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【摘要】目的評(píng)價(jià)動(dòng)脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)支架成型術(shù)治療急性頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的療效與安全性。方法22例動(dòng)脈溶栓后遺有血管狹窄的急性腦梗死患者，男性10例，女12例，平均年齡（66.18±11.49）歲，均在發(fā)病6h內(nèi)接受治療。分為治療組10例和對(duì)照組12例，分別給予支架治療和常規(guī)藥物治療，于術(shù)后第1天和30天比較兩組NIHSS評(píng)分及病死率。結(jié)果與對(duì)照組相比，治療組患者臨床癥狀明顯改善，術(shù)后1d和30d的NIHSS評(píng)分都顯著降低（P<0.05）。治療組無1例死亡。結(jié)論動(dòng)脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)支架成型術(shù)治療急性腦梗死較單純動(dòng)脈溶栓療效好，而且較為安全。

【關(guān)鍵詞】急性腦梗死；動(dòng)脈溶栓；血管內(nèi)支架成形術(shù)

Abstract:ObjectiveToevaluatethesafetyandefficacyofintraarterialthrombolytictherapyincombinationwithpercutaneoustransluminalangioplasty（PTA）onacutecerebralinfarctionofinternalcarotidarterysystem.Methods22patientswithacutecerebralinfarction(10maleand12female)weredividedintotwogroups,whoweretreatedwithintraarterialthrombolysistherapywithin6hoursaftersymptomonsetandremainedangiostegnosiswiththemeanageof66.18±11.49yearsold.Thepatientsinthetherapeuticgroup(10cases)weretreatedwithpercutaneoustransluminalangioplasty,whilethepatientsinthecontrolgroup(12cases)weretreatedwithconventionalmedicine.ThedeathrateandNIHSS(NationalInstitutesofHealthStrokeScale)scoreswereevaluatedonthe1stdayaswellas30thdayafterPTA.ResultsCombinedtherapyimprovedthesymptomsofthepatientswithacuteischemicstrokeandsignificantlyloweredthescoresofNIHSSonthe1stdayand30thdayafterPTA(P<0.05).Therewerenodiedcaseintreatedgroup.ConclusionThecombinedtherapyofacutecerebralinfarctionwithintraarterialthrombolyticandpercutaneoustransluminalangioplastyismoreeffectiveandsaferthanthattreatedwithintraarterialthrombolytictherapyonly.

Keywords：arterialthrombolysis;percutaneoustransluminalangioplasty;acutecerebralinfarction

急性腦梗死治療關(guān)鍵是使閉塞血管再通，溶栓療法被認(rèn)為是其根本性治療方法之一。動(dòng)脈溶栓能夠提高血管再通率，但部分患者遺留有血管狹窄，溶栓治療無法使血管完全再通。近年來研究者在不斷探索溶栓治療的同時(shí)行血管內(nèi)成形術(shù)或放置血管內(nèi)支架等，以提高再通率，進(jìn)一步提高療效。我科應(yīng)用動(dòng)脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)支架成形術(shù)治療急性腦梗死，探討其療效及安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

2004年10月～2006年4月在我院行動(dòng)脈溶栓治療的頸動(dòng)脈系統(tǒng)病變的急性腦梗死患者共26例。伴高血壓14例，糖尿病2例，房顫4例，陣發(fā)房顫1例，高脂血癥10例。發(fā)病距接受治療時(shí)間為6h以內(nèi)。全部病例均符合第二屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議第3次修訂的關(guān)于急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。所有病例符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)，無禁忌證：①CT無明顯低密度區(qū)；②發(fā)病6h內(nèi)；③血管造影得到證實(shí)與神經(jīng)功能缺損癥狀一致的血管閉塞。④年齡18～80歲。⑤經(jīng)藥物治療后，收縮壓可控制在<180mmHg（1mmHg=0.133kpa），舒張壓可控制在<110mmHg。⑥除單獨(dú)存在的失語或偏盲外，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分最低4分。動(dòng)脈溶栓后4例血管完全再通，22例遺有明顯血管狹窄。

