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摘要：目的探討陰式子宮切除術的適應證及處理。方法2002年6月至2005年12月廣東省陽江市第三人民醫(yī)院婦科對222例非脫垂子宮、患子宮肌瘤的患者施行陰式全宮切除手術，其中子宮≤孕12周的154例為A組；子宮大小>12周,≤18周的45例，為B組；有盆腔手術史及輕中度黏連且子宮≤孕14周的23例，為C組。比較三組的手術時間、術中出血量及手術并發(fā)癥情況。結果B、C兩組的手術時間及出血量與A組比較差異有顯著性（P<0.01），A組手術成功，無中轉開腹，無并發(fā)癥發(fā)生，B組2例中轉開腹，1例膀胱損傷。C組3例中轉開腹，1例膀胱損傷，1例術后出血。結論認真把握陰式全宮切除術的手術適應證是手術成功的關鍵。

關鍵詞：非脫垂子宮；陰式切除術；適應證

隨著醫(yī)學的發(fā)展，微創(chuàng)手術在婦科領域中越來越深入人心，探討創(chuàng)傷小、手術質量高、患者痛苦小、術后康復快的手術方式已成為婦科界的目標，對非脫垂子宮經(jīng)陰道施行切除手術，近幾年來不斷興起，且常見報道，但如果不掌握好適應證，極有可能造成中途開腹或并發(fā)癥的發(fā)生。本文回顧分析子宮肌瘤陰式全宮切除術222例術中的情況，探討手術的適應證和并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2002年6月至2005年12月，因子宮肌瘤在本院施行經(jīng)陰道切除術共222例，其中術前無盆腔黏連199例，診斷輕中度黏連23例。在無黏連的199例中分組，子宮≤孕12周大小154例，作為A組；子宮大小為＞12周，≤18周45例，作為B組，其中子宮如孕16~18周大小的5例；術前診斷盆腔黏連的23例為C組，且子宮≤孕14周，主要是腹部手術史和盆腔炎病史，如剖宮產(chǎn)、卵巢囊腫切除、闌尾切除、宮外孕手術、慢性盆腔炎等，A組年齡在40~52歲，B組年齡在43~57歲，C組年齡40~55歲。三組年齡差異無顯著性。所有患者術前作婦科及B超檢查，確診為單純子宮肌瘤或合并子宮腺肌瘤，無附件疾病及生殖器惡性腫瘤，無嚴重的盆腔黏連。

1.2方法術前按常規(guī)檢查，作陰式子宮切除術的術前準備。取膀胱截石位，用生理鹽水分別注入宮頸12、3、6、9點作水墊。在膀胱附著于宮頸處（宮頸膀胱溝處）下0.2~0.5cm處環(huán)形切開陰道壁。銳性及鈍性分離膀胱宮頸間隙、子宮直腸間隙達膀胱腹膜反折處、子宮直腸窩處。緊貼宮頸鉗夾、切斷、縫扎雙側主韌帶、骶韌帶。打開前、后腹膜，觸摸子宮大小、肌瘤部位及雙附件情況、是否黏連，如有黏連則先分離黏連。鉗夾、切斷及雙重縫扎兩側子宮血管。用固有韌帶拉鉤（長臂，頭部呈問號形，由佛山市婦幼保健院設計）暴露卵巢固有韌帶、輸卵管及圓韌帶，鉗夾、切斷及雙重縫扎之。當子宮較大不能取出或不易鉤取固有韌帶時，先采用縮小子宮體積的方法，如將子宮劈開、肌瘤剔出。再鉤出韌帶，將子宮取出。取出子宮后用2-0腸線縫合前后腹膜、陰道前后壁。術中用聚血盆及負壓瓶收集血液，再用量杯測量。

