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摘要：腦血管病是指各種原因?qū)е碌募甭阅X血管病變。高血壓、動(dòng)脈硬化為本病的主要致病因素，多見于中老年人。腦血管病是目前導(dǎo)致人類死亡的三大主要疾病之一，并且存活著中50%~70%患者遺留有嚴(yán)重殘疾，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。我國(guó)心腦血管病目前呈上升趨勢(shì)，占總死亡人數(shù)的45%，是我國(guó)居民的首要死因。我國(guó)腦血管病防治和康復(fù)工作的仍是重中之重。

關(guān)鍵詞：腦血管疾??；病因；治療；康復(fù)

第一節(jié)腦部的血液供應(yīng)及其特征

腦是神經(jīng)系統(tǒng)的高級(jí)中樞，其代謝活動(dòng)特別旺盛，并完全依賴著血液循環(huán)的連續(xù)供應(yīng)。正常人腦的重量約為1.400克，占體重的2%。為了維持其正常機(jī)能和代謝，不管是在睡眠、覺醒、安靜或活動(dòng)時(shí)，機(jī)體始終保持著相對(duì)恒定的腦血液循環(huán)，即成年人腦組織每100g每分需氧42~53ml和葡萄糖75~100mg。由此可知，腦血液循環(huán)的需要量是極大的。當(dāng)心臟停搏后腦電活動(dòng)可迅速消失；若供血連續(xù)停止30秒則神經(jīng)細(xì)胞代謝受累，2分鐘后則代謝停止，5分鐘后神經(jīng)細(xì)胞開始死亡，大腦皮質(zhì)開始出現(xiàn)永久性損害，10~15分鐘后小腦出現(xiàn)永久性損害，20~30分鐘后延腦的呼吸、血管運(yùn)動(dòng)中樞開始出現(xiàn)不可逆的損害。

第二節(jié)常見腦血管病的病因及臨床表現(xiàn)

1腦出血

腦出血（ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，發(fā)病率為每年60~80/10萬(wàn)，在我國(guó)約占全部腦卒中的20%~30%，急性期病死率30%~40%。

1.1病因

引起腦出血的病因很多，最常見的病因是高血壓動(dòng)脈粥樣硬化，其次為先天性腦血管畸形或動(dòng)脈瘤、血液病、腦外傷、抗凝或溶血栓治療、淀粉樣血管病等引起的腦出血。

此外，有些因素與腦血管病的發(fā)生有一定的關(guān)系可能是導(dǎo)致腦血管病的誘因：（1）血壓波動(dòng)：如高血壓患者近期沒有服用降壓藥物或生氣著急等引起血壓增高，以收縮壓升高尤為重要。（2）脾氣急躁或情緒緊張：常見于生氣或與人爭(zhēng)吵后。（3）不良嗜好：如吸煙、酗酒、食鹽過(guò)多體重過(guò)重。（4）過(guò)分疲勞：如體力和腦力勞動(dòng)過(guò)度、排便用力運(yùn)動(dòng)。

1.2臨床表現(xiàn)

腦出血起病非常突然，一般表現(xiàn)有：

（1）頭痛頭暈：頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀，常常位于出血一側(cè)的頭部；有顱內(nèi)壓力增高時(shí)，疼痛可以發(fā)展到整個(gè)頭部。頭暈常與頭痛伴發(fā)，特別是在小腦和腦干出血時(shí)。

（2）嘔吐：大約一半的腦出血病人發(fā)生嘔吐，可能與腦出血時(shí)顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關(guān)。

（3）意識(shí)障礙：表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)。在腦較深部位的短時(shí)間內(nèi)大量出血，大多會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙。

（4）運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言障礙：運(yùn)動(dòng)障礙以偏癱較為多見；言語(yǔ)障礙主要表現(xiàn)為失語(yǔ)和言語(yǔ)含糊不清。

（5）眼部癥狀：瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高的腦疝病人；還可以有偏盲和眼球活動(dòng)障礙，如腦出血病人在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側(cè)。

腦出血還可伴有頸項(xiàng)強(qiáng)直、癲癇發(fā)作、大小便失禁等。若病人出現(xiàn)深昏迷高熱、瞳孔改變以及合并消化道出血等，則表明病情危重，預(yù)后較差。