1.1.1分組將22例遺有明顯血管狹窄者隨機(jī)分2組，治療組：同時(shí)予以支架治療（10例）；對(duì)照組：予以常規(guī)藥物治療（12例）。男性10例，女性12例。年齡45～79歲，平均（66.18±11.49）歲。兩組間年齡［治療組（70.8±5.6）歲，對(duì)照組（65.2±12.3）歲］、溶栓藥量［治療組（35.0±17.32)萬u，對(duì)照組(34.0±21.5）萬u］差異無顯著性。兩組間血管狹窄程度治療組（82.98±8.8)%，對(duì)照組(80.86±9.01）%,差異無顯著性。狹窄率測(cè)量方法：狹窄率（％）=（1－病變部位最狹窄直徑/估算的正常血管直徑）×100％。

1.1.2血管支架成形術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)①溶栓后遺留狹窄超過70％；②溶栓未再通；③癥狀無改善或再閉塞；④家屬同意。禁忌證:①狹窄部位伴有軟血栓。②合并Ehlers-Danlos綜合征（一種罕見的遺傳性結(jié)締組織病，特征為血管脆弱伴出血傾向）。③嚴(yán)重血管迂曲。④凝血障礙或造影劑過敏。⑤合并嚴(yán)重的全身器質(zhì)性疾病如心、肝、腎功能障礙。⑥雙側(cè)頸動(dòng)脈閉塞或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞。⑦CT或MRI顯示嚴(yán)重的梗死灶。⑧3周之內(nèi)有嚴(yán)重的卒中發(fā)作。⑨嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。

1.2臨床表現(xiàn)

意識(shí)障礙（包括昏迷、昏睡、嗜睡）8例，偏癱21例，失語12例。

1.3療效評(píng)定采用NIHSS評(píng)分（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表）,于治療前、治療后1d、30d分別行NIHSS評(píng)分。根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定預(yù)后［2］：①基本痊愈：功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0；②顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少18％～90%，病殘程度為1～3級(jí)；③無效：功能缺損評(píng)分減少或增加在17%以內(nèi)。

1.4治療方法

全組病例在溶栓前均經(jīng)頭顱CT平掃，排除腦出血和大面積腦梗死。無動(dòng)脈內(nèi)溶栓禁忌證?；颊叽_定診斷后，盡快行股動(dòng)脈插管全腦血管造影，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘；使用西門子數(shù)字減影儀；造影劑選用安射力。確定腦動(dòng)脈閉塞的部位，找出責(zé)任血管，了解所有側(cè)枝循環(huán)情況，采取超選擇性接觸溶栓。尿激酶用微泵以1萬u/min持續(xù)泵入，總量為10～75萬u。在尿激酶泵入過程中，通過導(dǎo)引管造影，了解血管再通情況。術(shù)后常規(guī)給予擴(kuò)容、抗血小板凝集、腦保護(hù)劑治療。全部病例術(shù)后及24h后復(fù)查頭顱CT。

1.5支架置入

溶栓后造影復(fù)查，對(duì)遺留有明顯狹窄的10例患者予以阿司匹林300mg口服，選擇支架，置入狹窄最明顯處，殘留狹窄<10%。

1.6術(shù)后處理兩組均予以阿司匹林腸溶片100mg/d，波力維75mg/d口服治療，隨訪半年。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均數(shù)以±s表示，治療前后NIHSS評(píng)分采用秩和檢驗(yàn)，兩組藥量、年齡采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

2.1血管再通情況

26例患者腦血管造影顯示均有與臨床表現(xiàn)一致的血管閉塞，動(dòng)脈溶栓后，4例血管完全再通，22例血管部分再通，遺留有70％以上狹窄。其中10例行血管內(nèi)支架成形術(shù)后血管完全再通，殘留狹窄<10％。

