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1血脂療法

他汀類藥物限制膽固醇合成，促進LDL－C代謝。有明確證據(jù)表明，他汀類藥物益于CAD患者。橫紋肌溶解嚴重負性事件罕見，肌痛為他汀類藥物的常見副作用，臨床試驗中因此而中斷用藥者占5.3%～7.8%。美國膽固醇教育項目成人治療專家小組指南Ⅲ建議，CAD患者用他汀類藥物使低密度脂蛋白(LDL)水平＜100mg/dl。美國心臟學會頒布的有關CAD患者LDL檢測靶值為＜100mg/dl，極高?；颊吣繕酥担?0mg/dl，或考慮用他汀類藥物強化療法。有試驗顯示，與用帕伐他丁(pravastatin，普拉固Pravachol)40mg/d標準療法相比，阿伐他汀(atorvastatin，立普妥lipitor)80mg/d強化療法可明顯減少心肌梗死患者30d后死亡率(2年，NNT=45)(注Cannon等將4162例前10d因急性冠脈綜合征住院患者作為研究對象。研究結論表明，為防止近期急性冠脈綜合征患者死亡或嚴重心血管事件，與標準療法相比，降血脂他汀類強化療法要好。早期并持續(xù)將LDL－C水平控制靶值以下使患者獲益)。另有研究表明，CAD患者初始LDL水平≥130mg/dl(3.37mmol/L)，經(jīng)用阿伐他汀后可達目標值(LDL＜70mg/dl或＜100mg/dl)。為了避免心血管死亡或心肌梗死混合結果，效果最好組LDL＜70mg/dl，5年NNT為30。此外，有薈萃分析對是否將LDL目標值定為＜70mg/dl或＜100mg/dl較好進行了調查，結果發(fā)現(xiàn)，為防止1例心肌梗死或心血管死亡，采取強化治療1～5年，NNT為20。LDL－C無論降低多少都有意義。另有薈萃分析提示，LDL最小減少40mg/dl(1.04mmol/L)可使CAD死亡率減少23%，這種情況會持續(xù)5年。CAD患者管理中，需考慮降低三酰甘油水平和提高高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)水平。不過，這些屬于LDL達目標后的二級干預。若高密度脂蛋白(HDL)水平低于目標值或三酰甘油水平高于目標值，可將煙酸加入他汀類藥物療法。煙酸可阻礙極低密度脂蛋白及LDL合成，其可改變LDL成分促其降解。煙酸可使HDL水平上升15%～30%。美國膽固醇教育項目成人治療專家小組指南Ⅲ表明，當三酰甘油水平持續(xù)＞200mg/dl(2.26mmol/L)或HDL－C＜40mg/dl，可將煙酸加入他汀類藥物療法。氯貝特(gemfibrozil，lopid)也可降低非HDL－C(即總膽固醇減去HDL)及三酰甘油水平。氯貝特可使轉運和促進脂肪酸及三酰甘油分解代謝的蛋白增加。有證據(jù)支持CAD患者二級預防中加用氯貝特。氯貝特減少CAD患者發(fā)生非致命性心肌梗死或心血管死亡(NNT=22)，但必降脂未顯現(xiàn)再度獲益性，除非三酰甘油水平＞200mg/dl。有研究對比分析了非諾貝特(fenofibrate，tricor)與安慰劑的作用效果，未發(fā)現(xiàn)在心血管事件方面有差異。但用他汀類藥物治療后，如患者的三酰甘油水平＞200mg/dl及HDL水平＜35mg/dl(0.91mmol/L)，加用非諾貝特可減少心血管事件的發(fā)生。美國心臟協(xié)會指南建議，CAD患者用他汀類藥物治療后三酰甘油≥200mg/dl，可加用氯貝特。對那些用最大劑量他汀類藥物也未能達到治療目標及對他汀類藥物不耐受的患者，用依澤替米貝(ezetimibe，zetia)可降低LDL水平。但尚無研究觀察依澤替米貝對CAD患者心血管事件的作用及是否可減少如頸動脈內膜厚度等中間結果。

