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【摘要】目的研究醫(yī)學(xué)護理對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的療效。方法隨機將64例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)患者分為護理組及對照組各32例,兩組均給予正規(guī)藥物治療,對照組按風(fēng)濕科護理常規(guī)進行，護理組根據(jù)病情制定嚴格的護理計劃，包括功能訓(xùn)練、心理教育，分別于治療前和治療24周時對下列指標(biāo)變化進行評估:晨僵時間、休息痛、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、雙手平均握力、日常生活能力等,并查血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)等實驗室指標(biāo)。結(jié)果治療前兩組病例各項指標(biāo)差異均無顯著性,治療后護理組晨僵時間、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、休息痛、日常生活能力、握力均較對照組顯著好轉(zhuǎn)(P<0.05)。治療總有效率護理組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論功能訓(xùn)練和心理教育對防止關(guān)節(jié)功能下降,提高患者的自信心，預(yù)防畸形,促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起到很大的作用。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕功能訓(xùn)練護理抑郁焦慮

【Abstract】ObjectiveTostudycurativeeffectsofmedicalnursingontherheumatoidarthritis(RA)patients.MethodsAcase-controlstudywasconductedamong64RApatients,32ofwhichwereincludedinthecasegroupandtheotherswereinthecontrolgroup.Twogroupsweregivenregularmedicinetreatmentwithantirheumaticdrugs,thenursinggrouppatientsweregivenastrictnursinginstruction,includingfunctionexercises,thementaleducation.Timeofmorning-stiff,restpain(VAS),jointpresspain-index,bothhandsequallygripstrength,andthedailylifeability,erythrocytesedimentationrate(ESR),C-reactiveprotein(CRP),rheumatoidfactor(RF)wereobservedatthebeginningoftreatmentandtheendof24thweek.ResultsTherewassignificantdifferencebetweentwogroupsontimeofmorning-stiff、restpain(VAS),jointpresspain-index,equallygripstrength,thedailylifeability(P＜0.05）.Thetotalcurativeratioofnursinggroupishigherthanthatofthecontrolgroup(P＝0.03).ConclusionFunctionexercisesandmentalinstructionhaveplayedanimportantroleinpromotingthejointfunctioninstauration,keepingthejointfunctionfromdescend,raisingthepatient’sself-confidentandpreventingjointsabnormal.

【Keywords】arthritis;rheumatoid;functionexercise;nursing;anxiety;depressive

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)是一種以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫疾病,在我國的患病率為0.32%～0.36%［1］。主要表現(xiàn)為慢性、對稱性、進行性多關(guān)節(jié)炎,最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。除藥物治療外,加強關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練不但能減輕癥狀,而且能明顯改善關(guān)節(jié)的功能,提高生活質(zhì)量；心理教育可以緩解患者的思想壓力，增強信心，提高對疼痛的耐受性。我們采用以上方法治療了32例RA患者，收到良好效果,現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2005年1月～2007年1月在我院專科病房與門診確診的RA患者64例，全部符合美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）1987年關(guān)于RA的診斷標(biāo)準［2］。其中男20例,女44例,年齡12～72歲,平均年齡(38.43±19.45)歲,病程6個月～15年。將64例患者隨機分為護理組和對照組各32例。護理組中男8例,女24例,平均年齡(34.8±13.6)歲,平均病程(52.3±33.6)個月;對照組中男12例,女20例,平均年齡(36.8±12.6)歲,平均病程(54.2±36.4)個月。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成及病程方面比較差異均無顯著性(P>0.05)。

1.2觀察指標(biāo)全部病例分別于治療前及治療24周時對下列指標(biāo)變化進行評估:晨僵時間(min)、休息痛（VAS，0－10）、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)（28個標(biāo)準關(guān)節(jié)中壓痛個數(shù)）、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)（28個標(biāo)準關(guān)節(jié)中腫脹個數(shù)）、雙手平均握力(kPa)、日常生活能力（無困難記0分、有困難記1分、需要別人幫助記2分、完全不能自理記3分）,并查血、尿常規(guī)、肝、腎功能、血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)等實驗室指標(biāo)。

