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摘要：咳嗽變異性哮喘是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的特殊類型哮喘，很少出現(xiàn)喘息和呼吸困難，又稱咳嗽型哮喘、過敏性咳嗽，近十年中醫(yī)對咳嗽變異性哮喘的治療發(fā)展較快，治療時遵循急則治標，緩則治本或標本兼治的原則。辯病與辯證相結合，同時注重特色藥物的應用，療效值得肯定。但也存在局限。

關鍵詞：咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)治療

咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma，CVA)是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的特殊類型哮喘，很少出現(xiàn)喘息和呼吸困難，又稱咳嗽型哮喘、過敏性咳嗽。咳嗽變異性哮喘主要表現(xiàn)為慢性刺激性干咳，感冒、吸入冷空氣、灰塵、油煙及深呼吸等容易誘發(fā)或加重咳嗽。有時咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，通常咳嗽比較劇烈，無明顯喘息、氣促癥狀或體征，但有氣道高反應性?？人猿＿w延不愈，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，不典型的臨床特征往往導致患者長期使用抗生素，若不及時給予有效治療，約1/3～1/2的CVA患者可發(fā)展為典型哮喘。

一、咳嗽變異性哮喘的診斷

專家認為西醫(yī)診斷該病主要依據(jù)以下幾點：(1)無明顯誘因持續(xù)性咳嗽或反復發(fā)作達1個月以上；(2)可由運動、冷空氣及上呼吸道感染等誘發(fā)其加重；(3)組胺或乙酰膽堿激發(fā)試驗陽性；(4)抗生素和止咳藥均無效，用支氣管解痙藥或皮質(zhì)類固醇類藥物治療有效；(5)有個人過敏史或家族過敏史，變應原檢查陽性；(6)體格檢查無陽性體征，胸片正常，肺通氣功能正常，五官科檢查未發(fā)現(xiàn)異常，既住無食管返流史和慢性支氣管炎病史。

根據(jù)1998年全國兒科哮喘防治協(xié)作組制定防治常規(guī)并結合最新研究進展，CVA診斷標準如下：與接觸刺激性氣味、冷空氣、變應原，或運動過度、情緒改變和使用某些藥物有關；咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作1月以上，干咳或少量白色稀薄痰液，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、運動后加重；常伴過敏史，變應原試驗陽性，氣道呈高反應性特征，支氣管激發(fā)試驗陽性；抗生素治療無效，支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素、抗變態(tài)反應藥物有效。

二、咳嗽變異性哮喘的發(fā)病機制

目前研究表明CVA與典型哮喘發(fā)病機制相同，即以持續(xù)氣道慢性炎癥和氣道高反應性為特點，只是在病情和氣道炎癥嚴重程度上不同。病毒感染、過敏原（花粉、塵螨、化學粉塵、煙霧、冷空氣）刺激或運動等均可引起氣道炎癥，支氣管平滑肌反射性增強，引起局部氣管收縮，刺激末梢咳嗽感受器引起咳嗽，因不影響周圍小氣道，所以很少出現(xiàn)喘息和呼吸困難。

中醫(yī)學認為，肝與肺在生理和病理上關系十分密切，肝為剛臟，主疏泄，與人體的氣機運行和情志變化直接相關。肝藏血，主疏泄，具少陽生發(fā)之氣，宜升；肺主氣，主宣發(fā)肅降，宜降。在生理上，肺氣的肅降要靠肝氣的疏泄，同時肺氣的肅降正常也有助于肝氣的疏泄。在病理上兩者則相互影響，肝郁氣滯可以影響肺之宣發(fā)肅降，肝郁化火，上逆于肺，或肝陰不足，陰虛火浮，上擾于肺，均可致肺失宣降而作咳。肝與肺升降相因，維系著人體一身氣機的運行。肝郁易致氣滯，進而導致血瘀；“久病多瘀”，久咳之后也可導致氣滯血瘀。根據(jù)中醫(yī)“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”的理論，結合患者臨床常有情緒易激動，活動過多、動則咳甚，故認為其發(fā)病和病因病機與肝有密切關系。

