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第一章總則

第一條為了提高農(nóng)牧民健康水平，防止廣大農(nóng)牧民因病致貧、因病返貧。根據(jù)內(nèi)衛(wèi)發(fā)〔2004〕28號、內(nèi)合辦字〔2008〕1號與內(nèi)政辦字〔2006〕366號文件精神，結合我旗實際，特制定《新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療制度暫行辦法（修訂）》（以下簡稱《暫行辦法》）。

第二條新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）是由政府組織、引導、支持，農(nóng)牧民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)牧民醫(yī)療互助共濟制度。本《暫行辦法》中的大病是指農(nóng)牧民因患疾病住院產(chǎn)生的大額醫(yī)藥費用或患特殊疾病產(chǎn)生的大額門診醫(yī)藥費用。

新農(nóng)合工作實行旗級統(tǒng)籌、統(tǒng)一管理、專款專用、分段補償、量入為出、收支平衡的管理辦法。

在本旗范圍內(nèi)，參合者及從事此項工作的蘇木鎮(zhèn)、有關部門、單位及個人都應自覺遵守本辦法。

第三條組織機構及職責

新農(nóng)合工作是由旗人民政府統(tǒng)一組織實施。成立由旗政府主管領導為主任，相關部門領導及新農(nóng)合定點醫(yī)療機構的領導組成新農(nóng)合管理委員會（以下簡稱"旗合管委"），負責全旗新農(nóng)合的組織、協(xié)調(diào)、管理和指導工作。旗合管委辦公室設在旗衛(wèi)生局（以下簡稱"旗合管辦"），負責新農(nóng)合的組織實施和日常管理工作，旗合管委各成員單位按照各自職責配合做好新農(nóng)合工作。各蘇木鎮(zhèn)相應成立新農(nóng)合管理委員會，由蘇木鎮(zhèn)主要領導、分管領導、農(nóng)牧民代表、主辦會計、民政助理員、衛(wèi)生院院長等組成，負責本地區(qū)新農(nóng)合的組織、協(xié)調(diào)、管理和監(jiān)督工作；蘇木鎮(zhèn)合管委在衛(wèi)生院設立辦公室，負責日常業(yè)務工作。嘎查委員會有責任協(xié)助蘇木鎮(zhèn)做好新農(nóng)合工作。

旗新農(nóng)合監(jiān)督委員會定期檢查、監(jiān)督合作醫(yī)療基金的使用和管理情況。

第四條新農(nóng)合參加對象及相關手續(xù)

一、凡屬旗范圍內(nèi)所有持農(nóng)牧業(yè)戶口的常住人口；

二、農(nóng)牧民以整戶為單位參加新農(nóng)合；

三、每年按規(guī)定的數(shù)額及時繳納新農(nóng)合資金；

四、蘇木鎮(zhèn)合管辦負責填寫《新農(nóng)合參合人員情況表》一式兩份，匯總后報旗合管辦備案；

五、蘇木鎮(zhèn)合管辦審核后，統(tǒng)一發(fā)放《新農(nóng)合證》；

六、《新農(nóng)合證》一戶一本，不得轉借、涂改、偽造。如有遺失，應在30日內(nèi)向旗合管辦申請補發(fā)。

第五條參加新農(nóng)合對象的權利

一、按照本辦法規(guī)定享受醫(yī)藥費用的補償；

二、對新農(nóng)合工作享有知情、建議、選擇、監(jiān)督等權利；

三、因患重病、大病，發(fā)生特大醫(yī)藥費用時，雖得到新農(nóng)合基金的補償，但仍生活困難者，可向旗民政部門申請醫(yī)療救助。

第六條參加新農(nóng)合對象的義務

一、按時足額繳納新農(nóng)合資金；

二、自覺遵守本辦法及新農(nóng)合各項規(guī)章制度；

三、履行其他相關義務。

第二章基金的籌集與管理

第七條新農(nóng)合基金由各級財政補助資金、個人繳納資金、集體扶持資金、基金儲蓄利息等構成，基金由旗合管辦管理，用于參合者患病住院產(chǎn)生醫(yī)藥費用時進行補償使用。

鼓勵機關、企事業(yè)單位、社會團體和個人資助新農(nóng)合。

第八條基金來源與標準

根據(jù)自治區(qū)新農(nóng)合工作協(xié)調(diào)領導小組辦公室《關于印發(fā)自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療工作方案的通知》（內(nèi)合辦字〔2008〕1號）精神，基金籌資標準為每人每年155元。其中：中央財政補助40元，自治區(qū)財政補助25元，盟財政補助20元，旗財政補助40元，農(nóng)牧民個人每年繳納參合基金30元。