2.2兩組NIHSS評(píng)分比較

兩組治療前評(píng)分無明顯差異，術(shù)后1d治療組NIHSS評(píng)分已有明顯下降，術(shù)后1月時(shí)更明顯。見表1。

2.3兩組預(yù)后比較

對(duì)照組只有2例基本痊愈，低于治療組（8例）；對(duì)照組2例死亡，而治療組無1例死亡，見表2。

表1兩組NIHSS評(píng)分比較（略）

Tab.1ComparsionofNIHSSscoresofthetwogroups

與治療組比較：*P<0.05,**P<0.01（WaldWolfowitz檢驗(yàn)）

表2兩組預(yù)后比較（略）

Tab.2Comparisonofefficacyofthetwogroupsn

與對(duì)照組比較：*P<0.05

2.3所有存活患者術(shù)后隨訪半年，血管內(nèi)支架置入者未發(fā)現(xiàn)支架再狹窄，腦梗死無復(fù)發(fā)。對(duì)照組3例復(fù)查MRA，余復(fù)查TCD，局部仍有血管狹窄，無腦梗死復(fù)發(fā)。

3討論

本組資料顯示，所有患者均有與臨床表現(xiàn)相一致的血管閉塞，提示急性腦梗死與血栓栓塞有關(guān)。與文獻(xiàn)報(bào)道［3］80％以上缺血性卒中可發(fā)現(xiàn)血管閉塞相符。目前認(rèn)為急性腦梗死治療關(guān)鍵是使閉塞的血管盡早再開通［4］，動(dòng)脈內(nèi)接觸溶栓是有效的方法之一［5］。

本組研究顯示，經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)接觸溶栓治療，仍有84.62%（22/26）的患者血管遺有明顯狹窄，文獻(xiàn)報(bào)道［6］動(dòng)脈溶栓治療血管再通率最多只有63％，考慮與多發(fā)的硬化斑塊有關(guān)，而溶栓治療的時(shí)間窗短，不能通過增加藥量等方法提高血管再通率，而部分殘留嚴(yán)重狹窄的患者不能更好的恢復(fù)血流，且容易再閉塞，導(dǎo)致不良預(yù)后。本研究對(duì)10例動(dòng)脈溶栓后有明顯血管狹窄患者予以血管內(nèi)支架置入術(shù)，血管完全再通，再通率為100％，提示聯(lián)合治療可提高血管再通率。

目前對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈慢性狹窄行血管內(nèi)支架置入治療的研究取得了顯著療效，但對(duì)腦梗死超急性期行血管內(nèi)支架置入術(shù)的報(bào)道尚少，且缺乏大宗的隨機(jī)對(duì)照研究。筆者將動(dòng)脈溶栓后遺留明顯血管狹窄的患者進(jìn)行比較，聯(lián)合血管內(nèi)支架置入組術(shù)后1d的NIHSS評(píng)分下降明顯，與對(duì)照組比較，差異有顯著性，提示近期療效與血管再通程度有關(guān)。術(shù)后1月兩組NIHSS評(píng)分差異更顯著，治療組有8例患者完全康復(fù)，2例好轉(zhuǎn)，無1例死亡，而對(duì)照組2例死亡，1例無效，死亡的2例患者癥狀逐漸加重，考慮血管再閉塞，提示遠(yuǎn)期療效也與血管再通密切相關(guān)。Toshihiro等［7］報(bào)道在6h內(nèi)對(duì)13例溶栓后殘留狹窄的急性腦梗塞患者進(jìn)行支架成形術(shù)，效果良好；國(guó)內(nèi)張永巍等［8］報(bào)道動(dòng)脈溶栓結(jié)合血管內(nèi)支架成形術(shù)治療急性頸動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死1例，患者癥狀即刻改善，提示盡早恢復(fù)良好的血流是治療腦梗死的關(guān)鍵。

本治療組患者無一例出現(xiàn)過度灌注，無顱內(nèi)出血，考慮與術(shù)中及術(shù)后予以加強(qiáng)血壓管理有關(guān)。雖然支架輸送過程有一定難度，但技術(shù)成功率達(dá)100％，隨訪半年，未發(fā)現(xiàn)支架再狹窄。提示該方法是安全、有效的，可以作為急性腦梗死溶栓治療的一種補(bǔ)充手段。筆者認(rèn)為并非所有急性腦梗死患者都適合聯(lián)合治療，對(duì)伴明顯血管狹窄，且狹窄處腦血流量低，側(cè)支循環(huán)未充分建立的患者可以考慮，且要加強(qiáng)術(shù)后血壓的管理。

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