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【關鍵詞】小兒腹瀉臨床經驗張士卿

張士卿教授系全國名中醫(yī),現(xiàn)任甘肅中醫(yī)學院中醫(yī)兒科學學科帶頭人、博士生導師,從醫(yī)執(zhí)教30余載,學驗俱豐、造詣深厚。筆者有幸跟師學習,獲益頗多。茲就其治療小兒腹瀉臨床經驗,介紹如下。

腹瀉是小兒常見疾病,尤以2歲以下的嬰幼兒更多見。且年齡愈小,發(fā)病率愈高。小兒泄瀉的病因，以感受外邪、內傷飲食和脾胃虛弱等多見，主要病變在于脾胃。因胃主腐熟水谷，脾主運化精微，如脾胃受病，則飲食入胃，水谷不化，精微不布，合污而下，致成泄瀉。《景岳全書·泄瀉》說：“泄瀉之本，無不由于脾胃，蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐熟，而化氣化血，以行營衛(wèi)，若飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣，不能輸化，乃致合污下降，而瀉利作矣?！?/p>

1小兒腹瀉，脾虛為本，濕勝為標

張士卿教授認為，小兒腹瀉日久不愈,有兩個關鍵因素,一為濕邪,二為脾虛。脾虛為本,濕邪為標。由于濕為陰邪,脾主運化水濕屬陰土而喜燥惡濕,故濕邪外感留滯體內,常先困脾,而使脾陽不振,運化無權,水濕停聚,發(fā)為腹瀉。正如《素問·六元正紀大論》所云:“濕勝則濡瀉?！睗裥袄⑷站?遷延不愈,又因小兒“臟腑嬌嫩,形氣未充”,加之喂養(yǎng)調護失宜則導致脾胃虛弱,出現(xiàn)納差,脘悶不舒,腹痛喜按喜揉,面色少華,神疲倦怠,舌淡苔白,食指絡脈色淡而細等癥狀。脾虛清氣不升、運化失司,則小腸無以分清泌濁,大腸無法傳導變化,水反為濕,谷反為滯,合污而下,則發(fā)生腹瀉。故謂:“泄瀉之本,無不由脾胃?！?/p>

2健脾止瀉,溫運淡滲是妙法

由于脾虛濕勝為本病的主要病機,故治療當用“甘淡”、“滲濕”止瀉以治標,益氣健脾助運以治本。參苓白術散系健脾止瀉、溫運淡滲之品,故可取其之妙用。參苓白術散源于《太平惠民和劑局方》,由人參(臨床常用黨參或太子參代之)、白術、茯苓、炙甘草、蓮子、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆、山藥組成。方中以人參、白術、茯苓益氣健脾滲濕為君;配伍山藥、蓮子肉助人參以健脾益氣,兼能止瀉,白扁豆、薏苡仁助白術、茯苓以健脾滲濕,均為臣藥;佐以砂仁醒脾和胃,行氣化滯;桔梗宣肺理氣,以通調水道,又載藥上行,以益肺氣(如無肺氣虛損諸癥者可去掉桔梗);炙甘草健脾和中,調和諸藥為使。諸藥合用,補其中氣,滲其濕濁,行其氣滯,恢復脾胃受納與健運之職,則脾虛夾濕諸癥自除。

張教授具體運用該方時,常常根據患兒的具體情況,隨證加減。如有積滯者,加焦三仙、雞內金以消積化滯;氣滯并惡心嘔吐者,加陳皮、蘇梗以行氣化滯、和胃止嘔;有食積化熱者,加連翹以清熱散結;瀉下頻數(shù)如水、小便少者,加澤瀉、豬苓利小便以實大便;肛門潮紅，大便有黏液者，加馬齒莧，或木香、黃連;舌苔白膩者，加藿香、木香;肛門不紅，舌淡苔白者加炮姜;腹瀉日久者,加石榴皮、訶子或防風炭、烏梅炭以澀腸止瀉;肝火旺盛者,加白菊花、桑葉以清肝除煩。

3病案舉例

驗案1:鄭某,男，7個月，2008年9月18日就診?；純杭议L代訴,患兒自5個月時開始添加輔食,不久則出現(xiàn)腹瀉,經西醫(yī)治療1月余未見好轉。患兒每天仍有3～4次黃色水樣便,無黏液、泡沫,有未經消化的食物殘渣。飲食減少，消瘦，腹痛喜按喜揉，面白少華，口唇淡白，精神尚可,舌淡苔白、食指絡脈色淡。此乃脾虛濕盛之腹瀉,治以健脾益氣、滲濕止瀉,選用參苓白術散加減，組方:黨參15g,炒白術、澤瀉、豬苓、焦三仙、云茯苓各10g，炒山藥、炒薏苡仁各15g，陳皮6g，石榴皮、訶子、蓮子各10g，炮姜、甘草各3g。3劑,2天1劑，水煎，少量多次頻服。服后每天便次減少為1～2次,成形,便中無食物殘渣,其余癥狀同前。上方去豬苓,加雞內金10g，當歸6g,服3劑后諸癥悉除。

驗案2:張某,女，2歲，2008年10月8日就診。患兒腹瀉1周余?，F(xiàn)每天瀉下2～3次,便質較稀,為黃色水樣便,夾有泡沫。精神尚可,納差，消瘦，眼屎多,舌邊尖略紅苔白厚。此乃脾虛濕盛,夾有肝火之腹瀉,治以清肝抑木、健脾扶土、滲濕助運以止瀉,仍選參苓白術散加減:太子參、云茯苓、扁豆、蓮子、訶子、白菊花、桑葉各10g，藿香、木香、煨葛根各6g，焦山楂15g，炒白術、陳皮各10g，桔梗6g,炒山藥、炒薏苡仁各15g,炙甘草6g。3劑,水煎服。服后大便成形,每天便次減少為1～2次,精神好,納食有所改善,繼以原方服用3劑后諸癥愈。

4討論

泄瀉之本在于脾,而小兒脾常不足。所以，治療小兒腹瀉,調理脾胃為第一要務。古人有“無濕不成瀉”之論。小兒泄瀉之機,在于乳食所傷,脾為濕困,故臨證用藥當以溫運、淡滲之品為宜。唯其溫運,則脾氣得健,脾陽得運;唯其淡滲,則脾濕得祛、脾陰不傷。而方藥之中既有健脾之功、又有祛濕之效者,參苓白術散為首選,該方藥性平和,溫而不燥,補而不滯,非常適宜于小兒脾虛濕勝日久不愈之泄瀉。