2腦血栓

腦血栓：是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%。是在各種原因引起的血管壁病變基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈主干或分支動(dòng)脈腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部血流減少或中斷，使腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。

2.1病因

最常見的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化。由于動(dòng)脈粥樣硬化斑破裂或形成潰瘍，血小板、血液中其它有形成分及纖維粘附于受損的粗糙的內(nèi)膜上，形成附壁血栓，在血壓下降、血流緩慢、血流量減少，血液粘度增加和血管痙攣等情況影響下，血栓逐漸增大，最后導(dǎo)致動(dòng)脈完全閉塞。糖尿病，高血脂癥和高血壓等可加速腦動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。腦血栓形成的好發(fā)部位為頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈下段、椎動(dòng)脈上段，椎一基底動(dòng)脈交界處，大腦中動(dòng)脈主干，大腦后動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈等。其它病因有非特異動(dòng)脈炎、鉤端螺旋體病、動(dòng)脈瘤、膠原性病、真性紅細(xì)胞增多癥和頭頸部外傷等。

2.2臨床表現(xiàn)

多見于中年以上，多數(shù)有高血壓、糖尿病、心臟病或高血脂病史，有的已發(fā)生過(guò)TIA或卒中，通常急性起病，在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展達(dá)高峰，一部分患者于清晨醒轉(zhuǎn)時(shí)發(fā)覺異常，可有病側(cè)頭痛，很少以劇烈頭痛、嘔吐起病。主要有以下4類：

（1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞：常見癥狀為對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，可有失語(yǔ)，可出現(xiàn)特征性的病變。

（2）大腦中動(dòng)脈閉塞：主干閉塞時(shí)，出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受累還可出現(xiàn)失語(yǔ)，梗死面積大、癥狀嚴(yán)重者，可引起顱高壓、腦疝、昏迷，甚至可導(dǎo)致死亡。

（3）大腦前動(dòng)脈閉塞：近端阻塞時(shí)可無(wú)癥狀。前交通支以后阻塞時(shí)，出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)及感覺障礙，排尿不易控制。深穿支閉塞時(shí)，出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及上肢輕癱。雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞時(shí)?？沙霈F(xiàn)淡漠、欣快等精神癥狀及雙側(cè)腦性癱瘓。

（4）大腦后動(dòng)脈：常見對(duì)側(cè)同向性偏盲（有黃斑回避）及一過(guò)性視力障礙如黑蒙等。優(yōu)勢(shì)半球受累除有皮質(zhì)感覺障礙外，還可出現(xiàn)失語(yǔ)、失讀、失認(rèn)、失寫等癥狀；非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體象障礙。

第三節(jié)腦血管病的治療與康復(fù)

腦血管疾病現(xiàn)已成為我國(guó)人口主要致死和致殘的原因之一。近年來(lái)，患腦血管疾病的年齡呈逐漸降低趨勢(shì)。為減輕幸存者的致殘程度，最大限度地發(fā)揮患者的殘存功能，提高患者的生活質(zhì)量，給患者及家屬提供正確的康復(fù)教育是關(guān)系到患者康復(fù)的重要工作。患者的健康教育目的是通過(guò)向患者傳授所患疾病的有關(guān)醫(yī)學(xué)康復(fù)、護(hù)理方面的知識(shí)與技能，調(diào)動(dòng)患者積極參與康復(fù)、護(hù)理活動(dòng)，提高自我康復(fù)、護(hù)理、保健能力，達(dá)到恢復(fù)健康的目的。

1物理治療

當(dāng)病人入院后，物理治療師會(huì)進(jìn)行一個(gè)仔細(xì)的檢查，其中包括病歷及家庭、工作背景。會(huì)詳細(xì)評(píng)估身體的感覺、肌力、動(dòng)作的模式、平衡、協(xié)調(diào)功能、步態(tài)、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度等等。然后確定治療目標(biāo)、治療計(jì)劃，盡量去達(dá)到所預(yù)定的短期及長(zhǎng)期目標(biāo)，就是使病人達(dá)到最高獨(dú)立能力。病人應(yīng)了解正確的動(dòng)作模式及防止不正確的動(dòng)作模式，漸漸學(xué)會(huì)如何做到理想的肌肉控制及平衡活動(dòng)。

