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1資料與方法

1．1臨床資料

回顧性分析2011年1月－2014年6月內(nèi)蒙古邊防總隊醫(yī)院肝膽胰外科收治的78例經(jīng)病理證實為原發(fā)性胰腺囊性腫瘤患者的臨床資料，觀察患者的年齡及性別分布狀況、腫瘤的位置分布情況、病理結(jié)果、各種影像學(xué)檢查的檢出率、術(shù)前腫瘤標(biāo)志物水平與術(shù)后病理結(jié)果良惡性的關(guān)系、不同術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等。因胰腺囊性腫瘤中的交界性腫瘤被認(rèn)為是癌前病變，本次研究將病理為交界性腫瘤的患者歸為惡性組，按病理類型將患者分為良性腫瘤組（良性SCN、良性MCN、良性IPMN，良性SPN，簡稱為良性組）和惡性腫瘤組（惡性SCN、交界性或惡性MCN、交界性或惡性IPMN，惡性SPN，簡稱為惡性組）進行分析。腫瘤類型：SCN為31例，占39．74％，其中惡性1例；MCN為40例，占51．28％，其中惡性或交界性11例；IPMN為5例，占6．41％，其中惡性1例；SPN為2例，占2．56％。78例患者的平均年齡（57．4±8．2）歲（32～76歲），其中男24例（30．77％），平均年齡（55．6±7．9）歲，女54例（69．23％），平均年齡（54．1±10．6）歲。良性組患者（n＝65，83．33％）平均發(fā)病年齡為（53．7±5．8）歲，惡性組患者（n＝13，16．67％）平均發(fā)病年齡為（63．4±6．2）歲，兩組患者發(fā)病年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．036）。

1．2就診原因分析

42例（53．85％）因上腹部不適、間斷性腹痛就診，其中良性組為28例（35．90％），惡性組為14例（17．95％），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．001）；8例（10．26％）因不同程度的黃疸就診，其中良性組為6例（7．69％），惡性組為2例（2．56％），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．127）；4例良性組患者（5．13％）因惡心、嘔吐的癥狀就診；24例（30．77％）因無意中發(fā)現(xiàn)腹部腫塊或體檢時發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有占位性病變而就診，其中良性組為20例（25．64％），惡性組為4例（5．13％），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．000）；出現(xiàn)進行性體重下降的患者共17例（21．79％），其中良性組有13例（16．67％），惡性組4例（5．13％），統(tǒng)計學(xué)分析無意義（P＝0．053）。

1．3方法

本組78例患者入院后均行常規(guī)檢驗，腫瘤標(biāo)志物CA19－9、CEA檢驗以及影像學(xué)檢查等。術(shù)中根據(jù)腫瘤位置、大小、與周圍鄰近組織關(guān)系、術(shù)中快速病理結(jié)果決定具體手術(shù)方式，常見的手術(shù)方式包括：胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾部切除術(shù)或保留脾臟的胰體尾部切除術(shù)、腹腔鏡胰體尾部切除術(shù)或腹腔鏡保留脾臟的胰體尾部切除術(shù)、胰腺部分切除術(shù)、單純腫瘤切除術(shù)等。術(shù)后均于內(nèi)蒙古邊防總隊醫(yī)院病理科行病理組織學(xué)檢查。

1．4統(tǒng)計學(xué)

處理采用SPSS13．0統(tǒng)計學(xué)軟件對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，對單因素分析后的可能相關(guān)因素進行多因素Logistic回歸分析。以α＝0．05為檢驗水準(zhǔn)，P＜0．05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1腫瘤標(biāo)志物水平的變化

與良性組患者的血清腫瘤標(biāo)記物CA19－9、CA242水平相比較，惡性組患者的CA19－9、CA242水平均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

2．2相關(guān)因素分析

結(jié)果表明，高齡、出現(xiàn)腹痛、腫瘤體積大、囊內(nèi)出現(xiàn)實性成分的患者數(shù)目以及血清腫瘤標(biāo)記物CA19－9、CA242水平與胰腺囊性腫瘤惡性均具有相關(guān)性（P＜0．05）。對這些因素進一步行多因素分析，得出高齡和CA19－9、CA242水平的P值均＜0．05，故高齡和CA19－9、CA242水平升高是腫瘤惡性的獨立危險因素。

