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各縣(市、區(qū))人民政府,肇慶高新區(qū)管委會,市府直屬有關(guān)單位:
為深入實施“便民廉醫(yī)工程”,進(jìn)一步鞏固發(fā)展我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,促進(jìn)我市合作醫(yī)療工作又好又快發(fā)展,根據(jù)全國、全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作會議精神和省有關(guān)文件要求,結(jié)合我市實際,現(xiàn)就做好2009年度全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作提出如下意見:
一、工作目標(biāo)
(一)全市新農(nóng)合參合率(參合人數(shù)占農(nóng)業(yè)總?cè)丝诒壤?,下同)達(dá)96%以上,力爭實現(xiàn)所有農(nóng)村常住人口都享有合作醫(yī)療制度的保障。其中,端州區(qū)、鼎湖區(qū)和肇慶高新區(qū)的參合率力爭達(dá)到100%,高要市、四會市的參合率達(dá)到98%以上,德慶縣、封開縣、廣寧縣和懷集縣的參合率不低于96%。同時,進(jìn)一步落實特殊困難群眾參加合作醫(yī)療的措施,確保農(nóng)村五保戶、低保戶、特困戶、孤兒、殘疾人和其他貧困人口100%參加合作醫(yī)療。
(二)充分發(fā)揮合作醫(yī)療基金的使用效益,力求合作醫(yī)療基金使用最優(yōu)化。當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余原則上不超過15%,累計結(jié)余不超過年度籌資的25%。
(三)加強(qiáng)縣、鎮(zhèn)兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè),確保落實人員編制和工作經(jīng)費(fèi)。
(四)加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息化建設(shè)步伐,完成全市新農(nóng)合信息管理軟件的升級工作。所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實行電腦收費(fèi),在縣、鎮(zhèn)兩級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實施即時補(bǔ)償制度。
二、資金籌集
根據(jù)省的要求,2009年新農(nóng)合人均籌資水平要達(dá)到110元以上。其中,各級財政對參合農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人90元(包括中央財政4元、省級財政61元、市級財政10元、縣級財政15元),參合農(nóng)民個人繳費(fèi)不少于20元。
各地要對農(nóng)村五保戶、低保戶、特困戶、孤兒、殘疾人和其他貧困人口參加合作醫(yī)療給予幫助。對符合農(nóng)村醫(yī)療救助條件的對象,由當(dāng)?shù)孛裾块T從醫(yī)療救助基金中優(yōu)先資助其繳納個人參合費(fèi)用;尚未達(dá)到農(nóng)村醫(yī)療救助條件但生活仍比較貧困的,各地要多渠道采取措施,幫助其參加合作醫(yī)療。
按照《關(guān)于實行計劃生育優(yōu)惠卡制度的通知》(肇府辦[*]42號)精神,對計劃生育優(yōu)惠卡的持卡戶及該戶18歲以下孩子參加農(nóng)村合作醫(yī)療的個人出資費(fèi)用,由各地財政解決。
三、補(bǔ)償辦法
繼續(xù)堅持以大病統(tǒng)籌為主、適當(dāng)兼顧受益面的原則,不斷提高受益率,擴(kuò)大受益面,切實提高新農(nóng)合的保障水平。
(一)住院補(bǔ)償。2009年,住院補(bǔ)償封頂線要達(dá)到5萬元以上,實際住院總補(bǔ)償水平不低于總住院費(fèi)用的40%。參合人員的住院費(fèi)用補(bǔ)償比例為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院70%、縣級醫(yī)院60%以上、縣外醫(yī)院40%以上。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、縣外醫(yī)院住院起付線分別為100元、200元、600元。凡在本市內(nèi)精神病專科醫(yī)院住院的參合精神病人,其住院費(fèi)用補(bǔ)償比例按縣級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
(二)門診補(bǔ)償。近兩年合作醫(yī)療基金結(jié)余率超過省控制線要求的縣(市、區(qū)),要積極推行門診統(tǒng)籌補(bǔ)償制度。普通門診補(bǔ)償統(tǒng)一實行門診統(tǒng)籌制度,不再實行家庭賬戶制度。門診補(bǔ)償按照“互助共濟(jì)、因病施治、有病多補(bǔ),無病不補(bǔ)”的原則,以鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站門診服務(wù)為主體,引導(dǎo)病人就近就醫(yī),做到“小病不出村、不出鎮(zhèn)”。實行“按比例補(bǔ)償、單次限額、全年封頂”的補(bǔ)償方式,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,保證基金使用安全。門診統(tǒng)籌資金可按當(dāng)年基金籌資總額的20%進(jìn)行預(yù)算,門診統(tǒng)籌資金與大病統(tǒng)籌資金合為一個會計科目。門診補(bǔ)償不設(shè)起付線,每次門診補(bǔ)償比例應(yīng)達(dá)到門診費(fèi)用的30%以上,單次補(bǔ)償限額可為5元(村衛(wèi)生站)至8元(鎮(zhèn)衛(wèi)生院),個人年補(bǔ)償封頂線可達(dá)到50元,封頂線可以由家庭統(tǒng)一使用。補(bǔ)償范圍限于新農(nóng)合用藥目錄和診療范圍之內(nèi),村醫(yī)按村醫(yī)用藥規(guī)定執(zhí)行,并規(guī)定最大處方限額。各縣(市、區(qū))必須與村衛(wèi)生站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂協(xié)議,實行協(xié)議管理。各縣(市、區(qū))應(yīng)結(jié)合實際,制訂具體的門診統(tǒng)籌補(bǔ)償方案。