另一面，拍打法及抹法可用于促進(jìn)肌肉收縮能力。對(duì)于掌握合適的自主運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)式運(yùn)動(dòng)起著重要的作用而這需要治療師人手指引和病人自己的參與。此外，物理治療師也利用溫?zé)岑煼ㄈp少疼痛和炎癥，而這些經(jīng)常在肩關(guān)節(jié)產(chǎn)生（偏癱后的肩手綜合征）。若病人出現(xiàn)足下垂或踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的現(xiàn)象，矯形師會(huì)為病人做一個(gè)腳托，去保持踝關(guān)節(jié)在步行時(shí)的正常角度。

若有需要，不同種類的步行輔助器具如拐杖、四腳叉、步行架會(huì)由治療師訓(xùn)練病人使用。為達(dá)到較高的獨(dú)立能力，治療師會(huì)教導(dǎo)病人如何使用樓梯及斜坡。

2作業(yè)治療

作業(yè)治療對(duì)腦血管疾病病人最終的治療目的是使他們?cè)诩揖?、工作及業(yè)余生活獲得最大的獨(dú)立性，當(dāng)一個(gè)腦血管疾病病人入院后，作業(yè)治療師會(huì)立即作出功能上的評(píng)估，包括自我照顧能力如飲食、梳洗、穿衣等。若病人不能用雙手完成這些活動(dòng)時(shí)，作業(yè)治療師會(huì)提供訓(xùn)練，使病人能以單手及輔助儀器如長(zhǎng)柄刷、穿衣棍、浴缸板等，去完成這些活動(dòng)。

很多情況下，病人對(duì)于日常生活的活動(dòng)感到困難，不單是因?yàn)樯眢w的障礙，也由于認(rèn)知方面出現(xiàn)問(wèn)題，例如一個(gè)腦血管疾病病人在推輪椅時(shí)，經(jīng)常撞倒在壞手一邊的物件，又或者穿衣時(shí)，經(jīng)常忽略了把衫袖穿在壞手上，這是因?yàn)樨?fù)責(zé)壞手一邊的腦細(xì)胞受損，在這病人的腦中，已經(jīng)沒有意識(shí)到壞手那邊的存在。另外有些病人失去短暫記憶能力，不能分辨時(shí)間、地點(diǎn)或人物，更不懂在什么時(shí)候做什么事情。作業(yè)治療師會(huì)評(píng)估病人在這方面的功能及提供適當(dāng)?shù)挠?xùn)練，令病人可恢復(fù)功能，另外亦會(huì)訓(xùn)練病人利用記事簿、時(shí)間表、日歷、報(bào)時(shí)鬧鐘及日常生活程序表等，來(lái)協(xié)助記憶活動(dòng)事項(xiàng)，以便過(guò)獨(dú)立生活。除日常生活技能外，作業(yè)治療師亦會(huì)按病人的需要進(jìn)行家訪，并建議改造家居環(huán)境，如安裝扶手、除去門檻、加寬廁所門等，令病人可在家中也獨(dú)立自我照顧。

此外，作業(yè)治療師會(huì)考慮病人生活上所扮演的角色及需要，鼓勵(lì)他重過(guò)以往的生活。如病人本人是一位家庭主婦，治療師會(huì)提供一些病人能力范圍可做到的家務(wù)訓(xùn)練，如清潔、煮飯等項(xiàng)目。

復(fù)康之路是漫長(zhǎng)及緩慢的，雖然中風(fēng)病人未必能徹底康復(fù)，但作業(yè)治療師會(huì)盡力幫助他適應(yīng)新的生活方式，重建新生，再次融入社會(huì)。

3語(yǔ)言障礙的練習(xí)