1.3療效評定各項指標(biāo)的改善百分數(shù)=［(治療前值-治療后值)/治療前值×100%］。將每項百分數(shù)相加后求均值取得每例患者的總改善百分數(shù)。療效評價標(biāo)準。顯效：臨床癥狀、體征及實驗室指標(biāo)改善75%以上。有效：臨床癥狀、體征及實驗室指標(biāo)改善51%～75%。改善：臨床癥狀、體征及實驗室指標(biāo)改善30%～50%。無效：臨床癥狀、體征及實驗室指標(biāo)改善不到30%?？傆行?(顯效+有效+改善)/總病例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5方法全部病例均由?？漆t(yī)生給予正規(guī)抗風(fēng)濕病藥物治療。

1.5.1對照組單純藥物治療,按風(fēng)濕科常規(guī)護理,不接受系統(tǒng)關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練和心理指導(dǎo)。

1.5.2護理組在藥物治療基礎(chǔ)上由?？谱o士根據(jù)患者病情制訂訓(xùn)練計劃,給予分期護理。把類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的功能護理重點放在前3級；根據(jù)不同患者對疾病產(chǎn)生的焦慮、憂郁和悲觀心理詳細講解RA基本知識,建立長期有效的教育機制,進行教育宣傳,心理疏導(dǎo)，并針對急性期、亞急性期、慢性期采取不同的護理方案,強調(diào)關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練和心理指導(dǎo)對疾病康復(fù)的重要性。

1.6功能訓(xùn)練

1.6.1急性期功能訓(xùn)練此期護理原則是關(guān)節(jié)制動,使關(guān)節(jié)休息,避免負重和過度活動,并注意休息時的體位,盡量避免關(guān)節(jié)受壓,使關(guān)節(jié)盡量保持伸展位，避免不適當(dāng)?shù)捏w位和不良姿勢導(dǎo)致的引起肢體攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生。因此,患者要注意保持良好的姿勢［3,4］。

1.6.2亞急性期功能訓(xùn)練此期護理原則是運動關(guān)節(jié),目的是維持關(guān)節(jié)活動度。主要包括關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練,增強肌力的訓(xùn)練,保持伸屈肌力的平衡,在適當(dāng)臥床休息的同時,應(yīng)結(jié)合全面而主動的運動鍛煉,維持和改進關(guān)節(jié)、肌肉的功能。具體包括:做關(guān)節(jié)體操（1次/d,逐步過渡到達2次/d,1～2h/次），局部按摩（由輕到重，每個關(guān)節(jié)按摩10min左右）。

1.6.3慢性期的功能訓(xùn)練此期護理原則是預(yù)防和糾正畸形,加強功能鍛煉，保持良好的坐、行、臥姿勢，工作與休息合理安排,用力應(yīng)以不引起關(guān)節(jié)明顯疼痛為度,以強助弱,多讓大關(guān)節(jié)、強關(guān)節(jié)為小關(guān)節(jié)、弱關(guān)節(jié)代勞,以健全的關(guān)節(jié)輔助器具協(xié)助完成日常生活活動,彌補關(guān)節(jié)功能缺陷,減輕關(guān)節(jié)負擔(dān)。

1.7心理指導(dǎo)

1.7.1緊張焦慮針對這種情況我們耐心安慰病人,主動與病人交談,介紹病房環(huán)境及類風(fēng)濕疾病的相關(guān)知識,讓病人逐漸了解本疾病以及適應(yīng)新環(huán)境,積極主動地配合治療,促進疾病恢復(fù)。

1.7.2憂郁悲觀用已治愈病例現(xiàn)身說教,并對患者取得的每一點進步及時給予肯定,積極動員幫助其參加群體活動,增強患者信心,消除疑慮和消極心理,積極樂觀接受治療。

2結(jié)果

治療前兩組晨僵時間、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、休息痛、日常生活能力、握力、ESR、CRP、RF等比較差異均無顯著性(P>0.05)。護理組治療后,主要觀察指標(biāo)較治療前均有顯著改善(P<0.05)。兩組治療后比較,上述觀察指標(biāo)變化護理組均較對照組顯著改善(P<0.05),但ESR、CRP、RF無明顯好轉(zhuǎn)。兩組治療總有效率比較經(jīng)卡方檢驗,護理組顯著高于對照組(P<0.05)(表1)。表1護理組與對照組療效比較注:與對照組相比,χ2=4.73,*P<0.05