2．3手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥

本組78例患者均在完善術(shù)前化驗檢查、進行充分術(shù)前準(zhǔn)備后，接受外科手術(shù)治療。31例行胰十二指腸切除術(shù)，13例行保留脾臟的胰腺體尾部切除術(shù)，11例行胰腺體尾部切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)，6例行腹腔鏡保留脾臟的胰腺體尾部切除術(shù)，8例行腹腔鏡胰腺體尾部切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)，7例行胰腺部分切除術(shù)，2例行內(nèi)鏡下胰膽管支架植入引流術(shù)。術(shù)后共有17例（21．79％）發(fā)生不同程度的并發(fā)癥。9例發(fā)生胰瘺，4例發(fā)生在胰十二指腸切除術(shù)后，3例發(fā)生在保留脾臟的胰腺體尾部切除術(shù)后，1例發(fā)生在胰腺體尾部切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)后，1例發(fā)生在腹腔鏡胰腺體尾部切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)后，行超聲引導(dǎo)下腹腔積液穿刺引流術(shù)，通暢引流并根據(jù)積液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予敏感抗生素后治愈。

3討論

3．1胰腺囊性腫瘤類型與發(fā)病率

3．1．1黏液性囊腺腫瘤（MCN）：又稱為大囊性腺瘤，約占胰腺囊性腫瘤的45．50％，是胰腺囊性腫瘤中最為常見的一種。本研究的結(jié)果表明MCN患者占51．28％，與文獻報道比例略有增高，可能是由于區(qū)域發(fā)病差異或樣本量較少所致。有研究報道，上腹痛為MCN患者最常見的臨床表現(xiàn)，約占全部患者的50％；其次，約15％的患者表現(xiàn)出腹部腫塊，體重下降，除此以外，也有少數(shù)以糖尿病、膽道出血、門脈高壓、腹瀉和梗阻性黃疸為表現(xiàn)而就診。本研究中顯示，我院就診的40例MCN患者中，20例患者表現(xiàn)為上腹部疼痛，7例表現(xiàn)為腹部腫塊和體重下降，均較先前的報道偏高，考慮為本組納入患者以出現(xiàn)癥狀而來院就診者居多，無臨床癥狀而在體檢時發(fā)現(xiàn)者較少。

3．1．2漿液性囊腺瘤（SCN）：名富糖原腺瘤，占胰腺囊性腫瘤的20％～40％。臨床上多見于60歲左右的女性（75％），多數(shù)無癥狀，部分可有腹痛表現(xiàn)，但此類腫瘤較少出現(xiàn)一些非特異性癥狀，如消化不良、黑便、黃疸、體重下降等，常因與胰腺無關(guān)的癥狀進行影像學(xué)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。本研究中，31例胰腺囊性腫瘤患者為SCN類型（39．74％），與文獻報道一致，且臨床癥狀隱匿，大多數(shù)通過影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)。僅1例為大囊型SCN患者，其腫瘤直徑為12．5cm，在國內(nèi)外已報道的SCN案例中，如此大瘤體比較少見。

3．1．3胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）：由分泌黏蛋白的胰管上皮細(xì)胞乳頭狀增生而形成，伴或不伴有過量黏蛋白的產(chǎn)生。IPMN占胰腺囊性腫瘤的7％～35％。大部分無癥狀，有癥狀者以腹部不適為主。本組5例患者中4例表現(xiàn)為腹痛、體重減輕等癥狀，僅有1例無任何不適，考慮與患者數(shù)目較少有關(guān)。

3．1．4實性假乳頭狀腫瘤（SPN）：是最不常見的一種囊性病變。目前認(rèn)為SPN是一種少見的潛在低度惡性的胰腺腫瘤，僅占胰腺腫瘤的0．17％～2．70％。好發(fā)于青春期及青年女性。SPN的臨床表現(xiàn)無特異性，主要為不同程度的腹痛和腹部包塊，常被延誤診斷，越來越多的無癥狀SPN者，僅在常規(guī)體檢時由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。本組2例患者無任何不適出現(xiàn)。