有專家認為CVA理應屬于“咳嗽”，又不能拘于“咳嗽”，宜從“哮”論治“咳”，同時與“哮”有所不同，同中有異也。CVA患者因遇冷感寒、聞觸異味、過食生冷咸酸、情志刺激等誘發(fā)，病變臟腑在肺、肝、脾、腎，病機關鍵在風、痰、瘀、郁、虛，相互影響，加上過敏體質(zhì)，導致本病病程長，病情纏綿難愈。

晁恩祥教授則認為審證求因，咳嗽變異性哮喘大多屬于風邪、寒邪、燥邪為患?？人酝蝗?，善行數(shù)變，咳時來之匆匆，咳后也可驟止，但反復陣咳及咽中癢感，癢似蟲行，又無法抑制，以及過敏因素等，如此也反應了該病的風邪特點。風邪是本病證發(fā)生、發(fā)展和演變過程中的主要致病因素之一。而痰飲并不是內(nèi)存的主要因素。其病因病機的本質(zhì)當屬外感未治，邪郁于肺(包括風、氣、燥、寒四種情況)，肺氣失宣，肺管不利，氣道攣急所致。風動氣逆、氣急府阻是咳嗽變異性哮喘的病理特征，與現(xiàn)代醫(yī)學認為咳嗽變異性非特異性炎癥的病理基礎相吻合。其間接表現(xiàn)為氣道高反應性。至于寒邪、燥邪大都伴于風邪出現(xiàn)，因而認為本病似以風邪犯肺、肺氣失宣、氣道攣急為其主證。病程過久，又有氣逆血瘀之象。

三、咳嗽變異性哮喘的治療

本病既不同于一般咳嗽，又不出現(xiàn)喘息癥狀，而是哮喘的一種特殊表現(xiàn)形式。臨床分急性發(fā)作期和慢性緩解期，遵循急則治標、緩則治本或標本兼治原則。急性期病變臟腑在肺和肝，治宜宣肺開閉祛外風，平肝通絡熄內(nèi)風；同時輔以溫肺化飲、健脾化痰、潤肺生津、斂肺止咳、活血化瘀等；慢性緩解期病變臟腑在肺、脾、腎，治宜培土生金、補肺健脾、益腎固本。本病患者常見主癥:病程較長、咳嗽痰少、咽紅或舌紅；次癥:咽干、盜汗、手足心熱、胸悶、苔少，多為陰虛肺熱，肺失宣肅所致，但臨床單用養(yǎng)陰清肺、化痰止咳之法效果卻不甚理想。結合現(xiàn)代醫(yī)學研究成果，本病根本的病理生理變化與支氣管哮喘相同，同樣存在著慢性氣道炎癥、氣道高反應性問題，故認為對本病的治療，應咳嗽與哮喘兼顧，辨證與辨病相結合，結合現(xiàn)代藥理學研究，重視特色藥物的應用。

（1）重視疏風藥物，緩解咳嗽癥狀：CVA的臨床表現(xiàn)為慢性、劇烈性、刺激性干咳，常伴有咽癢，每因受風、吸入冷空氣或異常氣味、活動、情緒激動等因素而使咳嗽加重，且四季均有發(fā)作。咽癢刺激往往是這類咳嗽的先兆癥狀，咽癢則咳嗽不止，咽癢減輕則咳嗽癥狀緩解，中醫(yī)認為“風盛則癢”“風盛則攣急”，故疏風解癢是治療本病的一個重要著眼點。以晁恩祥教授為代表的眾多學者均認為風邪是本病證發(fā)生、發(fā)展和演變過程中的主要致病因素，根據(jù)其主要表現(xiàn)，以疏風宣肺、緩急解痙、利咽止咳為主，再根據(jù)個體差異隨證加減。如風邪犯肺兼有熱象者，見咽中癢有少許黏痰不易咯出，或有少量黃痰，宜加入清肺疏風化痰藥；風邪犯肺兼有寒象者，癥見少痰、見冷風咳嗽加重，常加入疏風散寒辛溫之品；伴陰虛肺燥，見咽干、少痰、干咳，或腸燥便干，加入養(yǎng)陰潤燥之品。由于該病常見有干咳少痰或干咳劇烈，咽癢較劇，異味刺激則咳嗽更劇，又常應用緩急收斂之品或斂肺止咳等藥。病程較長咳嗽已久，要加些活血行瘀之品。當病情緩解好轉后，應繼續(xù)服用標本兼顧之調(diào)補肺腎藥，以求扶正固本。

