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近年來，在中共中央、國務院的親切關懷下，民族地區(qū)的農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)有了長足發(fā)展，特別是衛(wèi)生基礎設施得到了明顯改善。就拿我縣來說，目前，全縣有醫(yī)療衛(wèi)生單位56所，全額、差額編制共975名（其中全額193名、差額782名），衛(wèi)生工作人員1007人，已創(chuàng)建村衛(wèi)生室378所。但從發(fā)展的要求來看，我們認為在農(nóng)村衛(wèi)生體制改革中還存在一些不容忽視的問題和困難，有待于進一步研究解決。

一、目前我縣農(nóng)村衛(wèi)生體制中存在的主要問題

通過為期近一個月的走訪、坐談，我們認為在我縣的農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中，主要存在以下四個方面問題：

（一）多年積淀下來的體制性、結構性矛盾日益突出，已不能適應農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的要求。一是體制上存在著“硬傷”。國家已明確醫(yī)療衛(wèi)生單位是帶有一定福利性質(zhì)的公益性事業(yè)單位，要求醫(yī)療單位優(yōu)質(zhì)低價搞好醫(yī)療服務，努力滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療服務需求，而政府的財政補助水平又相對不足，不能解決醫(yī)療衛(wèi)生單位造成的成本虧損。與此同時，醫(yī)療衛(wèi)生單位必須按照市場經(jīng)濟規(guī)律運行，它的各種生產(chǎn)要素無不取決于市場，價格隨時因成本的變化而變化。即使不求贏利，但也要力爭保本，這就必然與國家賦予醫(yī)療衛(wèi)生單位“帶有一定福利性質(zhì)的公益性事業(yè)單位”的定性有矛盾。二是衛(wèi)生資源配置和結構不夠合理。城鎮(zhèn)衛(wèi)生資源相對過剩，全縣約有63%的衛(wèi)生技術人員、床位和醫(yī)療設備集中在城鎮(zhèn)，而近60%的城鎮(zhèn)衛(wèi)生資源又集中在縣級醫(yī)院，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務條件和能力極不平衡。三是醫(yī)療機構的運行機制和內(nèi)部管理缺乏活力。少數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機構管理松散，服務質(zhì)量、技術水平和職業(yè)道德滑坡，醫(yī)療差錯事故時有發(fā)生，群眾意見大。盡管20*年以來，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院穩(wěn)步實行了人事制度改革，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面貌有了改觀，形勢有所好轉，但衛(wèi)生院的經(jīng)濟和社會“兩個效益”仍不盡人意。

（二）管理體制不順，阻礙了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理體制不順，機制不活。八十年代后期，我縣對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理由縣衛(wèi)生局主管移交給鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府主管，進入九十年代后又明確為縣、鄉(xiāng)共管。實際上，無論是鄉(xiāng)管還是縣鄉(xiāng)共管，都沒有管理到位，也沒有給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設和農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展帶來有效的促進。二是農(nóng)村衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督體系不健全，醫(yī)療市場秩序不夠好。由于執(zhí)法、經(jīng)費和人員缺乏等客觀條件限制，衛(wèi)生監(jiān)督機構過來把衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的重點放在城鎮(zhèn)，而對廣大農(nóng)村醫(yī)藥市場的監(jiān)管則顯得很“虛弱”。同時，縣衛(wèi)生監(jiān)督機構為縣衛(wèi)生行政主管部門下屬機構，很難執(zhí)法到位，以致于醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故時有發(fā)生，影響了醫(yī)療行業(yè)形象，也給醫(yī)患雙方造成了物資和精神上的雙重損失。據(jù)初步統(tǒng)計，自20*年新《醫(yī)療事故處理條例》頒布實施以來，我縣共發(fā)生醫(yī)療糾紛32起，由醫(yī)院給予人道主義補償高達120多萬元。

