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股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人最常見的股骨上端骨折，因老年人骨質(zhì)疏松輕微的外力即可致復(fù)雜的粉碎性骨折。而老年患者常伴有內(nèi)科疾患而且易產(chǎn)生眾多的并發(fā)癥。治療的關(guān)鍵在于及時(shí)復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定使患者早期離床活動(dòng)，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。2005至2007年，我們采用切開復(fù)位，股骨近端解剖型鋼板內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折84例，取得了良好臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1臨床資料

本組84例，男50例，女34例。年齡58—92歲，平均76.5歲。均為跌倒致傷，均為閉合性骨折。按AO分型（1）31-A1.1型20例，31-A1.3型12例，31-A2.1型10例，31-A2.2型8例，31-A2.3型8例，31-A3.1型8例，31-A3.2型18例，合并高血壓、冠心病者18例，高血壓合并糖尿病者8例，糖尿病者10例，腦血管病后遺癥10例，支氣管炎、慢支5例。傷后7d內(nèi)手術(shù)者78例，6例有嚴(yán)重內(nèi)科疾患病人于住院后10d以后病情穩(wěn)定后手術(shù)。

2治療方法

2.1手術(shù)方法采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，患側(cè)臀部墊高。C型臂X線機(jī)透視下手法復(fù)位滿意后，手術(shù)切口起自股骨大轉(zhuǎn)子的頂端，經(jīng)大轉(zhuǎn)子后側(cè)下行股骨外側(cè)切口，長約12cm。依次切口皮膚、皮下組織、深筋膜后切開闊筋膜張肌，顯露骨外側(cè)肌，縱向分開骨外側(cè)肌，顯露股骨大轉(zhuǎn)子。將鋼板緊貼大轉(zhuǎn)子及股骨外側(cè)，檢查鋼板貼附牢固，鋼板頭部小孔用2枚克氏針臨時(shí)固定維持鋼板位置。在鋼板近端用3枚長導(dǎo)針沿股骨頸方向平行鉆入股骨頸內(nèi)，最下1枚導(dǎo)針通過股骨矩。用C型臂X機(jī)透視骨折及導(dǎo)針位置滿意后，先拔出1根導(dǎo)針，測深后，擰入松質(zhì)骨螺釘，確保在關(guān)節(jié)面下2cm不鉆穿股骨頭。依次擰入剩余2枚螺釘，皮質(zhì)骨螺釘固定遠(yuǎn)端骨折。如有小轉(zhuǎn)子附近粉碎性

2.2術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防傷口、肺部、泌尿系感染。第二天坐起，被動(dòng)活動(dòng)雙下肢，3-5d后行CPM機(jī)功能鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓形成。3—4周后扶拐不負(fù)重活動(dòng)。8-12周根據(jù)骨折愈合情況棄拐負(fù)重活動(dòng)。

3結(jié)果

本組84例病人均得到隨訪，平均隨訪時(shí)間6個(gè)月，無死亡病例，無發(fā)生股骨頭缺血性壞死，骨折均愈合。3例病人負(fù)重后髖內(nèi)翻5。。2例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，經(jīng)處理后無嚴(yán)重后果。根據(jù)黃公怡等（2）髖關(guān)節(jié)療效標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)69例，良10例，差5例，優(yōu)良率為92.5％。

4討論

4.1內(nèi)固定器材的選擇髖部轉(zhuǎn)子間骨折采取髓內(nèi)固定還是髓外固定，要根據(jù)具體情況而定。目前普遍認(rèn)為，對于穩(wěn)定型骨折，采取髓外固定即可；而對于不穩(wěn)定型骨折，特別是轉(zhuǎn)之間骨折，則應(yīng)采取髓內(nèi)釘固定。然而老年特別是高齡患者普遍存在骨質(zhì)疏松狀態(tài)，內(nèi)固定的選擇余地較少。動(dòng)力髖螺釘技術(shù)發(fā)生切割（3）以及固定后期松動(dòng)等髓內(nèi)固定難以奏效，發(fā)生成角等。股骨粗隆解剖鋼板是根據(jù)特定干垢端-骨干解剖形態(tài)研制，符合該部位骨折的解剖生物力學(xué)特性。更加適用于轉(zhuǎn)子部骨折，尤其對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，粉碎性骨折的患者。鋼板設(shè)計(jì)解剖型與大轉(zhuǎn)子外側(cè)骨性隆起有良好貼附。鋼板的頭部有2個(gè)小孔，用克氏針作臨時(shí)固定，防止鋼板移位，有3孔呈倒“品”字形，用松質(zhì)骨螺釘經(jīng)股骨頸形成穩(wěn)定的三點(diǎn)固定，固定螺釘直徑小，可互不影響，可固定不同的方向。有較強(qiáng)的抗壓力、抗拉力、抗旋轉(zhuǎn)性。

4.2對小轉(zhuǎn)子側(cè)骨折塊的處理對于小轉(zhuǎn)子及后側(cè)有多個(gè)骨塊的情況，在復(fù)位時(shí)注意牽引，同時(shí)旋轉(zhuǎn)下肢，按壓骨塊，予以復(fù)位。但對于小轉(zhuǎn)子碎裂的患者，我們認(rèn)為骨結(jié)構(gòu)不必追求解剖復(fù)位，因?yàn)樾∞D(zhuǎn)子有髂腰肌附著，力量強(qiáng)大，且骨折塊呈粉碎，骨塊較小，鋼絲捆扎骨塊難以復(fù)位，用拉力螺釘勉強(qiáng)固定，也難以獲得后內(nèi)側(cè)可靠支撐。本組3例手術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，就是小轉(zhuǎn)子嚴(yán)重粉碎整復(fù)困難，轉(zhuǎn)子后內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性受到破壞，骨折壓力側(cè)失去支撐，在負(fù)重過程中應(yīng)力作用下發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形。

4.3早期負(fù)重鍛煉的危險(xiǎn)性不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，內(nèi)固定術(shù)后，在無骨痂形成前，部分負(fù)重鍛煉亦是危險(xiǎn)的，應(yīng)引起臨床醫(yī)生足夠的重視。術(shù)后加強(qiáng)管理，合理指導(dǎo)功能鍛煉，根據(jù)X線片提示骨痂形成、骨折線模糊前，下地行走是危險(xiǎn)的，如負(fù)重鍛煉則更加危險(xiǎn)。嚴(yán)格掌握下床時(shí)間，可較好地避免髖內(nèi)翻并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，我們認(rèn)為，解剖型鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折具有操作簡單、復(fù)位良好、手術(shù)時(shí)間短、固定牢靠、創(chuàng)傷小、骨折愈合優(yōu)良率高等優(yōu)點(diǎn)，是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折較為理想的方法。