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【摘要】目的對(duì)于指尖損傷的修復(fù)提出二種不同的修復(fù)方法。方法對(duì)39例指尖損傷的病例分別采用:原位帽狀縫合，第一掌骨背逆行筋膜島狀皮瓣及指?jìng)?cè)方逆行島狀皮瓣的方法進(jìn)行修復(fù)。結(jié)果帽式縫合27例30指，全部成活;逆行島狀皮瓣12例全部成活。結(jié)論對(duì)Ⅱ、Ⅲ型過于細(xì)小的損傷，應(yīng)行帽式縫合;對(duì)于遠(yuǎn)端缺失的病例，應(yīng)用逆行島狀皮瓣修復(fù)，盡可能地保留手指的長度。

關(guān)鍵詞指尖帽式縫合皮瓣

指尖損傷是指甲根以遠(yuǎn)的損傷。指尖部神經(jīng)分布多，是手指最重要的感覺部位，缺損后對(duì)手指的功能及外形均產(chǎn)生嚴(yán)重影響。1995年3月～2002年1月，我們對(duì)39例42指的指尖損傷進(jìn)行了修復(fù)，取得了比較滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組39例42指，男31例，女8例，年齡21～48歲，平均29歲。切割傷27例30指，擠壓傷12例12指。指別:拇指8例，食指122例，中指11例，環(huán)指9例，小指2例。修復(fù)方法:原位帽式修復(fù)27例30指;第一掌骨背逆行筋膜島狀皮瓣3例，指?jìng)?cè)方逆行島狀皮瓣9例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1帽式縫合按Yamano分區(qū)方式［1］，1區(qū)為指動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)掌橫弓以遠(yuǎn)的區(qū)域，再將1區(qū)分為三型:Ⅰ型是指甲半月處的離斷，正好傷及指動(dòng)脈弓;Ⅱ型是指甲半月線遠(yuǎn)處的離斷，指動(dòng)脈弓發(fā)出的遠(yuǎn)倒終末支受損傷;Ⅲ型為指端的斜形離斷，指動(dòng)脈發(fā)出的終末支部分分支損傷。Ⅰ型:由于損傷指動(dòng)脈弓，我院未開展顯微外科手術(shù)，進(jìn)行原位縫合遠(yuǎn)端壞死率高，大部分病員按Ⅱ型處置。即對(duì)Ⅱ、Ⅲ型的斷指，我們采用帽式縫合方法。即將遠(yuǎn)端指骨咬去2mm，近端軟組織剪去2mm，將遠(yuǎn)近端對(duì)好，稍加壓力縫合。

1.2.2逆行島狀皮瓣對(duì)于遠(yuǎn)端碾挫傷嚴(yán)重或缺失的病例，拇指采用第一掌骨背逆行筋膜島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，其他手指采用指?jìng)?cè)方逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。

1.2.2.1第一掌骨背側(cè)逆行筋膜皮瓣［2］（1）皮瓣設(shè)計(jì):以甲指的橈側(cè)緣與此同時(shí)第一掌骨頭橈背側(cè)緣連線為軸心線，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)在拇指指間關(guān)節(jié)近端1cm遠(yuǎn)的軸心線上。切取范圍:近端可達(dá)腕掌關(guān)節(jié)，兩側(cè)可達(dá)軸心線兩側(cè)1.5～2.0cm。（2）皮瓣切取:按受區(qū)皮膚缺損的面積設(shè)計(jì)皮瓣。解剖平面在深筋膜與拇伸肌腱腱周組織之間，將沿途的指背動(dòng)脈、指背靜脈及橈神經(jīng)淺支均帶在皮瓣內(nèi)，皮瓣遠(yuǎn)端攜帶一條寬約1cm的深筋膜蒂，皮瓣掀起后，切開皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與受區(qū)間的皮膚，于真皮下作適當(dāng)游離以容納倒轉(zhuǎn)移的筋膜蒂，供區(qū)可直接縫合。

1.2.2.2指?jìng)?cè)方逆行島狀皮瓣［3］（1）皮瓣設(shè)計(jì):以一側(cè)指動(dòng)脈為軸心線，皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)宜放在遠(yuǎn)側(cè)指橫紋近側(cè)，寬度不超過指腹、指背的正中線。（2）皮瓣切取:先在皮瓣近端切口，解剖出指神經(jīng)血管束后，在指腹及指背側(cè)作切口，于腱鞘淺層游離皮瓣。皮瓣游離后將指動(dòng)脈與指神經(jīng)分離，指神經(jīng)分離后，用血管夾阻斷指動(dòng)脈，放開止血帶觀察皮瓣血運(yùn)，如見皮瓣紅潤、滲血，指動(dòng)脈搏動(dòng)存在，則結(jié)扎近端指動(dòng)脈，將旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與創(chuàng)緣皮膚切開做真皮下游離。將皮瓣逆行轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，縫合皮瓣下放置一枚橡皮引流條，供區(qū)行全厚皮片移植，常規(guī)進(jìn)行打包。

2結(jié)果

帽式縫合27例30指全部成活，兩點(diǎn)辨別覺為7～11mm。第一掌骨背側(cè)逆行島狀皮瓣:3例全部成活，兩點(diǎn)辨別覺為4～8mm。指?jìng)?cè)方逆行島狀皮瓣:9例全部成活，有2例食指逆行島狀皮瓣術(shù)后2天出現(xiàn)靜脈危象，拆除蒂部部分縫合線后好轉(zhuǎn)。術(shù)后兩點(diǎn)辨別覺為5～10mm。

3討論

3.1修復(fù)方法的選擇對(duì)于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型指尖損傷的病例，只要遠(yuǎn)端完整，應(yīng)采用帽式縫合的方法修復(fù)。這在基層醫(yī)院未開展顯微外科斷指再植手術(shù)，仍不失為一種較好的選擇。對(duì)于遠(yuǎn)端挫傷嚴(yán)重或者缺失的病例，應(yīng)采用逆行島狀皮瓣修復(fù)，盡可能保留其長度。

3.2手術(shù)應(yīng)注意的問題帽式縫合:手術(shù)應(yīng)注意松緊適應(yīng)，兩端皮紋對(duì)位要好。第一掌骨背側(cè)逆行筋膜島狀皮瓣:手術(shù)時(shí)，應(yīng)采取開放隧道，兩側(cè)游離要寬，以防蒂受壓，皮瓣盡可能不在關(guān)節(jié)處切取，以免影響關(guān)節(jié)活動(dòng);皮瓣遠(yuǎn)端宜設(shè)計(jì)成三角形，翻轉(zhuǎn)后插入切口內(nèi)，以免皮瓣的筋膜蒂受壓;皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不能超過指間關(guān)節(jié)近端1.0cm;切取皮瓣和筋膜蒂將沿途的橈神經(jīng)淺支及指背靜脈帶在皮瓣內(nèi)，以保證轉(zhuǎn)移皮瓣的血運(yùn)。指?jìng)?cè)方逆行島狀皮瓣:手術(shù)時(shí)如皮瓣需要小，則在中節(jié)側(cè)切取。如需要較大，則要在近節(jié)側(cè)方切取并帶指神經(jīng)及一部分周圍軟組織，這樣就可以保證皮瓣血運(yùn)而不致于發(fā)生靜脈危象。皮瓣近端宜設(shè)計(jì)成三角形，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不宜超過遠(yuǎn)端指模紋。

參考文獻(xiàn)

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