摘要:中醫(yī)學帶有鮮明的中國傳統(tǒng)文化特色,中國本土的心理學思想脫胎于中國古代哲學,傳統(tǒng)的精神醫(yī)學與中國古代哲學更是息息相關(guān),儒道釋思想中包含著許多有價值的精神醫(yī)學觀念。受中國古代哲學影響,中醫(yī)精神醫(yī)學對心的認識、對形神觀的論述有著截然不同于西方的獨特視角。儒、道、釋哲學提供了對人格的干預技術(shù)和調(diào)節(jié)心理平衡的手段,在一定意義上成為防治精神疾病的良藥。

關(guān)鍵詞:中醫(yī)精神醫(yī)學中國哲學

1對中醫(yī)精神醫(yī)學的基本認識

中醫(yī)理論體系中原本沒有建立起獨立的精神醫(yī)學理論,不存在現(xiàn)代意義上的精神醫(yī)學。但從現(xiàn)存各類史料中可以知道中國古代不僅存在許多關(guān)于精神疾病的記載,而且對精神疾病也有著較為系統(tǒng)的認識,只是這種認識不同于西方和現(xiàn)代醫(yī)學。中醫(yī)精神醫(yī)學的基本觀點確立于《內(nèi)經(jīng)》時期,“五臟藏神”和“七情致病”是其理論的核心內(nèi)容?！秲?nèi)經(jīng)》強調(diào)整體觀念,建立了唯物的形神一體觀,認為精神活動與五臟功能密切相關(guān),將神志活動歸屬于五臟,將“心”確立為精神活動的主體。《內(nèi)經(jīng)》還確立了以氣血為生理基礎(chǔ)的唯物論,《靈樞·平人絕谷》篇曰:“血脈和利,精神乃居?！贝撕?中醫(yī)對精神疾病的治療無不以陰陽五行等理論、學說來辨證論治,判斷氣血、臟腑的病理變化對形與神的影響。

2傳統(tǒng)文化對中國人心理的影響

人的心理具有生物與社會雙重特性,精神疾病不僅是生物學上的異常表現(xiàn),而且是其所處時代與環(huán)境的社會文化的折射,患者的感知、行為、幻覺、妄想與民族文化、社會風俗、宗教信仰等社會因素關(guān)系密切[1]。文化甚至是形成人心理的決定性條件,在相同的環(huán)境中受相同文化影響的社會成員有著某種共同的心理特征,形成了獨特的民族心理。哲學是文化傳統(tǒng)之源泉和靈魂,其思想能最集中地表現(xiàn)出各民族文化特征。儒道釋思想滲透進中華民族的意識形態(tài)領(lǐng)域之中,成為中國人自覺或不自覺中理解世界、處理社會矛盾的方式方法。中國文化中的哲學思想不僅給出了對人內(nèi)心生活的理論說明,而且給出了提升精神境界的修養(yǎng)方式[2]。在這種哲學思想指引下,中國人對挫折、逆境有著天然的承受力和消化力。但文化本身也可以成為應激源,導致各種心理障礙,譬如儒學中一些壓抑、束縛人性及苛求完美的東西又是導致精神疾病的病因。本文僅討論儒道佛對心理世界的積極影響。

一、患者對醫(yī)院服務需求分析

2004年某大型綜合性醫(yī)院對300名住院患者進行了需求分析的問卷調(diào)查,主要集中了解住院患者對醫(yī)院服務的需求。不但說明患者的期望和需求,也從另一方面反映出目前我國醫(yī)院人文性服務的欠缺之處,即與患者的溝通、全程的健康維護和心理照護尚缺乏深入細致的工作。2005年開展的“中國首個大型醫(yī)院品牌營銷研究”,從醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)院服務、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)院位置和價格五個方面,對醫(yī)院患者進行了問卷調(diào)查[1]。在患者印象最深的以上五個方面中,醫(yī)療技術(shù)占51%;醫(yī)院服務占23%;就醫(yī)環(huán)境占13%;醫(yī)院位置和價格則分別占11%和2%。說明患者仍然最關(guān)注醫(yī)療技術(shù)。同時,對服務的關(guān)注度也在逐漸提升,即從單純的治愈疾病、尋求技術(shù)性醫(yī)療服務為主,逐漸注重就醫(yī)感受、環(huán)境和流程等人文性服務內(nèi)容。