(三)特殊病種大額門診費(fèi)用補(bǔ)償。將特殊病種大額門診費(fèi)用補(bǔ)償?shù)牟》N范圍由原來的13種擴(kuò)大到15種。除原規(guī)定的肝硬化失代償期、癌癥(放化療)、慢性腎功能衰竭(尿毒癥)、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、組織器官移植后門診抗排異治療、精神障礙性病癥(強(qiáng)迫性神經(jīng)癥、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙、焦慮性神經(jīng)癥、精神發(fā)育遲滯)、心臟病并心功能Ⅲ級以上、嚴(yán)重腦血管疾?。ò肷聿凰臁⑾轮c瘓)、癲癇經(jīng)常性發(fā)作、腎病綜合癥、重度地中海貧血和老年性癡呆癥等13種外,增加高血壓病和糖尿病2個病種,共15種。各地可結(jié)合實際,自行制定和增加納入合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍的特殊疾病種類。報銷起付線從原定年累計800元降到年累計500元(含500元)。起付線以上部分補(bǔ)償比例為30%。對精神障礙性病癥(強(qiáng)迫性神經(jīng)癥、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙、焦慮性神經(jīng)癥、精神發(fā)育遲滯)不設(shè)起付線,報銷比例為50%。大額門診費(fèi)用年補(bǔ)償封頂線為1萬元。大額門診費(fèi)用補(bǔ)償封頂限額納入住院補(bǔ)償封頂限額內(nèi)計算。
(四)白內(nèi)障門診手術(shù)補(bǔ)償。白內(nèi)障患者進(jìn)行門診人工晶體植入手術(shù),每一側(cè)患眼一次性補(bǔ)助500元。
(五)住院分娩補(bǔ)償。符合計劃生育政策的農(nóng)村婦女正常住院分娩每例補(bǔ)助300元。如發(fā)生難產(chǎn)、剖腹產(chǎn)等特殊情況,按照住院標(biāo)準(zhǔn)報銷醫(yī)療費(fèi)用。
(六)預(yù)防接種第二類疫苗補(bǔ)償。將狂犬疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、水痘疫苗、流感疫苗、B型流感嗜血桿菌疫苗(即HIB疫苗)和甲肝疫苗的接種費(fèi)用列入合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍。補(bǔ)償比例為30%。
(七)繼續(xù)實行合作醫(yī)療補(bǔ)償向中醫(yī)藥傾斜政策。一是中醫(yī)藥服務(wù)門診補(bǔ)償:納入中醫(yī)藥服務(wù)門診補(bǔ)償?shù)牟》N為上肢骨折和下肢骨折,補(bǔ)償條件是采用中醫(yī)藥治療的非手術(shù)病人。補(bǔ)償辦法及標(biāo)準(zhǔn)為:上述病人中醫(yī)藥服務(wù)門診補(bǔ)償不設(shè)起付線,補(bǔ)償比例為50%,補(bǔ)償金額年封頂線為200元。二是調(diào)整中醫(yī)藥服務(wù)住院費(fèi)用優(yōu)惠補(bǔ)償比例,參合患者住院中醫(yī)藥總費(fèi)用占住院總費(fèi)用20%(含20%)以上的,住院報銷不設(shè)起付線,補(bǔ)償比例同時提高10%。中藥飲片除單味使用不予報銷外,復(fù)方使用均納入新農(nóng)合報銷范圍。
(八)大病救助。按照《印發(fā)肇慶市新型農(nóng)村合作醫(yī)療救助金使用管理暫行辦法的通知》(肇府[*]72號)執(zhí)行。各地可結(jié)合本地實際,對農(nóng)村合作醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)作適當(dāng)調(diào)整。各縣(市、區(qū))要根據(jù)市的補(bǔ)償辦法,制定本地2009年度的補(bǔ)償方案。各地的補(bǔ)償方案,報市主管部門審核同意后實施。
四、工作要求
(一)進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的領(lǐng)導(dǎo)。
加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系,全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè),是黨十七大的重要精神。鞏固、發(fā)展、完善新型農(nóng)村農(nóng)村醫(yī)療制度,是各級政府的重要責(zé)任。要把新農(nóng)合工作納入各級政府及其領(lǐng)導(dǎo)干部政績考核的重要內(nèi)容,進(jìn)一步強(qiáng)化政府的管理職責(zé),切實加強(qiáng)對新農(nóng)合工作的領(lǐng)導(dǎo)??h級政府是新農(nóng)合工作的第一責(zé)任人,政府領(lǐng)導(dǎo)要高度重視,及時研究解決新農(nóng)合工作中的新情況、新問題,確保新農(nóng)合工作順利開展。
(二)落實配套資金,切實加強(qiáng)基金管理。
