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20世紀(jì)70年代，英國(guó)內(nèi)科醫(yī)師Cochrane提出，應(yīng)根據(jù)特定專業(yè)或亞專業(yè)特定的治療措施收集全世界相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，得出綜合性結(jié)論以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，這是最早的循證醫(yī)學(xué)思想。1992年加拿大Sackett及其同事正式提出循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine)的概念。同年由IainChalmer領(lǐng)導(dǎo)成立了以Cochrane命名的英國(guó)Cochrane中心，開始進(jìn)行Cochrane所倡導(dǎo)的工作。次年，在英國(guó)牛津成立了國(guó)際協(xié)作組織——Cochrane協(xié)作網(wǎng)(TheCochraneCollaboration)，其任務(wù)是生產(chǎn)、保存、傳播和更新醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的系統(tǒng)評(píng)論(systemicreview)，其主要產(chǎn)品是Cochrane圖書館(主要為光盤形式)，其目的則為臨床治療實(shí)踐和衛(wèi)生決策提供可靠的科學(xué)依據(jù)。目前該協(xié)作網(wǎng)在全球已有15個(gè)Cochrane中心，含50個(gè)專業(yè)組。1999年，在華西醫(yī)科大學(xué)成立的中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心，已正式獲準(zhǔn)為國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的中心之一。隨著循證醫(yī)學(xué)在不同領(lǐng)域的應(yīng)用，相繼出現(xiàn)了如循證心臟病學(xué)、循證神經(jīng)病學(xué)和循證風(fēng)濕病學(xué)等［1］。

作為臨床醫(yī)師，按照傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)模式為患者診斷和治療疾病的基本過(guò)程是：詳細(xì)而客觀地采集病史，全面而認(rèn)真地進(jìn)行體檢及恰當(dāng)而充分地安排輔助檢查，通過(guò)這種由實(shí)踐再上升到將所得資料進(jìn)行歸納、整理、分析和鑒別的理性認(rèn)識(shí)過(guò)程，從而可為患者確定初步或最后診斷，并為治療確定方向和方法。然而治療方向是否正確，方法是否得當(dāng)，還需要回到對(duì)患者的治療實(shí)踐中去檢驗(yàn)。也許，對(duì)于疑難患者的診斷和治療要經(jīng)過(guò)數(shù)次由淺入深的反復(fù)調(diào)查和認(rèn)識(shí)的過(guò)程才能完成。這種模式即使在科技高度發(fā)達(dá)的今天，仍然是中外臨床工作者在診治工作中必須遵循的。而且，這種模式也仍然是臨床研究得以發(fā)展及新治療方法得以驗(yàn)證和推廣的基礎(chǔ)。

但是，在傳統(tǒng)臨床醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)生行為更多地表現(xiàn)為依賴個(gè)人的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和直覺(jué)，或依賴基礎(chǔ)研究或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提供的非系統(tǒng)、非人體的研究結(jié)果。這樣，難免會(huì)出現(xiàn)知識(shí)的陳舊，經(jīng)驗(yàn)的局限，實(shí)驗(yàn)結(jié)果與人體結(jié)果不一，以及在實(shí)際工作中一方面仍然沿用一些已經(jīng)證明對(duì)人體無(wú)益的治療方法(如用利多卡因預(yù)防急性心肌梗死后的心律紊亂)，另一方面又不能及時(shí)采用對(duì)人體真正有效的療法(如心肌梗死后的溶栓治療)［2］。

循證醫(yī)學(xué)是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上及伴隨信息網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的到來(lái)而建立和發(fā)展的，它既可彌補(bǔ)傳統(tǒng)臨床醫(yī)療實(shí)踐中的某些不足，又有其顯著特點(diǎn)，如強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策(無(wú)論對(duì)個(gè)別或成組患者的處理)應(yīng)建立在當(dāng)前最佳臨床研究依據(jù)的基礎(chǔ)上；要求臨床醫(yī)生在確定診療方法時(shí)，應(yīng)將個(gè)人的專業(yè)知識(shí)與當(dāng)前可獲得的最佳的來(lái)自系統(tǒng)臨床研究的依據(jù)有機(jī)結(jié)合，即現(xiàn)代臨床醫(yī)生應(yīng)既使用個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)又使用臨床研究依據(jù)；指明循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)主要指臨床人體研究的證據(jù)，包括在病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后的研究；提出治療研究應(yīng)按質(zhì)量及可靠程度分為1～5級(jí)，其中可靠性以1級(jí)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)論(systemicreview)或薈萃分析(Meta-analysis)最高，而以5級(jí)專家意見(jiàn)最低，并提出治療方面以國(guó)際公認(rèn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果作為證明某種療法的有效性和安全性的最可靠依據(jù)(金標(biāo)準(zhǔn))，以及對(duì)療效的評(píng)價(jià)應(yīng)更加重視與臨床有關(guān)的終點(diǎn)指標(biāo)(如患者的生活能力、生活質(zhì)量及殘疾等)。