二、患者心理需求及其特點

多年的研究證實,在綜合性醫(yī)院門診患者中,略高于1/3比例的是軀體疾病;近1/3的患者是屬于心理疾病范圍;其余1/3的患者則是與心理因素密切相關(guān)的軀體疾病[2]。而在綜合性醫(yī)院的住院患者中,有近1/3的患者出現(xiàn)焦慮或抑郁負性情緒。因此綜合性醫(yī)院中患者所伴發(fā)的焦慮、抑郁癥狀是值得重視的現(xiàn)象,其嚴重程度及普遍性會涉及臨床各科室及各類疾病,尤其是慢性疾病、老年患者更應引起人們的注意[3]。當前的醫(yī)學模式、醫(yī)療工作方式仍基本上屬于“生物醫(yī)學模式”范疇,對社會心理方面的問題未予注意。在這種建立在“有形醫(yī)學”基礎(chǔ)上的醫(yī)學模式的思維指導下,一方面非精神科醫(yī)務人員只注重軀體狀況和有形的病理證據(jù),而忽視精神狀況[4],另一方面,忽視了社會心理因素與軀體疾病之間的相互作用,影響了軀體疾病的治療效果和患者的康復,絕大多數(shù)患者得到的診治仍然是生物醫(yī)學方法,缺乏對心理、社會因素的處置方案。事實上每一位患者都具有非常鮮明的心理需求特點,需要醫(yī)務人員予以高度重視[5]:

(1)求醫(yī)心切:患者希望醫(yī)生能以最快的速度、最好的醫(yī)術(shù)治愈疾病。

(2)高度的自我中心:患者希望家人、同事、朋友和醫(yī)務人員能關(guān)心和照顧自己,希望自己的每一個癥狀、每一句話都能引起旁人的注意和重視。甚至還會出現(xiàn)對醫(yī)務人員的過分要求和過分依賴的傾向。

11月8日，由北京軍區(qū)總醫(yī)院制定的我國首個《網(wǎng)絡(luò)成癮臨床診斷標準》在北京通過專家論證，網(wǎng)絡(luò)成癮被正式納入精神病診斷范疇?！稑藴省返膯柺?，引起強烈的社會反映，也由此引起一系列顯著的法律問題。

一、“網(wǎng)絡(luò)成癮”對青少年犯罪的影響

現(xiàn)代社會中，網(wǎng)絡(luò)是信息交流的一個非常便捷的工具。網(wǎng)絡(luò)的影響當然有其正面，也有負面，而負面影響在青少年身上體現(xiàn)得更加明顯。青少年由于自身控制力較差，一旦陷入網(wǎng)絡(luò)便不能自拔，青少年對網(wǎng)絡(luò)的迷戀往往損害身心健康。同時，由于網(wǎng)絡(luò)的遠程性、虛擬性、隱蔽性使得一部分青少年心存僥幸，瘋狂利用網(wǎng)絡(luò)進行犯罪。

1999年，七大工業(yè)國家司法部長在司法部長級會議上曾達成共識，認為網(wǎng)絡(luò)犯罪“將是21世紀最主要的犯罪形態(tài)”。且未來的網(wǎng)絡(luò)犯罪有年輕化趨勢，犯罪者一般都是在校學習的研究生或者大學生，而近年則有更加年輕化的趨勢。[1]在國外曾經(jīng)發(fā)生過這樣的案例，瑞士一家網(wǎng)站接連受到來自互聯(lián)網(wǎng)的攻擊，警方高度重視這一案件并迅速展開調(diào)查，很快便查出了這個“罪魁禍首”：是法國格勒諾布爾的一個8歲小男孩，因為父母不在家，悶得慌，所以就上網(wǎng)打發(fā)時光。[2]2003年8月，美國聯(lián)邦調(diào)查局逮捕了年僅18歲的高中生杰弗里.李.帕森，他涉嫌制造了“沖擊波”蠕蟲病毒。該病毒大約感染了7000臺電腦，僅給微軟公司一家造成的損失就達500萬到1000萬美元，美國媒體稱帕森為“少年毒王”。[3]