針對風邪襲肺這一關鍵病機，應用風類藥物疏風宣肺、解痙止咳成為CVA的治療大法。苗青等則認為這一治則治法包括六方面的內(nèi)容：第一，疏風藥物以辛溫為主，這類藥物中以麻黃、荊芥、蘇葉等最合本證。

這類藥物常貫穿治療的始終，不可輕易減舍；第二，應用蟲類藥祛風解痙止咳，通絡搜風。對于咽癢不止、嗆咳劇烈者尤為適宜，以蟬蛻、僵蠶、地龍、全蝎最為常用；第三，祛風利咽。針對咽部不適，咽干、咽癢而嗆咳不止，常用桔梗、生甘草、薄荷、射干、板藍根、玄參、木蝴蝶、鳳凰衣等清咽利喉藥物；第四，“風性輕揚”，“風性上行”，本病嗆咳不止，為肺氣上逆之候，故降氣止咳藥物在所必用。如杏仁、枇杷葉、百部、紫菀、白前、蘇子、旋覆花、桑白皮、地骨皮等，總以輕宣溫潤為主，勿過寒涼；第五，疏風宣通鼻竅是治療CVA的一個重要方法。肺開竅于鼻，若患者素體秉賦異常，加之外邪(包括病毒感染、變應物、物理化學刺激等)反復侵襲，導致肺氣失宣，氣道慢性炎癥導致氣道高反應性的增加。遇外邪襲擾，即鼻竅不利，氣道攣急，噴嚏、咳嗽陣作，終成變應性鼻炎或(和)咳嗽變異性哮喘之病，因此，通鼻宣肺法是不可忽視的一個重要治法。如李青用止嗽散合蒼耳子散，加用蟬蛻、僵蠶、地龍舒緩氣道，治療42例CVA患者，結果表明，該法能消除或減輕氣道慢性炎癥，降低氣道的高反應性，對CVA有較好療效；因此認為鼻肺同治能顯著提高CVA的治療效果，第六，對風邪盛，干咳劇烈、氣道攣急者，可用酸甘緩急之法，常加白芍、甘草酸甘化陰，滋養(yǎng)肺津，收斂肺氣，并有緩解支氣管痙攣的作用，五味子、烏梅也是臨床常用之品，并可略加訶子等收澀。

（2）止咳同時重視養(yǎng)肺潤肺：肺為嬌臟，喜潤而惡燥，燥邪傷肺以及內(nèi)熱損傷肺陰均可導致咳嗽經(jīng)久不愈，《景岳全書》則云：“肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已也”；另外，在應用祛風通竅及化痰藥中不乏辛散化燥之品，易損肺陰，肺失濡養(yǎng)而干咳難愈，因此肺躁津傷是慢性咳嗽的一個常見原因，臨床癥見咳嗽頻作，日久不已，咽喉發(fā)癢，癢則引咳，少痰或無痰，口干，舌偏紅，苔薄少津，脈細弦，養(yǎng)陰清肺湯和清燥救肺湯治療CVA也屢有報道。以麥冬、沙參為主藥，參以桑白皮、枇杷葉等降逆止咳藥取得較好療效，提示在CVA的治療中肺陰不足卻應引起更多的重視，遣方用藥應特別顧護其陰液。但目前對于養(yǎng)陰藥物的應用還存在不同的看法，如羅社文認為CVA咳嗽反復不愈是由于風盛津傷，氣道失于正常濡潤所致。因風為陽邪，久必化燥，燥盛則干，津液虧損，肺與氣道失之濡養(yǎng)，則見干咳、口干咽燥、喉癢、痰少或痰粘不易咯出，故治療當在疏風為主的前提下，及時合理地佐以養(yǎng)陰生津之品，以達潤肺利咽之功，可用沙參、麥冬、牛蒡子之屬，僅取一、二味即可。究竟肺陰不足是CVA的致病因素還是加重因素有待進一步研究。超級秘書網(wǎng)