新農(nóng)合資金分配方式是：155元為住院大病統(tǒng)籌基金，年度內(nèi)籌集基金總額的3％作為新農(nóng)合風險基金，用于支付大病醫(yī)療保險費用超過預警線時使用。

第九條新農(nóng)合基金實行收支兩條線管理，旗財政設立基金專戶，對基金進行專戶管理；建立健全新農(nóng)合基金預決算制度、支付預警報告制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度，自覺接受旗合管委和旗財政、審計等部門的監(jiān)督。

第十條籌資辦法?；鸹I集以年度為單位，整戶參加為原則，一次性繳清30元參合費，并從下年度開始享受新農(nóng)合待遇，年度內(nèi)不辦理補交或退出手續(xù)。個人繳納部分由各蘇木鎮(zhèn)人民政府與嘎查委員會負責籌集，于每年11月20日前收繳下年度新農(nóng)合基金，以蘇木鎮(zhèn)為單位統(tǒng)一上繳至旗財政新農(nóng)合基金專戶。參合的個人基金為一年一繳納。

有條件的蘇木鎮(zhèn)、嘎查集體經(jīng)濟可對本蘇木鎮(zhèn)、嘎查農(nóng)牧民參加新農(nóng)合給予適當補助。

農(nóng)牧區(qū)五保戶、低保家庭、特困殘疾人等參加對象，經(jīng)各蘇木鎮(zhèn)政府、旗民政局與殘聯(lián)確定后報旗財政局和旗合管辦，其個人繳納部分由旗民政局劃入旗財政新農(nóng)合基金專戶。上述人員名單必須在本蘇木鎮(zhèn)、嘎查進行張榜公布（期限不少于30天），接受群眾監(jiān)督。

第十一條新農(nóng)合基金實行專戶管理、?？顚Ｓ?，嚴禁任何單位或個人借支挪用。每年收支帳目定期向社會公布，基金結余轉入下一年度使用。

（新農(nóng)合基金結余或超支數(shù)額較大時，旗合管委將調(diào)整基金籌集標準、報銷比例，對年度內(nèi)住院費用超過1萬元以上的患者給予二次補償或為參合者進行免費體檢）。

任何單位和個人不得從基金中提取任何費用，旗合管辦所需事業(yè)經(jīng)費由旗財政預算另行安排。

第十二條各級合管辦要建立本轄區(qū)參合農(nóng)牧民基金臺帳，設立住院大病統(tǒng)籌支出、貧困醫(yī)療救助支出等科目。

第三章基金的兌付

第十三條參加新農(nóng)合的對象，因患病在定點醫(yī)療機構住院，其住院醫(yī)藥費超過起付標準，即可分段按比例報銷，報銷設置起付標準和最高封頂標準。

特殊病種(指重癥糖尿病、重癥肝炎、癌癥晚期、慢性腎功能衰竭、高血壓3期、腎移植術抗免疫排斥、中風后遺癥和冠心病)的門診醫(yī)藥費年累計數(shù)額較大，超過起付標準時，可按住院報銷標準予以分段報銷。

第十四條藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施的報銷范圍參照《新農(nóng)合基本用藥目錄》與《新農(nóng)合診療項目、醫(yī)療服務范圍和住院床位費支付標準管理辦法（暫行）》有關規(guī)定執(zhí)行。

第十五條新農(nóng)合基金不予兌付范圍

一、超出新農(nóng)合基本用藥目錄范圍的；

二、超出新農(nóng)合診療項目、醫(yī)療服務范圍和住院床位費支付標準范圍的；

三、未經(jīng)批準轉旗外診治的醫(yī)療費用；

四、在私立醫(yī)院（診所）、藥店就醫(yī)與購買藥品的；

五、因不接受預防接種所致疾病的醫(yī)療費用；

六、器官移植等特殊醫(yī)療費用；

七、就醫(yī)交通費、營養(yǎng)費、陪護費；

八、因公傷、計劃生育、交通事故、斗毆致傷、自殺、自購藥品、第三者責任事故致傷有明確賠償對象、犯罪行為、酒后滋事而發(fā)生的醫(yī)藥費用；

九、整形美容及出國、赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)藥費用；

十、各種減肥、增胖、增高等項目的一切費用；

十一、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械具費用；

十二、近視眼矯正術、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等；

十三、性傳播疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用；

十四、醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)療費用；

十五、其他不屬于基本醫(yī)療范圍內(nèi)的項目。

第十六條新農(nóng)合基金的使用實行大額醫(yī)療費補助為主，小額醫(yī)療費補助為輔的辦法。新農(nóng)合基金中155元與基金儲蓄利息為住院醫(yī)療基金，用于補償農(nóng)牧民因病在醫(yī)療機構就醫(yī)的住院費用。