1.4統(tǒng)計學方法采用t檢驗，以P<0.05為差異有顯著性。

2結果

2.1三組的手術情況A組均手術成功，無中轉開腹。B組2例中轉開腹，均為子宮較大，1例如孕18周大小，1例如孕14周，且為前壁單個肌瘤，瘤體較大，膀胱腹膜反折上移未能打開而改開腹。1例膀胱損傷。腹部手術史的23例中，3例中轉開腹，其中2例因為黏連，打開前后腹膜反折困難，子宮周圍組織黏連造成手術困難，為了避免損傷其它臟器而改開腹，1例術后出血開腹止血。1例膀胱損傷，膀胱損傷均經(jīng)陰道修補成功，陰式手術均在術后5d出院，開腹則在術后7~9d出院。2.2三組手術時間和術中出血的比較子宮大小及有否腹部手術史造成手術難易程度不同，B、C兩組的手術時間與術中出血量與A組比較差異有顯著性，見表1。

表1三組手術時間及出血量的比較（略）

Tab.1Comparisonofoperationtimeandbleedingvolumesinthethreegroups

與A組比較:*P<0.01(t檢驗)

3討論

陰式子宮切除術由于不存在腹部切口，具有體表不留疤痕、手術創(chuàng)傷小、腸道干擾少、術后疼痛輕、患者康復快、住院時間短等優(yōu)點，順應了當前微創(chuàng)手術的潮流，在國內不少醫(yī)院采用，近年來手術術式的改良［1］，使手術適應證不斷拓寬，手術難度也隨之增大，所以適應證的把握顯得尤為重要。

馬秀清［2］等報道了巨大子宮肌瘤成功施行陰式切除術37例。本研究發(fā)現(xiàn)，子宮≤孕12周的子宮肌瘤其手術時間及術中出血量與子宮>12周,≤18周組比較，差異有顯著性，且子宮>12周,≤18周組術中可能中轉開腹，本組中轉開腹的主要原因是肌瘤位于子宮前壁且瘤體較大，使膀胱腹膜反折上移，造成膀胱腹膜反折未能打開而中轉開腹，此外，肌瘤位于宮角部，或者子宮雙側角部較寬，用固有韌帶鉤形鉗鉤取韌帶困難，同時子宮越大，手術難度也越大，手術時間越長，出血必定增多。陰式子宮切除手術術野小，操作困難時，有可能發(fā)生膀胱及輸尿管的損傷。雖然子宮體積大小并非手術的絕對禁忌，而主要是取決于子宮的解剖和醫(yī)生的經(jīng)驗，而瘤體部位更為關鍵［3］。

有腹部手術史的23例患者中，術中中轉開腹主要是由于黏連，解剖不清，術中分離膀胱腹膜反折及黏連困難，手術時間延長。為避免損傷鄰近器官，避免失血增多，改為腹式手術。有下腹部手術史者一般認為開腹手術會更好。筆者認為如果術前檢查僅輕度黏連，且為經(jīng)產(chǎn)婦，子宮活動良好可以考慮陰式手術，但術中不能強行分離，以免導致剝離面出血，最終需開腹探查止血。對于子宮活動度差，與周圍有嚴重黏連等患者不宜行陰式手術。

陰式子宮切除術與腹式子宮切除術比較有不可比擬的優(yōu)點，但必須嚴格掌握適應證。筆者認為：①術前要認真作婦科檢查；②無嚴重的盆腔黏連；③排除惡性病變；④宮體肌瘤子宮小于孕14周，手術一般能順利進行。大于14周可能造成手術時間延長，主要是術中先將子宮肌瘤剔出或子宮分解使時間延長，出血增多。但柳曉春［1］等認為子宮＜18孕周大小也可施行陰式手術，術者應依據(jù)自己的手術經(jīng)驗及患者的具體情況決定手術途徑。陰式全宮切除術雖有諸多優(yōu)點，但不能忽略手術的適應證和禁忌證，對黏連的子宮及大子宮在腹腔鏡協(xié)助下完成比單純陰式手術安全。如果有中轉開腹可能者，應選擇腹式術式更為穩(wěn)妥。如果片面追求陰式手術，很可能中轉開腹或引起并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是在基層醫(yī)院，條件有限時，確保手術順利、安全是關鍵。所以術前充分把握手術的適應證是取得手術成功的關鍵。

【參考文獻】

［1］柳曉春，郭曉玲，謝慶煌.新式非脫子宮經(jīng)陰道切除術［J］.