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一、國外醫(yī)保制度存在的問題

世界上沒有完美無缺的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，各國運(yùn)行的制度中都存在些許不足。以加拿大這個(gè)看似全民都能享受免費(fèi)醫(yī)療的國家為例，它與中國傳統(tǒng)的掛號(hào)就醫(yī)模式不同，在加拿大的醫(yī)院里沒有掛號(hào)處，也沒有門診部而只有急診室。這取決于加拿大運(yùn)行的層級(jí)醫(yī)療體系，將家庭醫(yī)生設(shè)為“看門人”，沒有家庭醫(yī)生的推薦就無法去醫(yī)院就診。因而，在享受免費(fèi)醫(yī)療前最大的難題即是：你是否有家庭醫(yī)生？據(jù)統(tǒng)計(jì)，加拿大全國僅3000多萬人口，卻有超過500萬人口沒有家庭醫(yī)生。再說說美國醫(yī)保制度，丹尼爾斯在他的著作《醫(yī)療公正論》中描述了美國人的一個(gè)普遍共識(shí):“比起其他許多工業(yè)資本主義國家或社會(huì)主義國家，美國人很少主張平等醫(yī)療保健體系，但仍有一個(gè)信念就是：醫(yī)療保健資源應(yīng)比其他社會(huì)商品更公平的分配?！庇纱丝芍?，美國人追求的是機(jī)會(huì)均等，而非結(jié)果平等，這就導(dǎo)致了保險(xiǎn)公司通過提高保費(fèi)以達(dá)到排斥高發(fā)病概率人群的目的，使那些本身處于弱勢(shì)的群體在獲得醫(yī)療服務(wù)時(shí)也處于不利地位，醫(yī)療衛(wèi)生公平性問題十分突出。眾所周知，世界上所有實(shí)行社保制度的國家長期都面臨著同一個(gè)難題：醫(yī)保費(fèi)用支出膨脹。據(jù)統(tǒng)計(jì)，德國是世界上醫(yī)療費(fèi)用支出最高的國家之一，2003年德國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的11.1%，在OECD國家中位列第三，僅次于美國(15%)和瑞士(11.5%)，2007年該國醫(yī)療保險(xiǎn)的基金赤字高達(dá)70億歐元，致使醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用危機(jī)成為該國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的突出問題。加拿大2006年的醫(yī)療健保支出達(dá)1420億加元，占國民生產(chǎn)總值（GDP）的10.4%，創(chuàng)下歷史新高。美國雖然是世界上最富裕的國家之一，但因其醫(yī)療服務(wù)的濫用導(dǎo)致自20世紀(jì)80年代以來美國醫(yī)療費(fèi)支出一直以平均11.6%的速度遞增，高出同期平均消費(fèi)價(jià)格指數(shù)2.9%左右；2002年美國人均醫(yī)療費(fèi)用更是達(dá)到5000美元，成為世界第一。

二、中國醫(yī)保制度存在的問題

近年來，隨著我國社保覆蓋率的不斷提高，其費(fèi)用的支出也呈現(xiàn)不合理的快速增長，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出從1999年的16.5億元增長到2007年的1541億元；人均社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出從1999年的237.8元增長到2007年的698.8元，增長了近3倍。而不合理的費(fèi)用增長勢(shì)必加劇不公平的社會(huì)現(xiàn)象。在世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》中，在醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性方面，美國和中國分別排在第54位和第188位，中國排名倒數(shù)第四。除上述兩方面外，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度亟待解決的問題還包括以下幾點(diǎn)：第一，醫(yī)藥市場(chǎng)缺乏管理機(jī)制。醫(yī)療資源中最為普遍的是藥品，其地位不亞于醫(yī)療服務(wù)的重要性，藥品的生產(chǎn)、銷售、管理關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)行和發(fā)展。我國醫(yī)藥市場(chǎng)可謂龍蛇混雜，全國目前單是藥廠就有6000余家，批發(fā)企業(yè)則是超過1萬家。藥品收入不僅與醫(yī)院效益掛鉤，也決定了醫(yī)生的業(yè)績(jī)，導(dǎo)致醫(yī)生通過亂開藥、開貴藥等手段提高個(gè)人收益，醫(yī)藥不分家的體制造成了當(dāng)前復(fù)雜混亂的大環(huán)境。第二，醫(yī)療服務(wù)效率低，醫(yī)療資源配置不合理。我國的醫(yī)療現(xiàn)狀是盲目追求名醫(yī)、名院，往往舍近求遠(yuǎn)，長途跋涉去就診，致使醫(yī)療需求過度集中在少數(shù)大醫(yī)院，這不僅使部分醫(yī)生工作量超額，影響就醫(yī)的質(zhì)量和效率，也造成部分醫(yī)院的醫(yī)療資源相對(duì)地被閑置浪費(fèi)，醫(yī)生福利減少的同時(shí)工作態(tài)度逐漸消極，如此形成惡性循環(huán)。第三，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不當(dāng)、供求失衡。中國社會(huì)受城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)影響，城鄉(xiāng)之間差距相當(dāng)明顯，不僅導(dǎo)致城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不協(xié)調(diào)、城鄉(xiāng)居民收入和待遇的不公平，也反應(yīng)在醫(yī)療資源及服務(wù)水平的不平等、不均衡。大中型城市及經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)醫(yī)療資源較為集中且豐富，而農(nóng)村等落后地區(qū)的基本醫(yī)療設(shè)施和資源極度匱乏，使之呈現(xiàn)明顯的“倒三角”形式，據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，我國城市地區(qū)沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人口占44.8%，農(nóng)村地區(qū)沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的居民占79%。第四，醫(yī)保機(jī)構(gòu)職責(zé)分工不明確，缺乏統(tǒng)籌管理制度。在我國，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保歸人力資源和社會(huì)保障部管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部管理。同時(shí)，各管理機(jī)構(gòu)之間信息不對(duì)稱、醫(yī)保政策各不相同、核算方法互不統(tǒng)一、管理項(xiàng)目重疊等現(xiàn)狀必然會(huì)增加管理成本的浪費(fèi)，從而加重管理機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)和政府的財(cái)政壓力，也使參保人員在申請(qǐng)和享受醫(yī)保福利時(shí)困難重重。