2抗高血壓制劑

美國高血壓預防檢測評估及治療聯(lián)合委員會第七次報告建議，CAD患者血壓應降至≤140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa);而美國心臟協(xié)會建議，若患者患有糖尿病或慢性腎病，目標血壓為≤130/80mmHg。根據(jù)觀察研究，相對目標血壓130/80mmHg而言，收縮壓每升高20mmHg，舒張壓每升高10mmHg，CAD死亡風險加倍。這些數(shù)據(jù)適用于40～89歲患者，也有助于對老年高血壓患者的降壓指導。舒張壓降低的最低限值為55mmHg。除了降低血壓，抗高血壓藥物可改善患者心肌梗死后死亡率，緩解心絞痛癥狀?？垢哐獕褐委熗ㄟ^減少心肌需氧量(由于動脈粥樣硬化導致CAD患者需氧量增加)、減少左室射血分數(shù)和防止左室肥大而發(fā)揮作用。

2.1β受體阻滯劑

β受體阻滯劑為CAD患者抗高血壓一線用藥;若耐受，β受體阻滯劑也可用于無高血壓患者。這些藥物阻斷β1和β2腎上腺素受體使心率減慢，延長舒張充盈時間，減弱心肌收縮力。這種負性肌力和頻率作用使心肌需氧量減少。為了將副作用降至最低，特別是β2－受體拮抗作用可導致支氣管收縮，心臟選擇性或那些僅作用于β1受體的β受體阻滯劑藥物為首選用藥。某薈萃分析評估了CAD患者用β受體阻滯劑治療的效果，發(fā)現(xiàn)死亡風險降低了23%(2年，為了避免1例死亡，NNT=42)。最近某項含464000例患者的薈萃分析證實，β受體阻滯劑應作為CAD患者一線用藥。與其他抗高血壓藥相比，心肌梗死后前兩年，β受體阻滯劑可加倍減少心血管事件。有些β受體阻滯劑具有內因性擬交感神經(jīng)活性，使休息狀態(tài)下交感神經(jīng)活性增加而不能有效地減慢心率;需避免用這些藥物。β受體阻滯劑也有益于有心絞痛癥狀患者，因其可減少心臟需氧量。治療心絞痛時，患者目標靜息心率為50～60次/min。

2.2ace抑制劑

ACE抑制劑可用于心肌梗死后、患糖尿病或左室功能不全的CAD患者。對其他CAD患者，一旦確定用β受體阻滯劑，應考慮其行抗高血壓治療。這些制劑可阻止血管緊張素Ⅰ轉換成血管緊張素Ⅱ，降低血管收縮作用并減少外周血管阻力而降低血壓。ACE抑制劑通過防止心肌梗死后心室擴大而具有心血管獲益性。有試驗表明，與安慰劑相比，左室功能正常患者用雷米普利減小了心肌梗死或心血管死亡的可能性(NNT=27，4年)。另有研究表明，哌道普利(perindopril，aceon)減少了心血管死亡或心肌梗死風險(NNT=50，＞4年)。某薈萃分析的研究者發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，心肌梗死后用ACE抑制劑治療3年后減少了心血管死亡率(NNT=17)。

2.3ARBARB為ACE抑制劑的替代劑

ARB抑制血管緊張素Ⅱ受體，減少血管收縮和醛固酮釋放。雖然與ACE抑制劑相比，ARB引起咳嗽的可能性要小，但其他副作用風險相似。美國心臟學會建議，僅在患者不耐受時才用ARB作為ACE抑制劑的替代劑，因為已證實ARB無更多的獲益性。此建議也得到幾個試驗的證實。有試驗對CAD患者用氯沙坦(losartan，科素亞cozaar)和卡托普利(captopril，capoten)做比較，發(fā)現(xiàn)全因死亡率和心血管死亡二者相似。纈沙坦(valsartan，代文diovan)用于急性心肌梗死(VALIANT)的研究表明，就減少死亡率而言，纈沙坦與ACE抑制劑效果相同。此外，長期單獨用替米沙坦及替米沙坦與雷米普利聯(lián)合使用的多中心終點試驗(ONTARGET，OngoingTelmisartanaloneandincombinationwithRamiprilGlobalEndpointTrial)表明，對心血管死亡和非致命性心肌梗死，替米沙坦與雷米普利間無顯著差異。在ONTARGET和VALIANT試驗中，與單用某種ARB或ACE抑制劑相比，ACE抑制劑和ARB聯(lián)合使用未引起更多的腎臟副作用，未見死亡率獲益性。