要按照新的籌資標(biāo)準(zhǔn),落實各級財政配套資金,確保資金按時足額到賬。按照《印發(fā)肇慶市新型農(nóng)村合作醫(yī)療救助金使用管理暫行辦法的通知》(肇府[*]72號)要求,縣級財政要按當(dāng)年參加農(nóng)村合作醫(yī)療人數(shù)人均不低于0.5元的標(biāo)準(zhǔn),專門安排農(nóng)村合作醫(yī)療救助資金。新農(nóng)合基金和新農(nóng)合救助基金必須以縣為單位分別設(shè)立專賬,實行專戶存儲,統(tǒng)一管理,封閉運(yùn)行。要認(rèn)真落實和執(zhí)行農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)管理制度和會計制度,健全檢查監(jiān)督制度,有效預(yù)防和查處虛報、挪用、截留、套取、貪污合作醫(yī)療資金以及造假憑證、做假帳行為。市財政、衛(wèi)生部門每年要對縣級新農(nóng)合基金的使用情況進(jìn)行一次檢查,市審計部門每年要對縣級新農(nóng)合基金審計一次。建立健全縣級農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會及其工作機(jī)制,加強(qiáng)對合作醫(yī)療基金的監(jiān)督檢查,及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題,確保基金安全。要加強(qiáng)新農(nóng)合資金的績效評價工作,提高資金使用效益。
加強(qiáng)新農(nóng)合基金運(yùn)行風(fēng)險的防范,各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)財政部、衛(wèi)生部的要求,從統(tǒng)籌基金中提取風(fēng)險基金,規(guī)模保持在當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的10%,主要用于彌補(bǔ)基金非正常超支造成的基金臨時周轉(zhuǎn)困難等。
(三)加強(qiáng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè),努力提高經(jīng)辦能力。
各地要按照《關(guān)于進(jìn)一步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平和運(yùn)行質(zhì)量的通知》(肇府[*]29號)要求,進(jìn)一步充實和加強(qiáng)縣、鎮(zhèn)兩級新農(nóng)合機(jī)構(gòu)建設(shè),落實人員編制,并安排必要的工作經(jīng)費(fèi),確保新農(nóng)合機(jī)構(gòu)有人辦事、有錢辦事。凡未在*年10月底前落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制的縣(市、區(qū)),要盡快研究解決,確保在*年底前為每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實好編制,配備好人員。同時,根據(jù)工作需要,認(rèn)真落實新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)費(fèi)。要加強(qiáng)各級新農(nóng)合經(jīng)辦人員的培訓(xùn)工作,統(tǒng)一工作要求,不斷提高經(jīng)辦人員的素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。
(四)嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合各項規(guī)章制度,嚴(yán)防發(fā)生騙取新農(nóng)合資金現(xiàn)象。
要針對近年來省內(nèi)一些地方不法分子騙取新農(nóng)合資金的違法行為不斷增多的現(xiàn)象,切實加強(qiáng)管理,堵塞漏洞。要做到事前嚴(yán)防范、事中嚴(yán)監(jiān)管、事后嚴(yán)懲處,尤其要注意關(guān)口前移,在事前和事中環(huán)節(jié)狠下功夫,從源頭上防范騙取、套取合作醫(yī)療資金的行為。要進(jìn)一步完善并落實新農(nóng)合的各項規(guī)則制度。一是要認(rèn)真落實公開公示制度。嚴(yán)格按照要求,將報銷補(bǔ)償情況在鎮(zhèn)、村的政務(wù)公開欄上墻公示,同時在政府公眾網(wǎng)或衛(wèi)生網(wǎng)上公示,做到每月公示一次,接受群眾監(jiān)督。二是全面推行即時補(bǔ)償制度。要在縣(市、區(qū))內(nèi)的新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實行即時補(bǔ)償制度,既方便參合群眾辦理報銷補(bǔ)償,又便于加強(qiáng)對合作醫(yī)療資金補(bǔ)償環(huán)節(jié)的監(jiān)督。三是完善報銷憑證審核制度。建立縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷憑證的審核、核對制度,縣外住院憑證必須上送縣(市、區(qū))農(nóng)村合作醫(yī)療辦審核后才能報銷。實行先付后審的地方,必須由縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對報銷補(bǔ)償憑證審核后,才能向鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥款。通過加強(qiáng)審核,防止利用假發(fā)票、假憑證騙取新農(nóng)合基金事件的發(fā)生。四是建立健全新農(nóng)合工作中違規(guī)違法行為的查處機(jī)制。對利用假發(fā)票、假憑證和分解處方、虛開處方(冒名簽字)、制造假處方等騙取新農(nóng)合資金的行為,一經(jīng)發(fā)現(xiàn),要一查到底,從嚴(yán)處理。
(五)加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管,嚴(yán)格執(zhí)行“兩個目錄”。