三、國外醫(yī)保制度經(jīng)驗(yàn)的借鑒與啟示

無論是國外已相對(duì)完善的典型醫(yī)保制度，還是我國尚未成熟的醫(yī)保制度都不可避免地存在一定缺陷，但我國仍可參考國外醫(yī)保制度中有借鑒價(jià)值的部分，以防止我們重蹈覆轍，也為我國醫(yī)保制度的改革之路開拓新的思考路徑。據(jù)調(diào)查，在加拿大及北美等國“醫(yī)”和“藥”是分開的，“醫(yī)”是全保，而“藥”是大部分都不保的，加拿大的醫(yī)院也不賣藥，買藥只能拿著處方去藥店買，徹底杜絕醫(yī)院為了盈利亂開藥、開貴藥的機(jī)會(huì)。值得一提的是，加拿大的處方藥也非整瓶出售，而是嚴(yán)格按照醫(yī)生處方，開幾片才能買幾片，有效避免了藥品過期等浪費(fèi)現(xiàn)象。按照加拿大憲法，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的監(jiān)管和實(shí)施工作由省、地區(qū)政府承擔(dān)。各省、地區(qū)主要負(fù)責(zé)管理本省或地區(qū)的各項(xiàng)醫(yī)保工作，省衛(wèi)生部門控制著絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生資源以及醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量，支配衛(wèi)生資金的使用，制定醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，確定資產(chǎn)支出水平，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長速度，是醫(yī)療保健的關(guān)鍵最后責(zé)任主體。再說德國的藥品市場(chǎng)，據(jù)統(tǒng)計(jì)德國目前僅保留了10個(gè)大的藥品批發(fā)商，且其中最大的三家占了近70%的市場(chǎng)份額，而德國84%的藥品都通過藥店進(jìn)行銷售，幾乎不需通過醫(yī)院出售，從而避免了醫(yī)院以藥品營利的可能性。此外，德國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系大致分為兩大部分：以傳染病監(jiān)控為主的公共衛(wèi)生體系和一般醫(yī)療服務(wù)體系。前者是由聯(lián)邦、州和縣三級(jí)政府的衛(wèi)生行政部門主管，各級(jí)政府財(cái)政信息流通由下至上、權(quán)利共享責(zé)任共擔(dān)的有序管理機(jī)制；后者則是私人醫(yī)生、醫(yī)院以及各種康復(fù)和護(hù)理機(jī)構(gòu)，這一體系奠定了德國醫(yī)保制度的夯實(shí)基礎(chǔ)，構(gòu)建了一個(gè)健康有序、和諧發(fā)展的運(yùn)行體制。最后不得不說到美國，美國的藥品銷售額占據(jù)了世界藥品市場(chǎng)份額的40%以上，是當(dāng)之無愧的醫(yī)藥巨頭，然而其藥品批發(fā)商總共只有70家。由于藥品市場(chǎng)的集中度相當(dāng)高，政府能有效地對(duì)本國的藥品市場(chǎng)進(jìn)行合理調(diào)節(jié)和控制監(jiān)管，大大降低了醫(yī)藥資源浪費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)和監(jiān)管成本。另外，美國的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司大多都有自己管轄的醫(yī)院，有助于維持保險(xiǎn)市場(chǎng)的公平競(jìng)爭(zhēng)，保險(xiǎn)公司能集中管理并控制醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療成本，在一定程度上也使得保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間的利益相掛鉤，以此約束醫(yī)院的道德風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)配置和各方利益的最佳平衡。通過借鑒加拿大等國的經(jīng)驗(yàn)，可總結(jié)其對(duì)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的幾點(diǎn)啟示：第一，實(shí)行醫(yī)藥分家。由上述分析可發(fā)現(xiàn)加、美、德三國藥品生產(chǎn)量雖然龐大，但醫(yī)藥市場(chǎng)始終保持井然有序，層級(jí)分明。參考它們?cè)诳刂漆t(yī)藥市場(chǎng)方面的各種手段，我國可以借鑒以下幾種方式：如減少私有藥品生產(chǎn)廠家和零散批發(fā)商；集中監(jiān)督管理藥品從生產(chǎn)出廠到市場(chǎng)流通的循環(huán)鏈。