評(píng)估患者語(yǔ)言溝通障礙的程度，向患者和家屬說(shuō)明病情和醫(yī)護(hù)人員將進(jìn)行言語(yǔ)訓(xùn)練計(jì)劃。對(duì)解說(shuō)有困難的患者可以借書寫的方式進(jìn)行表達(dá)，對(duì)不能很好理解的患者幫助患者運(yùn)用非語(yǔ)言溝通技巧，可配以手勢(shì)或?qū)嵨?，通過(guò)身體語(yǔ)言，訓(xùn)練患者理解語(yǔ)言的能力，對(duì)失去閱讀能力的患者進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練時(shí)利用圖片、字畫以及兒童讀物等從簡(jiǎn)單開始，按照：字→詞→短語(yǔ)→句→語(yǔ)段，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由容易到難，由短到長(zhǎng)訓(xùn)練患者朗讀能力，以表達(dá)自己的需要，在練習(xí)的過(guò)程中不急于求成，注意患者的理解表達(dá)能力，將患者的興趣與日常生活相聯(lián)系。每天練習(xí)次數(shù)要多，時(shí)間要短，反復(fù)進(jìn)行，開始要求不宜過(guò)高，患者講錯(cuò)勿忙于矯正。語(yǔ)言訓(xùn)練需要更長(zhǎng)時(shí)間，必須耐心使家人與患者配合，使患者早日恢復(fù)語(yǔ)言能力，提高患者的自我價(jià)值。

4康復(fù)護(hù)理

護(hù)理對(duì)于腦血管疾病病人非常重要，其中在生理、心理及社交上均需兼顧，基于個(gè)別病人的需要而給予不同程度的護(hù)理。

當(dāng)病人新入院時(shí)，護(hù)士會(huì)替病人作初步檢查，如血壓、脈搏、心率、呼吸等，作為日后復(fù)康護(hù)理的評(píng)估基礎(chǔ)。醫(yī)生給予中風(fēng)病人常用的藥物處方有多種，如降血壓藥，抗凝藥，肌肉松弛劑，止痛及輕瀉劑等等，當(dāng)病人服用這些藥物時(shí)，需要護(hù)士的協(xié)助及觀察其作用。

部分腦血管疾病病人，會(huì)因病情影響其咀嚼及吞咽動(dòng)作，引致進(jìn)食困難，使病人容易噎喉甚至窒息，所以護(hù)士會(huì)選擇一些易進(jìn)食的食物給這些病人。此外亦有提供一些特別輔助工具如長(zhǎng)柄匙、吸管及防滑膠墊等給一些手部不靈活的病人，使其能自助進(jìn)食。

腦血管疾病臥床患者局部組織長(zhǎng)期受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，而發(fā)生組織營(yíng)養(yǎng)不良造成局部形成褥瘡，所以必須講解形成褥瘡的因素及預(yù)防措施，取得患者家屬的配合，減少褥瘡的形成，有痰者給予翻身拍背，鼓勵(lì)其咳出，預(yù)防墜積性肺炎，患肢感覺障礙應(yīng)告訴患者及家屬不可用熱水袋暖，以防燙傷，飲食上給予含有粗纖維的食物以防便秘，病人的個(gè)人衛(wèi)生及皮膚護(hù)理亦非常重要，病人應(yīng)定時(shí)洗澡及更換衣服，皮膚要經(jīng)常保持干爽，床單亦須清潔及整齊。此外，定時(shí)替病人轉(zhuǎn)換臥姿，為有需要的病人提供羊毛墊、坐墊及氣墊床等，均能減低病人身體所受的壓力。病人所用的床頭柜應(yīng)放在患側(cè)，以提醒及鼓勵(lì)病人多訓(xùn)練及應(yīng)用患側(cè)的肢體，以加速其康復(fù)。還有其他特別的設(shè)施如便利病人上下的矮床、大型日歷、指示標(biāo)貼、治療簡(jiǎn)介圖等，均能幫助病人的康復(fù)。

5臨床心理服務(wù)

腦血管疾病患者大多數(shù)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變，功能恢復(fù)很慢，多數(shù)不能完全恢復(fù)，患者由于后遺癥，生活上不能自理，在情緒上表現(xiàn)為恐懼、悲觀，對(duì)康復(fù)失去信心?？祻?fù)教育的首要任務(wù)是指導(dǎo)患者理解康復(fù)和鍛煉的目的和要樹立信心，堅(jiān)持鍛煉，消除患者及其家屬對(duì)腦血管疾病和并發(fā)癥的不良心態(tài)。患者在治療過(guò)程中常表現(xiàn)出急于求成，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后如果效果不明顯，他們常有很重的思想負(fù)擔(dān)，因此應(yīng)對(duì)患者及其家屬詳細(xì)講解有關(guān)知識(shí)，并指導(dǎo)家屬在行動(dòng)上給予積極的幫助，創(chuàng)造良好的條件，使他們對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，樹立康復(fù)的信心，積極配合治療，最大限度地發(fā)揮患者的殘存功能，落實(shí)康復(fù)計(jì)劃，同時(shí)使家屬了解適應(yīng)疾病的發(fā)展?fàn)顟B(tài)，緩解患者的行為退化。