（三）投入少、技術水平低，醫(yī)療衛(wèi)生機構生存困難。一是投入少。由于縣財政困難，20*年以來，財政投入的衛(wèi)生事業(yè)費盡管逐年增加，但與衛(wèi)生事業(yè)的建設與發(fā)展需求仍有一定差距。為完成上級分配的危房改造任務，在配套投入不足的情況下，不得不舉債建設。到20*年底，全縣25所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院累計負債共計353萬多元。二是設備匱乏。全縣25個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，5.5萬元以上的醫(yī)用設備沒有一件。x光機、心電圖、半自動生化分析儀、洗胃機、手術床這些常用設備每個衛(wèi)生院不足1臺。三是技術水平較低。衛(wèi)生技術人員總量不足。全縣每千人口有衛(wèi)生技術人員3人，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)每千人口僅有衛(wèi)生技術人員1.6人，每千人口的衛(wèi)生技術人員數(shù)均低于省里標準的3.3人，難以滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。衛(wèi)生人才隊伍結構不夠合理。如大妥鄉(xiāng)衛(wèi)生院17名職工中，只有1名中級職稱醫(yī)師，水銀鄉(xiāng)衛(wèi)生院7名在職職工中沒有一人有中級職稱。衛(wèi)生人才短缺已成為制約我縣農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)定發(fā)展的主要因素。

（四）醫(yī)療保障體制不健全，與人民群眾的需求差距大。一是農(nóng)村防保措施不夠落實。鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保人員的工資雖全部進入工資發(fā)放中心，有了基本保障，但業(yè)務經(jīng)費沒有納入財政預算安排，一些防保職責難以得到切實履行，完成防保任務難免會打折扣。20*年以來，我縣加強了村級衛(wèi)生組織建設，建設了145個村衛(wèi)生室，但這都是低標準建設，只能醫(yī)治小傷小病，承擔一些基本的預防保健和公共衛(wèi)生服務。二是農(nóng)民的基本醫(yī)療需求得不到很好保障。因設備匱乏、技術力量薄弱，鄉(xiāng)鎮(zhèn)仍有少數(shù)醫(yī)療機構連一些常見疾病和多發(fā)疾病都難以及時確診，疑難危重癥則更是難以及時診斷和控制。一旦出現(xiàn)重癥病人，其后果是顯而易見的。

二、對策與建議

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革關系到人民群眾的切身利益，關系到改革、發(fā)展、穩(wěn)定的大局，是一項龐大的系統(tǒng)工程，難度很大，必須高度重視，認真對待。

（一）堅持以科學發(fā)展觀指導農(nóng)村衛(wèi)生體制改革。農(nóng)村衛(wèi)生是農(nóng)村工作的重要組成部分,做好新時期的農(nóng)村衛(wèi)生工作是解決好“三農(nóng)”問題,促進城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展、經(jīng)濟與社會協(xié)調(diào)發(fā)展，維護農(nóng)村社會穩(wěn)定，全面建設小康社會的重要措施,對于提高農(nóng)民健康水平,保護農(nóng)村生產(chǎn)力具有十分重要的意義。各級黨委和政府要把農(nóng)村衛(wèi)生工作作為實踐“三個代表”和貫徹落實科學發(fā)展觀的大事來抓，納入當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展總體規(guī)劃，努力構建社會主義和諧社會。計劃、財政、稅務、物價、衛(wèi)生、人事、編制、宣傳等部門要認真履行職責，積極參與和支持衛(wèi)生事業(yè)建設，為農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展創(chuàng)造必要的條件。

（二）堅持以創(chuàng)新管理體制推動農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。一是要著力搞好資源整合。搞好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)計育服務站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保所的整合工作，把生殖服務和婦幼保健納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務范疇，做大做強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。根據(jù)我縣人口、交通等條件，全縣宜設立縣直醫(yī)療單位7所，農(nóng)村中心衛(wèi)生院5所，一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院18所，防保型衛(wèi)生院2所。三是要著力搞好機構編制整合。機構編制部門要積極順應人民群眾對醫(yī)療保健衛(wèi)生的需求，科學合理地設置機構、配備人員編制。我們建議，在農(nóng)村衛(wèi)生專業(yè)人員編制配置上，按照每千人5名衛(wèi)生人員的標準配置，編制性質(zhì)為全額事業(yè)編制。二是要著力搞好職能整合。主要是強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院職能，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的主要職能：搞好本院的內(nèi)部管理，不斷提高醫(yī)療技術和服務水平，負責轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構的衛(wèi)生技術指導，做好雙向轉診等工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責對整合的鄉(xiāng)鎮(zhèn)計育服務所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保所，實行“統(tǒng)一行政管理、統(tǒng)一業(yè)務管理、統(tǒng)一財務管理”。負責其轄區(qū)的衛(wèi)生防疫、疾病控制、孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前產(chǎn)后保健、嬰幼兒的系統(tǒng)管理以及健康教育等工作。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對轄區(qū)村衛(wèi)生室的組織領導、人員、業(yè)務、藥品、財務實行“五統(tǒng)一”管理，并在政府及有關部門的支持下，適當提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的報酬待遇。