例如，循證醫(yī)學(xué)和骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松治療的目的是預(yù)防骨折，對(duì)該病的治療有許多方法。然而，在預(yù)防骨折方面，眾多治療的隨機(jī)臨床驗(yàn)證證據(jù)的質(zhì)量則不盡相同。Meunier［3］復(fù)習(xí)已發(fā)表的35篇骨質(zhì)疏松隨機(jī)臨床驗(yàn)證文獻(xiàn)并評(píng)價(jià)其證據(jù)質(zhì)量時(shí)發(fā)現(xiàn)，僅3年的阿侖膦酸(alendronate)和3年的維生素D加鈣的二項(xiàng)研究有證據(jù)證明有利于預(yù)防骨折，并證實(shí)前者最大的相對(duì)危險(xiǎn)性減低。然而，降鈣素、羥乙膦酸、fluoride、激素替代治療，甲狀旁腺激素、骨化三醇、單獨(dú)維生素D或鈣，以及選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑等臨床驗(yàn)證骨折資料的質(zhì)量，不是缺乏證據(jù)就是無(wú)結(jié)論，或僅以摘要發(fā)表。又如，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓為一進(jìn)行性致命性疾病，它的傳統(tǒng)療法有華法令(改善存活期而不影響癥狀)和鈣通道阻滯劑(有選擇的患者可能改善癥狀和存活期)。但至今，無(wú)一療法被證明能逆轉(zhuǎn)疾病。Barst［4］報(bào)告Matucc-Cerinic編輯的循證風(fēng)濕病學(xué)，引用了McLaughlin用長(zhǎng)療程前列環(huán)素(esoprostenol)治療嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者的資料，結(jié)果顯示全部患者除癥狀明顯改善，平均肺動(dòng)脈壓力降低22%，心排出量增加67%，及在27例中的26例患者肺血管阻力長(zhǎng)期下降至少20%。證據(jù)提示esoprostenol明顯逆轉(zhuǎn)肺動(dòng)脈高壓，可考慮作為治療該病的一線藥物?？傊?，在未來(lái)的醫(yī)療實(shí)踐中，希望通過(guò)循證決策的方法，為患者提供利大于弊而又經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。

近幾年來(lái)，循證醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)發(fā)展迅速。Cochrane資料庫(kù)中已包括了幾乎與所有醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐有關(guān)的1500多個(gè)系統(tǒng)評(píng)論，而且這些資料也越來(lái)越多地用于合理地處理病人。然而Dieppe［5，6］查閱1997年Cochrane資料庫(kù)提示，在肌肉骨骼部分15個(gè)完整的報(bào)告中，大多數(shù)涉及骨折或背痛，4個(gè)與風(fēng)濕標(biāo)題有關(guān)的3個(gè)是風(fēng)濕病的藥物治療，在僅有的2個(gè)完整的風(fēng)濕病學(xué)評(píng)論中，1個(gè)涉及對(duì)比不同非甾體抗炎藥對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的影響。Dieppe指出，過(guò)去20年中，許多風(fēng)濕病學(xué)研究受非甾體抗炎藥支配，它們的生產(chǎn)者和裨益對(duì)書櫥和樂(lè)于旅游的風(fēng)濕病學(xué)者有巨大影響。循證醫(yī)學(xué)在其他專業(yè)(如心血管)的發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)風(fēng)濕病學(xué)?，F(xiàn)在應(yīng)該是風(fēng)濕病學(xué)者真正進(jìn)入加速研究風(fēng)濕性疾病所需要的及與循證醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)有關(guān)的工作的時(shí)候了。滿足患者的需要而不是制藥工業(yè)的興趣。

中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)加入到循證醫(yī)學(xué)這一重要運(yùn)動(dòng)中的路程還有多遠(yuǎn)?我們應(yīng)當(dāng)盡快思考、學(xué)習(xí)和行動(dòng)。

參考文獻(xiàn)

1，劉鳴.循證醫(yī)學(xué)概念及臨床應(yīng)用.見(jiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)第九次全國(guó)內(nèi)科學(xué)術(shù)會(huì)議專題講座.北京：中華醫(yī)學(xué)會(huì)，2000.64-68.

2，王吉耀.循證醫(yī)學(xué).中華內(nèi)科雜志，2000，39：279-280.

3，MeunierPJ.Evidence-basedmedicineandosteoporosis:acomparisonoffractureriskreductiondatafromosteoporosisrandomisedclinicaltrials.IntJClinPract,1999,53:122-129.

4，BarstRJ.Evidence-basedrheumatology:long-termprostacyclinreducespulmonaryvascularresistanceinsevereprimarypulmonaryhypertension.ClinExpRheumatol,1998,16:253-254.

5，DieppeP.Evidence-basedmedicineormedicines-basedevidence?AnnRheumDis,1998,57:385-386.

6VDieppeP,SzebenyiB.Evidence-basedrheumatology.JRheumatol,2000,27:4-7.