在我國，“網(wǎng)絡(luò)成癮”對于青少年犯罪的影響同樣重大。1999年中國互聯(lián)網(wǎng)信息中心的《中國INTERNET發(fā)展狀況統(tǒng)計報告》披露，上網(wǎng)用戶中大專以上文化程度的占89%，年齡主要集中在21—25歲之間，占42.3%。另外，中國社會科學院社會發(fā)展中心的調(diào)查顯示，我國網(wǎng)民中年輕人占了絕大多數(shù)，17—20歲的網(wǎng)民幾乎占了40%，而30歲以下的網(wǎng)民占了全體網(wǎng)民的2/3。[4]根據(jù)公安部2007年的初步統(tǒng)計，青少年犯罪人因為沉湎于網(wǎng)絡(luò)，或者受到網(wǎng)絡(luò)黃色信息的侵蝕，進行詐騙、強奸、搶劫、搶奪的犯罪比例非常高。其中，被抓獲的青少年犯罪當中，有近80%的人通過網(wǎng)絡(luò)受到誘惑。[5]《網(wǎng)絡(luò)成癮臨床診斷標準》的出臺，對于矯正網(wǎng)癮少年的心理問題，預防青少年犯罪不乏積極的現(xiàn)實意義和時代精神。

那么，網(wǎng)癮者犯罪在司法上是否按照精神病人犯罪處理呢？我國《刑法》第18條第1款規(guī)定：“精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為的時候造成危害結(jié)果，經(jīng)法定程序鑒定確認的，不負刑事責任，……”。法律只規(guī)定了完全精神病人，即喪失了辨認、控制能力的人可以免除刑事責任，而其他精神病患者都要為自己的行為承擔相應的責任。所以，《標準》將“網(wǎng)絡(luò)成癮”納入精神病范疇，對網(wǎng)癮者的刑事責任并無影響。司法實踐中，此類案件也往往依據(jù)青少年犯罪的有關(guān)規(guī)定進行。

雖然醫(yī)改在不斷進行，現(xiàn)今的中國醫(yī)院已不幸成為社會矛盾的觸發(fā)點，大大小小的醫(yī)患糾紛差不多每天在發(fā)生。中國醫(yī)生經(jīng)常成為醫(yī)療糾紛涉及的暴力事件中犧牲者［1］。醫(yī)患糾紛日增，有其產(chǎn)生的必然原因。醫(yī)患糾紛實為深層次社會矛盾所致［2］，但也有一定程度的自身因素。其實，站在患者為中心的角度，患者也是受害者。臨床一線基本上是年輕醫(yī)生為主體，了解并分析其中的成因，繼之學習如何進行有效溝通，讓醫(yī)療回到本源，將最大限度減少醫(yī)患矛盾、防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1醫(yī)生，特別是年輕醫(yī)生面臨的問題

1．1人文背景知識的缺乏

當前國內(nèi)的醫(yī)學教育的模式：本科階段是完全的應試教育，研究生階段大部分屬于科研型教育。本科階段，繁重的醫(yī)學課程迫使學生完全沉沒于聽課、記筆記、背書本的過程中，沒有獨立思考的時間［3］。換句話，醫(yī)學生在求知欲最旺盛的年齡階段缺乏了對人文知識的補充，造成人文知識的營養(yǎng)不良。參加工作后必須進行住院醫(yī)師輪訓3年～5年。輪訓期間大部分是在上級醫(yī)生指導下從事醫(yī)療，特點是工作量巨大，且在重大問題上缺少獨立思考的機會。更可能帶來的弊病是當前稱為主流的“循證醫(yī)學”教育，一定程度上僵化了年輕醫(yī)生的思維模式。循證醫(yī)學的原義是證據(jù)醫(yī)學（Evidence－BasedMedicine），僵化地要求使用方法最為嚴格的證據(jù)，存在著“方法中心”傾向，常非理性地封殺其他的醫(yī)療方式（如補充或替代醫(yī)學）［4］。雖然近30年來一直強調(diào)醫(yī)學模式由“生物醫(yī)學”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧铮睦恚鐣t(yī)學模式”，但如何轉(zhuǎn)變或具體教學及操作存在脫節(jié)。循證醫(yī)學教育可能再度被強化為“生物醫(yī)學”模式。此外，當前的年輕醫(yī)生差不多是在電視和網(wǎng)絡(luò)陪伴下成長，其閱讀能力、社會交流能力下降也是造成人文背景知識的缺乏的重要外在環(huán)境［5］。在國外，比如美英國家的大部分醫(yī)學院校十分重視醫(yī)學生溝通能力的培養(yǎng)，把它列為2l世紀醫(yī)學生教育課程重點加強的九項內(nèi)容之一，及作為核心課程來教學［6］。而在我國醫(yī)學院校對醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)尚處于起步階段，故有必要在臨床實踐中加以補償。