各地要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《肇慶市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》(肇府[*]85號)有關(guān)規(guī)定,切實加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。要制定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測評價指標(biāo)體系和考核辦法,完善醫(yī)療費(fèi)用分析、評估和通報制度,把醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及新農(nóng)合制度執(zhí)行情況等,納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核范圍,定期組織專業(yè)人員對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行評審,考核結(jié)果與定點資格和費(fèi)用撥付掛鉤。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范住院登記、病案書寫和管理制度,嚴(yán)格按照有關(guān)要求書寫病案,管理病案。對出入院病人要進(jìn)行住院登記,核實身份,保存資料,以備檢查。要嚴(yán)格執(zhí)行省規(guī)定的用藥范圍和診療項目,定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄(*年版)》規(guī)定的用藥目錄和《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》(粵勞社[*]304號)規(guī)定的診療范圍,嚴(yán)格控制自付費(fèi)用的支出。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的約定,加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,重點監(jiān)控是否存在不合理用藥、不合理檢查、不合理收費(fèi)的情況;是否存在將門診病人轉(zhuǎn)作住院病人或掛床住院的情況;是否存在住院率突升、次均住院費(fèi)用突長的情況;是否存在不按用藥目錄和診療范圍規(guī)定進(jìn)行治療的情況;是否存在偽造、涂改住院票據(jù)、住院憑證的情況。要定期向社會公布定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用情況,確保參合人員的知情權(quán)。
(六)加快信息化建設(shè)步伐,提高新農(nóng)合工作效率和監(jiān)控水平。
各級政府要重視新農(nóng)合信息化建設(shè),全面推進(jìn)農(nóng)村合作醫(yī)療信息化建設(shè)工作。要以縣(市、區(qū))為單位,實行統(tǒng)一配置、統(tǒng)一軟件模塊,建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院收費(fèi)電腦結(jié)算系統(tǒng),將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療信息、收費(fèi)和補(bǔ)償數(shù)據(jù)與新農(nóng)合對接,以信息化管理手段處理新農(nóng)合補(bǔ)償、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和數(shù)據(jù)傳輸?shù)裙ぷ?,實現(xiàn)補(bǔ)償審批網(wǎng)絡(luò)化、補(bǔ)償結(jié)算電算化、工作管理信息化。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要盡快配置電腦,實行電腦收費(fèi)及辦理即時補(bǔ)償。具備條件的縣(市、區(qū)),要迅速開展新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)的升級工作,將原來使用的C/S結(jié)構(gòu)軟件更新為B/S結(jié)構(gòu)軟件,以提高新農(nóng)合信息化管理水平。
五、下大力氣抓好2009年度參合宣傳發(fā)動工作
各地要通過各種形式,加大新農(nóng)合工作的宣傳力度,將黨和政府的惠民政策,將2009年新農(nóng)合的補(bǔ)償項目、補(bǔ)償比例、封頂線等告知群眾,提高群眾自愿參與的積極性,確保全市參合率不因個人繳費(fèi)額的提高而下降,確保全市新農(nóng)合參合率達(dá)到96%以上的目標(biāo)。各縣(市、區(qū))要根據(jù)省、市的指導(dǎo)意見,抓緊制訂完善2009年度的工作方案。9月30日前,縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要召開農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳發(fā)動工作會議,部署宣傳發(fā)動工作。10月進(jìn)入全面宣傳發(fā)動階段。11月底應(yīng)基本完成個人繳費(fèi)的主要工作。12月15日前全面完成向農(nóng)民收款工作。12月20日前為資金入戶、登記造冊、統(tǒng)計上報和電腦錄入階段。各地收繳農(nóng)戶的資金,要在12月18日前全部劃入縣級合作醫(yī)療基金專戶。12月底前,各縣(市、區(qū))要組織檢查,查漏補(bǔ)缺。2009年1月上旬,市組織檢查并核實上報人數(shù)。各縣(市、區(qū))實際參合人數(shù),以參合人數(shù)花名冊及12月30日前劃入基金專戶資金和電腦錄入名單為準(zhǔn)。
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