（3）肺肝同治，疏解，少陽邪氣：咳嗽變異性哮喘常表現(xiàn)為慢性、頑固性、陣發(fā)性的咳嗽，并有夜間發(fā)作的特點，在某些方面與少陽咳嗽有相似之處，雖經(jīng)宣肺止咳、清肺化痰、甚至潤肺養(yǎng)陰等方法治療，效果均不理想，而以小柴胡湯加減往往收到滿意療效。如伍德軍提出CVA屬于中醫(yī)“慢性咳嗽”范疇。其病因多由于體虛感邪，或雖體壯，感冒后過用辛涼藥物治療，一則發(fā)汗過甚，二則辛涼郁遏，導致機體表里失和，陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不諧，虛實兼有，三焦氣機不暢，肺氣不宣，咳嗽不止或反復發(fā)作。其病位在“半表半里”用小柴胡湯加紫蘇葉、桑葉等宣肺之品治療本病有良效。針對少陽郁逆，肺氣失宣證，苗青等則應用《外臺秘要》所載廣濟方為基礎組成廣濟止咳方，治療CVA30例，臨床控顯率明顯優(yōu)于西藥對照組，而且，治療組患者氣道反應性明顯下降，說明廣濟止咳方具有很好的止咳效果，張芬蘭以柴樸湯治療CVA取得較好療效，說明重視邪郁少陽，從肝膽論治，可能是治療CVA的另一重要治法。有報道臨床觀察表明采用疏肝化瘀、養(yǎng)陰清肺法，加用柴胡、白芍藥、地龍為主疏肝化瘀，無論從治療效果、療程或起效時間上都有明顯優(yōu)勢，且在控制發(fā)作方面也有明顯優(yōu)勢，若延長給藥時間，則發(fā)作次數(shù)更加減少。疏肝化瘀，養(yǎng)陰清肺，標本兼治，切中咳嗽變異性哮喘病機，使肺氣得宣，咳嗽喘息自平。臨床研究證明，咳嗽變異性哮喘的發(fā)病機制確實與肝有密切關系，進而聯(lián)想到各種久咳不愈之咳嗽，都要注意肺與其它臟腑的關系，由此制定相應的治療方法，可能會取得更好的效果。

（4）重視濕熱咳嗽，止咳從濕論：在諸多咳嗽病因中濕熱邪氣最容易被人所忽視。由于外感濕熱，或飲食不節(jié)，過飲茶酒，過食肥甘厚味，濕熱內(nèi)蘊，復感外邪，令濕熱邪氣閉郁肺經(jīng)，形成濕熱咳嗽證。但長期以來，濕熱咳嗽證一直未引起人們的重視，多種教科書中并無濕熱咳嗽的提法。濕熱咳嗽證的臨床特點為①咳聲重濁、胸悶，痰質(zhì)粘量不多，甚至無痰，此為肺氣閉郁之候。切不可因干咳無痰，就做陰虛論治，否則病深不解矣。②常伴有口干不欲飲，便溏不爽，身體困怠等癥狀，舌質(zhì)紅而舌苔白厚膩或黃膩。在諸多癥狀體征中，對于濕熱辨證，舌象最為重要；③濕熱病具有來緩去遲的特點，濕熱咳嗽也不例外，往往纏綿數(shù)周或數(shù)月，病程長，病情反復纏綿難愈。正如薛生白所述：“濕熱證，咳嗽晝夜不安”。對于濕熱咳嗽證劉渡舟教授常以甘露消毒丹加減化載，取得佳效。苗青等曾治幾例CVA患者，久咳不愈，咽干音啞，夜間咳重，均以舌苔厚膩而辨證屬于濕熱閉肺之證，以麻杏苡甘湯合甘露消毒丹加減而獲良效。

四、小結

近十年來，隨著咳嗽變異性哮喘診斷的明確和中西醫(yī)對該病臨床認識的深入，咳嗽變異性哮喘的發(fā)病率顯著提高，治療手段日益增多，尤其中醫(yī)治療咳嗽變異性哮喘有了很大發(fā)展，治療時遵循急則治標，緩則治本或標本兼治的原則，辯病與辨證相結合，同時注重特色藥物的應用，療效值得肯定。目前在CVA的中醫(yī)治療中還存在著許多不可忽視的問題：比如缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型標準、診治方案和療效評價體系。中醫(yī)治療CVA的基礎研究很少等。

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