3．2胰腺囊性腫瘤與年齡

胰腺囊性腫瘤患者可分布于各個年齡段，而KosmahlM等研究發(fā)現(xiàn)胰腺囊性腫瘤的發(fā)病率是隨著年齡增長而不斷升高的。本研究總結(jié)的病例中，SPN多見于中青年患者，MCN、SCN和IPMN患者則以中老年為主，中老年患者腫瘤惡變的幾率明顯高于中青年患者，該結(jié)果與相關(guān)文獻報道一致。

3．3胰腺囊性腫瘤與腫瘤標(biāo)志物水平

研究報道稱，大多數(shù)囊性腫瘤患者血清淀粉酶、血糖和膽紅素均在正常范圍內(nèi)，并無臨床診斷意義，而囊腺癌患者的血清腫瘤標(biāo)記物CA19－9、CA242會出現(xiàn)不同程度的增長，但是對區(qū)分該病的各種類型并無特異性。本實驗中患者CA19－9、CA242在良、惡性胰腺囊性腫瘤表達存在差異，惡性胰腺囊性腫瘤患者血清學(xué)檢測CA19－9、CA242呈現(xiàn)高表達，其表達率高于良性胰腺囊腫瘤組患者。這提示CA19－9、CA242表達程度與胰腺囊性腫瘤惡性程度呈正相關(guān)。同時，通過行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)CA19－9、CA242水平升高是腫瘤惡性的獨立危險因素，提示在術(shù)前診斷無法定性時，可測定血清CA19－9、CA242水平，以輔助腫瘤定性。

3．4手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)

癥胰腺位于腹膜后，血供豐富，周圍毗鄰腸系膜上動、靜脈，脾靜脈等大血管以及十二指腸、胃、脾臟、膽總管等重要器官，因此手術(shù)難度比較大。手術(shù)方式的選擇需要根據(jù)腫瘤位置、大小，與周圍組織、血管、臟器關(guān)系以及術(shù)中對良惡性的判斷來確定。在本研究中，位于胰頭部和胰頸部的腫瘤主要行胰十二指腸切除術(shù)，少數(shù)位于胰頸部的小腫瘤行胰腺部分切除術(shù)，位于胰體尾部的腫瘤行胰腺體尾部聯(lián)合脾臟切除術(shù)或保留脾臟的胰腺體尾部切除術(shù)，是否保留脾臟需要根據(jù)腫瘤與脾臟或脾動、靜脈的位置關(guān)系來決定，而能否在腹腔鏡下完成這兩種術(shù)式則與患者體重、年齡、腹部手術(shù)史以及術(shù)者腹腔鏡下操作技巧等因素有關(guān)。另外，有2例胰頭部的腫瘤因患者高齡無法切除，行ERCP植入支架解決患者黃疸癥狀。胰瘺是胰腺手術(shù)后最常見的并發(fā)癥。本研究中，共發(fā)生9例胰瘺，4例發(fā)生在胰十二指腸切除術(shù)后，3例發(fā)生在保留脾臟的胰腺體尾部切除術(shù)后，1例發(fā)生在胰腺體尾部切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)后，1例發(fā)生在腹腔鏡胰腺體尾部切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)后，行超聲引導(dǎo)下腹腔積液穿刺引流術(shù)，通暢引流并根據(jù)積液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予敏感抗生素后治愈。

4結(jié)語

綜上所述，胰腺囊性腫瘤臨床癥狀多不典型，如患者無伴隨癥狀一般較難發(fā)現(xiàn)，患者多為查體發(fā)現(xiàn)或腹部不適就診時發(fā)現(xiàn)，亦有因消化道癥狀為主訴入院者。手術(shù)為多數(shù)胰腺囊性腫瘤的首選治療方式，手術(shù)術(shù)式取決于腫瘤位置、大小及與周圍組織的粘連侵襲情況。但胰腺作為腹腔中最為復(fù)雜的器官之一，如手術(shù)處理不當(dāng)可出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量甚至生命。近年來，臨床共識此類腫瘤手術(shù)治療應(yīng)個體化、精細(xì)化，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對此類腫瘤的認(rèn)識。

作者：任清河 師迎旭 單位：內(nèi)蒙古邊防總隊醫(yī)院普外科 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科