此外，還需保證醫(yī)生的待遇福利水平，維護(hù)其基本權(quán)利，可在一定程度上避免醫(yī)生為了創(chuàng)收鋌而走險(xiǎn)。第二，大力推進(jìn)多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。國外成熟的醫(yī)保制度結(jié)構(gòu)都較為繁復(fù)且面面俱到，能滿足有不同醫(yī)保需求的公民。事實(shí)上，無論是多小的國家，僅憑政府的單一力量都不可能實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保需求，更無法在短時(shí)間內(nèi)達(dá)成我國“廣覆蓋”的醫(yī)保制度目標(biāo)。因而我們應(yīng)積極提倡發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，并不斷鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人參加商業(yè)保險(xiǎn)等多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以緩解政府的財(cái)政壓力，同時(shí)滿足公民在基本醫(yī)療保障之外的其它需求。第三，進(jìn)一步擴(kuò)大基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。發(fā)達(dá)國家的醫(yī)保制度通常是以基層為主力，如加拿大的醫(yī)療體系由家庭醫(yī)生為中心，形成“看門人”制度，以此減少醫(yī)療資源被浪費(fèi)的可能性。具體措施如建立社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大醫(yī)藥就醫(yī)；公平分配醫(yī)療資源，縮小城鄉(xiāng)差距，為困難地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供必要的房屋和設(shè)備，幫助其搞好基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和人才建設(shè)；加強(qiáng)醫(yī)生隊(duì)伍的培養(yǎng)和改造，不僅要提高醫(yī)療技能等專業(yè)技術(shù)，更應(yīng)著重培養(yǎng)其職業(yè)道德和增強(qiáng)個(gè)人素質(zhì)。第四，建立醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度。縱觀加、美、德三國的醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)，可以發(fā)現(xiàn)其共同特點(diǎn)是：管理機(jī)構(gòu)分工明確、各司其職、有條不紊、信息通暢，且相關(guān)法律制度較為完善。我國可以通過以下幾方面來改善制度上的缺陷：首先，將各層級(jí)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任義務(wù)制定成法律條款，以增強(qiáng)其規(guī)范性和透明度；其次，制定統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，不搞特殊化，如目前企事業(yè)單位之間的醫(yī)保報(bào)銷比例參差不齊，更遑論城鄉(xiāng)之間醫(yī)保水平的顯著差距；最后，各地只能建立一個(gè)最高統(tǒng)籌管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)監(jiān)督管理其下屬地區(qū)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格按照國家出臺(tái)的統(tǒng)一醫(yī)保政策，由下至上、分級(jí)管理醫(yī)保事項(xiàng)。

四、結(jié)論

國外的經(jīng)驗(yàn)只能作為參考，卻不能生搬硬套在我國的醫(yī)保制度上，這不僅基于各國國情的差異，還因每種醫(yī)保制度都存在一定缺陷和不足，隨著時(shí)代的發(fā)展和社會(huì)現(xiàn)狀的演變又不斷涌現(xiàn)出新的矛盾沖突，歸根結(jié)底，世上沒有完美的制度，只有不斷完善的過程。我國醫(yī)保制度改革的道路之所以需要借鑒他國經(jīng)驗(yàn)，僅僅是為了避免走老路、歪路而重蹈他國覆轍，從而有助于我們更好更快地建設(shè)與中國國情相適應(yīng)且深具中國特色的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

作者：袁菁單位：復(fù)旦大學(xué)社會(huì)科學(xué)基礎(chǔ)部