（三）堅持以激勵機制深化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機構內(nèi)部改革。一是選聘好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長?？刹扇∶裰魍扑]，按照公開、平等、競爭、擇優(yōu)的原則，在全縣衛(wèi)生系統(tǒng)范圍內(nèi)，公開選聘等多種形式產(chǎn)生。真正把作風好、懂技術、善管理的人選拔到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長崗位上來。二是深化人事制度改革。打破舊的用人觀念和制度，實行全員聘用和聘任制。同時，根據(jù)用人數(shù)量確定各類人員比例，實行全員競聘上崗，真正做到人盡其才、才盡其用。三是搞好分配制度改革。要建立健全競爭機制和激勵機制，嚴格內(nèi)部考核制度，實行按勞分配與按生產(chǎn)要素分配相結合的分配辦法，使人員收入與技術水平、服務態(tài)度、勞動貢獻等掛鉤，調(diào)動職工積極性。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長，要適當提高待遇。實行年薪制。年薪不固定，上不封頂，下不保底。經(jīng)核算，可以該衛(wèi)生院人均月創(chuàng)收收入的7%為月薪。

（四）堅持以加大財政投入促進農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)上臺階。一是不斷加大衛(wèi)生事業(yè)投入。切實搞好衛(wèi)生經(jīng)費預算，并按不低于同期財政經(jīng)常性支出的幅度增加對衛(wèi)生的投入。二是縣級財政對政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機構給予定額和定項補助。定額補助主要包括計劃免疫、婦幼保健、傳染病與地方病控制、健康教育與貧困地區(qū)基本醫(yī)療服務等。定項補助主要包括基礎設施建設、設備購置和衛(wèi)生院長、防保專干等人員的工資及其社會保險單位繳費部分。三是農(nóng)村非營利性醫(yī)療機構的醫(yī)療服務價格執(zhí)行政府指導價，營利性醫(yī)療機構的醫(yī)療價格放開。對非營利性醫(yī)療機構、疾病控制與婦幼保健等衛(wèi)生機構的收入，免征地方性政府基金，其稅收按財政部、國家稅務總局的有關規(guī)定執(zhí)行，禁止在國家規(guī)定之外向農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構征收任何稅費。

（五）堅持以新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、醫(yī)療救助制度和農(nóng)村特困人口低保制度保障農(nóng)村人口醫(yī)療衛(wèi)生健康。一是積極組織引導農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，重點解決農(nóng)民因患傳染病、地方病等大病而出現(xiàn)的因病致貧、返貧問題。二是對農(nóng)村貧困家庭實行醫(yī)療救助。醫(yī)療救助對象主要是農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)戶家庭，救助形式可以在患大病時給予一定的醫(yī)療費用補助，也可以資助其參加當?shù)睾献麽t(yī)療。醫(yī)療救助資金通過政府投入和社會各界捐助等多渠道籌集。要建立獨立的醫(yī)療救助基金，實行個人申請、村民代表會議評議、民政部門審核批準、醫(yī)療機構提供服務的管理體制。三是實施農(nóng)村特困人員低保制度。政府對農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助給予支持，縣級財政根據(jù)實際需要和財力情況安排資金，對農(nóng)村貧困家庭給予醫(yī)療救助資金支持，對實施合作醫(yī)療按實際參加人數(shù)和補助定額給予資助。

（六）堅持以加強人才隊伍建設創(chuàng)新農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展局面。衛(wèi)生行政部門要制定人才培訓計劃，切實加強對在職衛(wèi)技人員的教育培訓，改善衛(wèi)生隊伍結構。到2015年，縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)生類人員要以大學本科生為主體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院以?？粕鸀橹黧w，一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要全部達到中專以上水平。全縣鄉(xiāng)村醫(yī)生都必須具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上資格。對畢業(yè)后自愿到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的醫(yī)學專業(yè)本科以上學歷的學生，可以不執(zhí)行試用期工資，其工資及養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險單位繳費部分，列入縣級財政預算，同等條件下優(yōu)先聘任專業(yè)技術職務。繼續(xù)貫徹城鎮(zhèn)醫(yī)務人員到農(nóng)村服務的政策，恢復和執(zhí)行城鎮(zhèn)醫(yī)生在晉升主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師專業(yè)技術職務之前到農(nóng)村衛(wèi)生機構服務一年以上的制度。