1．2專業(yè)知識的不足

由于醫(yī)學專業(yè)的特殊性，較其他專業(yè)，醫(yī)學教育具有精英化教育特征，即從事醫(yī)療工作的人必須具有很高的素質(zhì)。目前我國包括醫(yī)學在內(nèi)的高等教育已經(jīng)由精英教育向大眾化教育轉(zhuǎn)化。由于招生規(guī)模過大，教育資源不足，無法做到精心培養(yǎng)。況且，我國在醫(yī)學教育體制中，絕大部分學生只要通過學校每門功課的測試，就能拿到本科畢業(yè)文憑，從事醫(yī)生職業(yè)。近幾年來國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的通過率都在50％左右，部分院校的畢業(yè)生通過率更低。人才質(zhì)量不高或許與醫(yī)療糾紛的大幅度增加存在一定的關(guān)系［7］。我國現(xiàn)行的衛(wèi)生系列晉升機制過于強調(diào)醫(yī)師的學歷、資歷和科研能力。醫(yī)師博士畢業(yè)就可晉升主治醫(yī)師，主治醫(yī)師有一定科研成果（課題和論文），花兩個3年就分別能晉升到副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。導致存在博士畢業(yè)、博士后出站，或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師不會看病、手術(shù)的局面。

《素問•靈蘭秘典論篇》云：“余聞精光之道，大圣之業(yè)，而宣明大道，非齋戒擇吉日，不敢受也。”將醫(yī)學視為“精光之道，大圣之業(yè)”?！端貑?#8226;金匱真言論篇》云“：非其人勿教，非其真勿授，是謂得道。”說明習醫(yī)者必須選擇有醫(yī)德、誠信的人，不符合這些標準的人不可拜其為師?！鹅`樞•師傳》篇云：“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎？”《素問•疏五過論篇》指出醫(yī)理深奧，詳細分析了醫(yī)生臨證的5種過錯，強調(diào)診病必須將各方面信息綜合才能做出正確判斷，這就對習醫(yī)者的知識水平提出了很高的要求。《素問•徵四失論篇》指出“：精神不專，志意不理，外內(nèi)相失”是治不十全的原因。告誡醫(yī)者當腳踏實地，刻苦鉆研，不可驕傲自滿。這些都是《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于醫(yī)德的專論篇章，成為后世醫(yī)者的必修課?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》的成就在于不但總結(jié)了漢以前的醫(yī)學思想，確立了中醫(yī)理論體系的雛形，更在于它標志著傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學思想的初步形成［3］。

兩漢和南北朝時期兩漢時期的經(jīng)典代表作即張仲景的《傷寒雜病論》，亦為中醫(yī)四大經(jīng)典之一。該書的“自序”是關(guān)于傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學的經(jīng)典文獻。其對于醫(yī)學的宗旨和醫(yī)學的道德規(guī)范都作了精辟的論述。指出治病應不分貧富貴賤，是“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中可保身長全”的一門科學?！白孕颉敝兄赋鲠t(yī)者當“精究方術(shù)”并“愛人知人”。張仲景在自序中不但充分表達了自己對處于戰(zhàn)亂和瘟疫中困苦百姓的充分同情，也表達了對“不留神醫(yī)藥”“競逐榮勢”“惟名利是務”醫(yī)療作風的強烈譴責。南北朝時期，醫(yī)界對醫(yī)德頗為重視。南朝梁文帝《勸醫(yī)論》云：“天地之中，唯人最靈，人之所重，莫過于命”，充分尊重了人的生命價值，要求醫(yī)者當“研精之理，考核儒宗”“終夜講習”“方稱碩學”，并充分認可醫(yī)者救人一命的功德。