3討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是慢性、致殘性、全身性疾病,容易導(dǎo)致嚴重的功能障礙而影響患者的生存質(zhì)量，給患者家庭和社會帶來嚴重的負擔(dān)。臨床上往往強調(diào)藥物治療,對功能訓(xùn)練和心理護理指導(dǎo)重視不夠。大多數(shù)RA患者病程遷延,RA早期2～3年的致殘率較高,如不及早合理治療,3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞率將達70%。積極、正確的治療可使80%以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情緩解,降低致殘率。對RA患者實施系統(tǒng)的功能訓(xùn)練和心理治療，可以減輕臨床癥狀,對改善關(guān)節(jié)功能,增強戰(zhàn)勝疾病的信心，對促進疾病康復(fù),具有極其重要的意義。

功能訓(xùn)練對防止關(guān)節(jié)功能下降,預(yù)防畸形,促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起到很大的作用。對于RA患者，關(guān)節(jié)的腫痛限制了患者的活動，尤其是已經(jīng)出現(xiàn)了關(guān)節(jié)功能障礙的患者，關(guān)節(jié)活動時間少，缺乏有效的功能訓(xùn)練，更容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)強直、肌肉攣縮，往往功能障礙進一步加重。在我們的研究中，根據(jù)病情的不同時期，采用不同的鍛煉方法，急性期以減少關(guān)節(jié)活動為主，亞急性期增加關(guān)節(jié)的鍛煉，緩解期預(yù)防和糾正畸形；同時應(yīng)注意減少疲勞，避免過度鍛煉帶來的損傷。總緩解率達到90.6%，高于對照組的68.8%(P<0.05)。這與國內(nèi)［5，6］的觀察結(jié)果相一致。

國內(nèi)研究表明,37.5%～81.6%的RA患者存在抑郁情緒,36.76%～39.66%［7，8］存在焦慮情緒。RA患者的焦慮抑郁情緒與關(guān)節(jié)疼痛呈明顯的正相關(guān)，與握力呈負相關(guān)。國外較大規(guī)模的調(diào)查表明，約37％～58％的RA患者伴有抑郁狀態(tài)，15％的RA患者有嚴重的抑郁癥，超過80％的RA患者有抑郁情緒［9～11］。研究［12］指出焦慮、抑郁、緊張、壓抑等負性情緒可使風(fēng)濕病加重，各種應(yīng)激通過引起下丘腦－垂體－腎上腺軸異常和交感神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂導(dǎo)致RA患者病情加重，而積極樂觀的情緒可增加機體對治療的反應(yīng)性,提高療效。研究結(jié)果提示，護士在護理RA患者中要認真傾聽患者的主訴,加強健康教育,解除患者的思想負擔(dān),通過適時運用解釋、鼓勵、指導(dǎo)與建議等心理支持手段,穩(wěn)定患者情緒,增強其治愈疾病的信心,從而提高患者生存質(zhì)量。

本組病例在給予功能訓(xùn)練后,各項指標(biāo)均較治療前好轉(zhuǎn),護理組與對照組治療后相比晨僵、休息痛、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、日常生活能力均明顯好轉(zhuǎn),但ESR、CRP、RF改變無明顯差異,這提示功能訓(xùn)練和心理治療對關(guān)節(jié)功能改善有意義,對實驗室的炎癥指標(biāo)改善幫助不大。在采用醫(yī)學(xué)護理的同時一定要進行正確的?？浦委?。

通過對本組患者的護理,我們體會到做好類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的功能訓(xùn)練,可以減輕患者疼痛,維持關(guān)節(jié)功能的最佳狀態(tài),防止或延緩關(guān)節(jié)肌肉的廢用。通過對患者的心理指導(dǎo)，可減輕患者的思想壓力，緩解焦慮的情緒，保證足夠的休息，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎尚不能被根治,防止關(guān)節(jié)破壞、保護關(guān)節(jié)功能、最大限度地提高患者的生活質(zhì)量,是我們的目標(biāo)。

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