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1鼻胃管

鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造瘺管、空腸造瘺管等。但由于重度燒傷患兒均伴有不同程度的皮膚受損，為避免造瘺口周?chē)つw感染的出現(xiàn)，不宜選擇造瘺管。經(jīng)口或經(jīng)鼻胃喂養(yǎng)途徑適用于胃腸道完整、短期喂養(yǎng)的危重患兒。但小兒燒傷后因胃腸道功能抑制，通常認(rèn)為3～4d后胃腸功能方可恢復(fù)，故早期不宜應(yīng)用鼻胃管。Enayatollah等提出小兒患者重度燒傷后，選擇X線透視引導(dǎo)行鼻空腸管可降低胃腸道不良反應(yīng)。此外，所應(yīng)用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液濃度及滲透壓也是選擇喂養(yǎng)方式的參考內(nèi)容之一。當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液滲透壓超過(guò)500mmol/L時(shí)，明顯延長(zhǎng)胃排空，故應(yīng)選擇空腸喂養(yǎng)。

2具體方式

可根據(jù)患兒胃腸道功能情況、置管位置等選擇。間斷輸注法模擬普通進(jìn)食，更符合腸道的生理，但重度燒傷患兒早期均伴有胃腸道黏膜受損，早期應(yīng)用此法可能較難適應(yīng)。故重癥患兒選擇持續(xù)輸注較分次注入耐受性好，以1～2ml/（kg·h）的速度滴注，如用鼻空腸管一般以1～5ml/（kg·h）的速度滴注，根據(jù)患兒的耐受情況隨時(shí)調(diào)整輸注量。此外，還可根據(jù)患兒的年齡、體重、前1d喂養(yǎng)的耐受情況確定當(dāng)天的輸入方式及輸入量。分次輸注時(shí)，應(yīng)在每次輸注結(jié)束后評(píng)估患兒胃殘余量，如其胃內(nèi)殘留量小于每次喂養(yǎng)量的50％，則可增加營(yíng)養(yǎng)量20％～30％。持續(xù)注入時(shí)，應(yīng)進(jìn)行粗略估計(jì)胃內(nèi)殘留量，如殘余量<2h喂養(yǎng)量，提示速度較適中。當(dāng)胃內(nèi)殘留量增加或出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等不耐受癥狀時(shí)，應(yīng)考慮減少輸注量和減慢輸注速度。

3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

制劑的選擇及其他營(yíng)養(yǎng)制劑的應(yīng)用

3.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇

為重度燒傷患兒選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方時(shí)最應(yīng)考慮患兒的腸道功能及營(yíng)養(yǎng)素、能量的需要量。在此基礎(chǔ)上，再參考患兒的食物過(guò)敏史、營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)及價(jià)格等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的配方成分包括：脂肪、碳水化合物、蛋白質(zhì)、維生素、微量元素、礦物質(zhì)等。小兒比成人需要更多的熱量及蛋白質(zhì)，因?yàn)樗麄冃枰嗟臓I(yíng)養(yǎng)去支持生長(zhǎng)發(fā)育。臨床上常見(jiàn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑根據(jù)蛋白質(zhì)來(lái)源，可分為要素型和非要素型。要素型包括氨基酸型及短肽型，其氮源為游離氨基酸或蛋白質(zhì)水解短肽，含有全面的礦物質(zhì)、維生素和微量元素，以糖類(lèi)、脂肪為能源。氨基酸型營(yíng)養(yǎng)成分全面，營(yíng)養(yǎng)素極易消化、吸收，抗原性小，不易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，如：氨基酸嬰兒配方粉（紐康特）等，適用于嚴(yán)重消化功能紊亂的患兒及對(duì)多種食物蛋白過(guò)敏的患兒。重度燒傷患兒早期由于創(chuàng)傷造成腸黏膜屏障被破壞及機(jī)體免疫力降低，均造成胃腸道功能減弱，故可選擇此種營(yíng)養(yǎng)配方。另有報(bào)道］，30%的患兒同時(shí)對(duì)牛奶、大豆蛋白過(guò)敏，因此，氨基酸型制劑也是這類(lèi)患兒的最佳選擇。短肽型以蛋白水解物為氮源，經(jīng)少量消化過(guò)程便可吸收，如：短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（百普素）、營(yíng)養(yǎng)配方奶粉（雀巢小百肽）。非要素型其氮源為整蛋白，優(yōu)點(diǎn)是口感好、營(yíng)養(yǎng)全、滲透壓低，對(duì)腸黏膜刺激小，常用的如：營(yíng)養(yǎng)配方奶粉（雅培小安素）、勻漿膳等，適用于胃腸功能相對(duì)較好的患兒。另外，嚴(yán)重腹瀉或牛奶蛋白過(guò)敏嬰幼兒可選用腹瀉奶粉，因此配方將普通奶粉的乳糖改為麥芽糖或葡萄糖聚合物替代，并將致敏性高的大分子牛奶蛋白改為植物蛋白或氨基酸和短肽，對(duì)保護(hù)腸道環(huán)境有很大幫助。由于重度燒傷患兒早期多由于組織缺血缺氧及灌注不足導(dǎo)致胃腸功能受損嚴(yán)重，故護(hù)士在針對(duì)患兒喂養(yǎng)前可先給予5％糖水，然后逐漸過(guò)渡到稀釋配方、全配方的營(yíng)養(yǎng)制劑，因腸內(nèi)給予葡萄糖能增加腸黏膜的血流量，減輕腸黏膜酸中毒，改善腸黏膜代謝，且小兒的消化功能特點(diǎn)是對(duì)糖和蛋白質(zhì)的消化較好。

