并在指端側(cè)方作一0．5cm小切口，切口以肝素紗塊濕敷，酌情每30～60min左右用無菌針頭挑撥小切口，使其保持滲血，觀察患指出血情況;直至血運恢復(fù)紅潤為止。以此來保證患指循環(huán)通暢，降低指體張力。術(shù)后指導(dǎo)患者循序漸進地進行患肢、指功能鍛煉，是確?；贾赋苫畈⒒謴?fù)功能的重要護理措施之一。①術(shù)后1～2周，患肢以制動為主，可指導(dǎo)患者進行健指輕微活動，如手指肌肉等長收縮。②2～4周:指導(dǎo)患者對未制動的手指、腕關(guān)節(jié)作輕微的伸屈活動，對肩和肘關(guān)節(jié)作主動活動練習(xí)，以免因長期制動而影響其他關(guān)節(jié)的活動范圍。同時配合紅外線照射及超短波電療，以促進表淺血管及深部血管擴張，改善血液循環(huán)。③5～8周:解除制動后，指導(dǎo)患者主動運動，練習(xí)手指的伸、屈、對掌、對指和鉤指、握拳等動作。動作要輕柔，以免拉傷修復(fù)的組織。④9～12周:此時骨折已愈合，肌肉、神經(jīng)和血管愈合已牢固。

此期可進行被動活動和抗阻力運動。在健指的配合下，使用患指作提拿或挾持沙袋的練習(xí)。同時指導(dǎo)患者進行患指靈活性、協(xié)調(diào)性和精確性的訓(xùn)練如拍球、接球、用匙、用筷、寫字及梳頭等，并且訓(xùn)練兩手協(xié)同操作能力，如打結(jié)、解結(jié)、打字和彈琴等。同時做好再植指感覺再訓(xùn)練。本文分析了影響患指術(shù)后成活的相關(guān)危險因素，對存在這些因素的患指給予足夠重視并采取相應(yīng)的護理對策，強調(diào)在預(yù)防、斷指相關(guān)知識普及、術(shù)前及術(shù)后護理工作中的措施，有利于提高斷指再植術(shù)后的成活率，提高患者的生活質(zhì)量。

作者：方彩瓊周志華葉偉德單位：廣東省深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院手外科