一、住院、特殊病種門診醫(yī)藥費報銷標準：

起付標準：旗蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)生院為100元，旗級醫(yī)療機構為200元，旗外國家非營利性公立醫(yī)療機構為300元，特殊病種門診醫(yī)藥費為500元，起付標準（含）以下不予報銷。

1、旗內(nèi)醫(yī)療機構分段報銷標準：

超過起付標準至5000元部分，報銷40%；

5001元至10000元部分，報銷50%；

10001元至25000元部分，報銷60%；

25001元以上部分，報銷70%；

當年報銷最高封頂報銷額25000元。

2、旗外醫(yī)療機構分段報銷標準：

超過起付標準至5000元部分，報銷30%；

5001元至10000元部分，報銷40%；

10001元至25000元部分，報銷50%；

25001元以上部分，報銷60%；

當年報銷最高封頂報銷額25000元。

二、新農(nóng)合基金的醫(yī)藥費用報銷方式，采取剔除自費部分的住院醫(yī)藥費用總額超過起付標準的，分段按比例報銷。參加新農(nóng)合的對象全年二次以上（含二次）住院的，分期給付。

三、在外打工人員或外出辦事人員，因患病需在外地旗縣級以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構住院的參合者，需憑入院診斷書在住院后7日內(nèi)報旗合管辦備案。并于出院后30日內(nèi)憑出院診斷書及有效票據(jù)等報旗合管辦審批，按報銷標準予以補償。

四、參合者因病情需要轉旗外醫(yī)療機構住院治療者，需由旗直醫(yī)療機構出具轉院診斷書，在新農(nóng)合轉院登記表填寫新農(nóng)合專家組意見及轉院意向并加蓋公章，報旗合管辦備案后，外出診治醫(yī)療費用方可按標準予以報銷。

五、60周歲以上的參合人員、獨生子女戶與雙女結扎戶在補償住院醫(yī)療費時，其報銷比例均上浮2%；住院藥費超過25000元，屬特困戶參合者，在新農(nóng)合有節(jié)余資金的情況下，經(jīng)嘎查、蘇木鎮(zhèn)、旗合作醫(yī)療管理組織逐級批準，可適當提高報銷比例。

六、參加新農(nóng)合的對象，如戶內(nèi)有人口變動，其參合資格在下年度應進行變更。如家庭成員死亡，報銷權不得繼承。

第十七條對因患大病所發(fā)生的醫(yī)療費用，已在新農(nóng)合基金中進行較大額度補償，但生活仍然非常貧困的，由本人或法定監(jiān)護人提出救助申請，報蘇木鎮(zhèn)、旗合管委審核，由旗民政部門審批給予醫(yī)療救助。

第十八條新農(nóng)合基金的報銷，以出院時間為準，在出院后的30日內(nèi)結清，逾期不予報銷。

參加新農(nóng)合的對象，醫(yī)藥費用先由本人墊付（住院報銷的入院時間須在參加新農(nóng)合年度之內(nèi)）。出院后30天內(nèi)憑住院醫(yī)療費發(fā)票、新農(nóng)合轉院證、出院診斷書、醫(yī)療費日清單（清單數(shù)量、金額需與發(fā)票金額相符）與《新農(nóng)合證》復印件到蘇木鎮(zhèn)合管辦，由各蘇木鎮(zhèn)合管辦填寫《新農(nóng)合住院(特殊病種)醫(yī)藥費報銷審核表》，進行初審工作。全程代辦員（蘇木鎮(zhèn)合管辦成員）全程，以報帳制形式，到旗合管辦核報，經(jīng)旗合管辦復審后，由各蘇木鎮(zhèn)全程代辦員負責報銷款的發(fā)放。

特殊病種的門診醫(yī)藥費用，先由本人墊付，在年度終了后30日內(nèi)直接到旗合管辦報銷。報銷時須提供年度內(nèi)在所有定點醫(yī)療機構門診醫(yī)藥費用發(fā)票及藥品清單或處方等有關票據(jù)。