3.2其他營(yíng)養(yǎng)制劑

近年來(lái)，在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，還加入了其他特殊營(yíng)養(yǎng)素，如谷氨酰胺、精氨酸、生長(zhǎng)激素、核苷酸、膳食纖維等。另外，表皮生長(zhǎng)因子、維生素A、鋅等均可通過(guò)不同機(jī)制影響腸黏膜屏障功能。但這其中谷氨酰胺的重要性最被重視。重度燒傷患兒受到疾病重創(chuàng)，加之飲食受限，均造成谷氨酰胺的缺乏。由于谷氨酰胺能為腸黏膜細(xì)胞提供燃料，加強(qiáng)其屏障結(jié)構(gòu)，還能防止腸腔內(nèi)細(xì)菌過(guò)多附著于腸黏膜，發(fā)生細(xì)菌移位。另?yè)?jù)Bastian等報(bào)道，在營(yíng)養(yǎng)支持中適量加入谷氨酰胺，還可減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征患者的炎癥反應(yīng)。因此，燒傷患兒可考慮應(yīng)用這種配方。

4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥大多發(fā)生在早期，包括腸壞死的風(fēng)險(xiǎn)。在嚴(yán)格掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證的情況下，大多數(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥是可以預(yù)防的。

4.1胃腸道并發(fā)癥患兒主要表現(xiàn)

為惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。引起惡心、嘔吐、腹脹的主要原因是膳食的種類(lèi)（高濃度、高脂含量）、藥物（如麻醉劑）、腸麻痹、胃排空障礙及輸注速度過(guò)快、量過(guò)大等。由于患兒大多年齡較小、病情較重，加之很多患兒都同時(shí)氣管切開(kāi)，故無(wú)法聽(tīng)取其不適主訴。因此，要求護(hù)士密切觀察患兒是否有干嘔現(xiàn)象，同時(shí)監(jiān)測(cè)患兒的腹圍及胃內(nèi)殘余量，隨時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的濃度、種類(lèi)、速度，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物。腹瀉通常發(fā)生在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始階段及使用高滲性飲食。營(yíng)養(yǎng)液過(guò)濃、輸注速度過(guò)快、輸注液體的溫度過(guò)低亦可引起腹瀉。因此，護(hù)士應(yīng)正確掌握輸注的速度、溫度。

4.2感染并發(fā)癥

由于小兒食管下段括約肌發(fā)育不成熟，控制能力差，常發(fā)生胃食管反流，加之重度燒傷患兒常需臥床，限制活動(dòng)，因此，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)易發(fā)生吸入性肺炎。護(hù)士應(yīng)注意抬高床頭或墊高胸部30～45°，以減少胃內(nèi)容物的反流。Collard等研究表明，采取半臥位是預(yù)防吸入性肺炎的有效措施。此外，由于患兒易出現(xiàn)哭鬧、躁動(dòng)、不配合等現(xiàn)象，故護(hù)士還應(yīng)隨時(shí)檢查胃管的置入刻度，避免胃管脫出。另外，還包括營(yíng)養(yǎng)液及輸液器械管道污染，要求護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行管飼操作規(guī)程，注意無(wú)菌配置。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液要新鮮配制、低溫保存，每次輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的時(shí)間不宜超過(guò)8h。

5綜上所述

由于小兒代謝率高，營(yíng)養(yǎng)需求量比成人高，燒傷后需要大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入，口服營(yíng)養(yǎng)往往難以滿(mǎn)足需要。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)被認(rèn)為是最安全、可靠及可行的選擇。為危重?zé)齻純哼M(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，需要醫(yī)護(hù)人員結(jié)合患兒病情及病理、生理特點(diǎn)，從營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)、營(yíng)養(yǎng)方式、營(yíng)養(yǎng)液的選擇及患兒耐受情況等多方面綜合評(píng)估及考慮，制訂出適合患兒的最優(yōu)治療方案，發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)治療的作用。

作者：吳巍巍初喆張晶晶吳世峰單位：吉林大學(xué)第一醫(yī)院燒傷外科吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院整形外科