6日常生活指導(dǎo)

6.1站起

患者雙手作Bobath式握手，向前上方伸直雙上肢，同時(shí)軀干在髖上向前傾，病足稍在健足后方以便負(fù)重，在此位置上慢慢站起。

6.2洗臉

用臉盆或洗手池盛水，用健手持毛巾洗臉，然后利用水龍頭擰千毛巾擦臉。

輪椅患者的洗臉池高度應(yīng)在70~80cm，其下方應(yīng)有足夠的空間放置輪椅。

6.3洗手

洗健手時(shí)，可將改造后的細(xì)毛刷（毛刷背面加兩個(gè)吸盤）吸在洗手池壁上，健手在毛刷上來(lái)回刷洗。撩擦健手時(shí)，可利用患側(cè)上肢彎曲的前臂和腹部夾住干毛巾，健手在毛巾上來(lái)同擦拭，或在坐位下將毛由巾放在大腿上，健手在毛巾上來(lái)回擦試。

6.4刷牙

如果患手有少許功能，可利用患手持牙刷，健手?jǐn)D牙膏，然后用健手刷牙。如果患手功能完全喪失，可用健手單獨(dú)完成。

6.5更衣

上衣的穿脫方法和步驟：

（1）套頭衫的穿法：

a.忠者取坐位、將套頭衫平鋪于雙膝上（正面朝下、背面朝上、衣襟靠近身體、領(lǐng)口位于膝部用健手抓住衣襟部，將患側(cè)上肢自袖口穿出;健側(cè)上肢穿過(guò)袖口，然后將雙側(cè)袖口拉至肘部以上;健手抓住衣服后身，頸部前屈，將領(lǐng)口自頭部穿過(guò);用健手拉平衣服的各個(gè)部分，另外，應(yīng)盡量利用患手，配和健手穿衣。

b.坐位下，用健手將衣袖從患側(cè)上肢穿過(guò)，并拉至肩部，拉住領(lǐng)口穿過(guò)頭部，最后穿上健側(cè)衣袖。

（2）前開衫的穿法:坐位下，將衣服鋪于雙膝上;用健手將患側(cè)上肢自袖口穿過(guò)，并拉自肩部;沿衣領(lǐng)將衣服從體后繞過(guò)，穿健側(cè)衣袖;將衣服各部整理平整，系扣或拉鏈等。

（3）套頭衫的脫法:采用功套頭衫相反的動(dòng)作步驟即可。

（4）前開衫的脫法:先將患側(cè)衣服自肩部褪至肘部以下;再脫下健側(cè)衣袖，為便于脫衣，此時(shí)可將衣襟壓在臀部以下；最后將患側(cè)衣袖自肘部脫下。

（5）褲子的穿脫方法和步驟：患者取椅坐位;患側(cè)下肢搭在健側(cè)；用健手將褲腿穿過(guò)患側(cè)下肢，并拉至膝部；將另一側(cè)褲腿穿過(guò)健側(cè)下肢;起立，將褲子提至腰部，用健手系紐扣或者掛鉤。可在患足下鋪防滑墊，以加強(qiáng)穩(wěn)定性。穿褲子時(shí)，要求患者具有良好的立位平衡能力。

（6）褲子的脫法：與穿法相反的動(dòng)作步驟即可。

總之，通過(guò)向患者傳授所患疾病的有關(guān)醫(yī)學(xué)康復(fù)、護(hù)理方面的知識(shí)與技能，調(diào)動(dòng)患者積極參與康復(fù)、護(hù)理活動(dòng)，提高自我康復(fù)、護(hù)理、保健能力，一定會(huì)大大提高患者的生活質(zhì)量。超級(jí)秘書網(wǎng)：