2.4鈣通道阻滯劑

雖然β受體阻滯劑可有效緩解心絞痛癥狀并提高運動耐受力，但若對β受體阻滯劑不耐受，鈣通道阻滯劑為可取的替代劑。鈣通道阻滯劑分為兩類，二氫吡啶類〔即阿洛地平(amlodipine，活絡喜norvasc)、硝苯地平(nife-dipine，procardia)和非洛地平(felodipine)〕;非二氫吡啶類〔即維拉帕米(verapamil)和地爾硫卓艸(diltiazem，cardizem)〕。兩類藥物均可使冠脈血管舒張，減少心肌需氧量及緩解心絞痛癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)，短效硝苯地平與劑量依賴性的死亡率增加相關，需加以避免。而長效鈣通道阻滯劑對CAD患者有治療作用。另有研究發(fā)現(xiàn)，阿洛地平(amlodipine)與安慰劑相比可減少心血管事件;與依那普利(enalapril，vasotec)相比，對心血管事件改善效果相似。雖然阿洛地平可明顯降低心衰風險，但當研究者將阿洛地平與纈沙坦比較時發(fā)現(xiàn)心血管事件的結果相似。

2.5硝酸鹽類

如果用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑或用兩種制劑聯(lián)合治療后，患者仍出現(xiàn)持續(xù)性心絞痛癥狀，可用硝酸鹽類。硝酸鹽類使血管平滑肌松弛，使靜脈血管擴張，減少前負荷及心肌需氧量。目前尚無隨機試驗評估硝酸鹽類對CAD的作用結果。其他抗高血壓藥，如肼苯噠嗪、醛固酮拮抗劑及利尿劑的使用，應根據(jù)CAD患者的并存情況如心衰進行考慮。然而，本文對這些藥物不做討論，由于他們并未減少CAD終點發(fā)病率及死亡率。

3抗血小板制劑

抗血小板治療為CAD管理中的重要組分，由于血小板聚集可在動脈粥樣硬化斑塊處產(chǎn)生有臨床意義的血栓而導致心肌梗死。美國最常用的抗血小板藥為阿司匹林和氯吡格雷(clo-pidogrel，plavix)。阿司匹林抑制環(huán)氧合酶1和2，減少前列腺素和血栓素A生成，阻止血小板聚集。氯吡格雷抑制二磷腺苷受體阻止血小板聚集。兩種制劑不可逆地抑制了血小板的活化作用。大量研究證實了阿司匹林作為CAD二級預防的獲益性，國際指南對此也有相關描述?？寡ㄅR床試驗協(xié)作組的研究者證實，有心肌梗死史的患者平均用阿司匹林27個月很少發(fā)生致命性心肌梗死、腦卒中和血管病死亡(NNT=35)。最近某薈萃分析進一步明確了阿司匹林獲益的劑量范圍，為防止1例發(fā)生心血管事件(非致命性心肌梗死、非致命性腦卒中及心血管死亡)，阿司匹林50～300mg/d，平均用33.3個月，所需治療人數(shù)為30例。就個體心血管事件而言，為防止1例血管病死亡，需治療人數(shù)33例。阿司匹林與出血事件風險增加相關。有關穩(wěn)定型CAD患者長期用阿司匹林的相關副作用的數(shù)據(jù)有限。上述薈萃分析顯示，CAD患者平均用阿司匹林33.3個月，每111例有1例發(fā)生嚴重出血。美國食品和藥品管理局批準氯吡格雷用于治療急性冠脈綜合征、近期心肌梗死、腦卒中和外周動脈病。有研究表明，在預防致命性和非致命性心血管事件方面，氯吡格雷的獲益性未超過阿司匹林。另有試驗，將具有動脈血栓事件的高?；颊唠S機分組:阿司匹林(75～162mg/d)加氯吡格雷(75mg/d)組或僅用阿司匹林組。除了治療組缺血性腦卒中減少，出血風險增加外，兩組心血管事件無差異。因此，除了急性冠脈綜合征或支架植入后用氯吡格雷有明顯獲益外，穩(wěn)定型CAD患者用阿司匹林預防心肌梗死，無需加用氯吡格雷。表5描述了穩(wěn)定型CAD的藥物治療。

作者：周淑新李爾曼單位：河北省廊坊市中國石油中心醫(yī)院