隋唐時期隋唐時期關(guān)于傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學思想的典型代表人物當屬藥王孫思邈，其代表作《千金方》進一步發(fā)展了傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學思想的內(nèi)涵，并逐漸使之系統(tǒng)化，形成一個完整體系［4］。最為經(jīng)典的論述就在于開篇的“大醫(yī)習業(yè)第一”和“大醫(yī)精誠第二”。其中“大醫(yī)習業(yè)第一”指出：“若不讀五經(jīng)，不知有仁義之道”“不讀《內(nèi)經(jīng)》，則不知有慈悲喜舍之德”，提出了要成為大醫(yī)必須擁有“仁義”“慈悲”之德?！按筢t(yī)精誠第二”則強調(diào)醫(yī)者必須具備“精”和“誠”?！熬奔淳康尼t(yī)術(shù)，“誠”即高尚的醫(yī)德。孫真人認為習醫(yī)者當首先具備“大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”的志向，對病患當“普同一等，皆如至親之想”，其次治病之時“不得瞻前顧后，自慮吉兇，護惜身命”。只有具備“精”和“誠”的醫(yī)者方可為“大醫(yī)”，而孫思邈即被公認為“精誠大醫(yī)”。如今，孫真人的“大醫(yī)精誠”篇章已經(jīng)成為中醫(yī)習醫(yī)者必須通誦的經(jīng)典篇章，已然成為醫(yī)德的衡量標準。

宋元時期宋元時期傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學的內(nèi)容更加豐富和規(guī)范化，同時又發(fā)展了一些新的觀念。張杲《醫(yī)說》的“醫(yī)藥之難”“醫(yī)不貪色”“治病委之庸醫(yī)比之不慈不孝”等篇章進一步發(fā)展了傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學的內(nèi)容?？茏谒摹夺t(yī)家八要》、林逋的《省心錄•論醫(yī)》等對醫(yī)德規(guī)范均有詳細論述，反映了該時期對于醫(yī)學倫理學思想的理論和教育已經(jīng)日趨完善。金元四大家進一步發(fā)展了醫(yī)學倫理學的新觀點，突出表現(xiàn)為關(guān)心人民疾苦、不計名利和回報的高尚情操，遵古不泥古的創(chuàng)新精神以及敢于實踐、反對封建迷信的科學態(tài)度等。例如，劉完素《保命集•原道論》云：“主性命者在乎人，養(yǎng)性命者亦在乎人，何則修短壽夭皆自人為?！闭J為人可以自己掌握自己的命運，而不是“天數(shù)命定”，這種思想尊重了人的尊嚴和人的價值，是一種人道主義思想，是醫(yī)學人道主義的新發(fā)展。

傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學思想的成熟

明清時期，中國的封建社會經(jīng)濟又進入了一個迅速恢復和發(fā)展的時期，這段時期，傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學思想已經(jīng)日趨完善和成熟。明代裴一中在《言醫(yī)•序》中云：“學不貫古今，識不通天人，才不近仙，心不近佛者，寧耕田織衣取衣食耳，斷不可作醫(yī)以誤世！醫(yī)，故神圣之業(yè)，非后世讀書未成，生計未就，擇術(shù)而居之具也?！碧岢隽肆曖t(yī)者必須具備的知識才能及德行，并認為醫(yī)屬于神圣的行業(yè)，不能隨隨便便去從事，這種思想與《內(nèi)經(jīng)》“非其人勿教，非其真勿授”的思想極其接近。明代李時珍《本草綱目》是本草學巨著，它糾正了不少前人的謬誤，指出了服食丹藥的害處，從而否定了歷朝歷代妄圖服食丹藥以達到延年益壽的錯誤做法。明代陳實功《外科正宗》提出醫(yī)德守則《五戒十要》，是醫(yī)學倫理學的重要文獻之一。另外，李中梓的《內(nèi)經(jīng)治要》《醫(yī)宗必讀》，張景岳的《景岳全書》，徐春甫的《古今醫(yī)統(tǒng)》，龔廷賢的《醫(yī)家十要》，李木延的《習醫(yī)規(guī)格》均對醫(yī)學倫理學思想的發(fā)展做出了重要貢獻。清代喻昌在《醫(yī)門法律•治病》中詳細論述了醫(yī)者當具備的職業(yè)道德規(guī)范。該書的特色在于一改以往醫(yī)家“五戒十要”箴言式的的說教傳統(tǒng)，而代之以臨床四診、八綱辨證的法則作為醫(yī)門的“法”，以臨床容易發(fā)生的錯誤以及禁例作為醫(yī)門的“律”，兩者結(jié)合而稱之為“醫(yī)門法律”。這種把醫(yī)學倫理學思想貫穿于臨床實踐中的做法被后人歸納為“臨床倫理學”，屬于倫理學史上的一大突破［5-6］。