第四章定點醫(yī)療機構

第十九條經(jīng)核準的本旗蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)生院、旗級醫(yī)療機構為我旗新農(nóng)合的定點醫(yī)療機構。

第二十條定點醫(yī)療機構主要職責

一、對就診病人進行身份確認，各定點醫(yī)療機構在接收參加新農(nóng)合對象就診時，須對其人與新農(nóng)合證進行身份核實；

二、嚴格執(zhí)行診療項目和用藥的有關規(guī)定，特別是對自費藥品和自費檢查的項目應履行告知義務；

三、根據(jù)需要，及時填寫《新農(nóng)合特殊病種申報表》、《新農(nóng)合轉院登記表》等上報旗合管辦審批；

四、負責提供參加新農(nóng)合對象住院的收費收據(jù)（包括費用分類清單或附處方）與住院證明等有關材料，為醫(yī)藥費報銷審核工作提供方便。

第五章票據(jù)管理

第二十一條收取新農(nóng)合基金統(tǒng)一使用由財政部門監(jiān)制的收費收據(jù)。

新農(nóng)合基金個人繳納部分，由蘇木鎮(zhèn)政府及嘎查委員會統(tǒng)一收繳，以戶為單位開具收費收據(jù)，造冊登記后張榜公布。

收費票據(jù)由旗合管辦統(tǒng)一向旗財政局領取，各蘇木鎮(zhèn)合管辦到旗合管辦領取。

各蘇木鎮(zhèn)合管辦每年11月20日前，將收繳資金的票據(jù)存根、《參加新農(nóng)合人員統(tǒng)計表》等上交到旗合管辦。

第六章監(jiān)督管理

第二十二條定點醫(yī)療機構必須遵守新農(nóng)合的有關規(guī)定，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程，規(guī)范醫(yī)療行為，維護新農(nóng)合整體利益。定點醫(yī)療機構的醫(yī)務人員有下列情形之一的，視情節(jié)輕重，分別給予警告、通報批評、責令暫停三年的執(zhí)業(yè)活動等處理：

一、將未參合者的醫(yī)藥費記入?yún)⒑险叩模?/p>

二、將不屬于報銷范圍的醫(yī)藥費記入可報銷范圍內(nèi)的；

三、將不符入院標準的參合者收住院而產(chǎn)生醫(yī)療費用的；

四、大處方、人情方、不合理用藥、不合理檢查的；

五、偽造醫(yī)療文書及有關資料，未經(jīng)親自診查而簽署診斷、治療等醫(yī)學證明的。

六、參合者有下列情形之一的，取消當年享受新農(nóng)合待遇的資格，并依法追回支付款：

1、將《新農(nóng)合證》轉借他人使用的；

2、將他人醫(yī)藥費用記入本人住院費用的；

3、采用其他不正當手段套取新農(nóng)合基金的。

七、定點醫(yī)療機構對醫(yī)務人員教育監(jiān)督不力的，給予醫(yī)療機構通報批評，取消單位年度評先資格，情形嚴重的，暫停或取消定點醫(yī)療機構資格。

第二十三條旗、蘇木鎮(zhèn)新農(nóng)合管理人員在新農(nóng)合管理工作中違反有關規(guī)定給予報銷的，責令其追回所報款項；無法追回的由責任人承擔，并視情節(jié)輕重給予批評教育或移送有關部門給予黨紀政紀處分。

在旗級衛(wèi)生行政、財政、審計部門設立新農(nóng)合監(jiān)督員和審計員，按照國家有關規(guī)定對新農(nóng)合基金進行審計，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

第七章舉報受理及獎勵

第二十四條旗合管委將對各蘇木鎮(zhèn)和有關部門新農(nóng)合工作定期進行考核。對工作中作出顯著成績的蘇木鎮(zhèn)、部門和個人，由旗人民政府給予表彰和獎勵。對違反規(guī)定造成損失的，給予通報批評并追究領導責任。

第二十五條旗合管辦負責受理違反新農(nóng)合政策行為的舉報，并在受理舉報之日起7個工作日內(nèi)組織有關人員進行核查，依據(jù)核查事實作出處理并抄報相關部門。

第二十六條建立舉報獎勵制度。對違反新農(nóng)合政策行為進行舉報并查實的，給予舉報人精神或物質(zhì)獎勵，并為舉報人保密。

第二十七條各級合管辦要設立監(jiān)督舉報電話，隨時接受群眾監(jiān)督舉報。