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本文作者：李桂超章真馬學(xué)軍俞曉立蔡鋼胡偉剛作者單位：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科

臨床病理特征與術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間的關(guān)系

43例患者的中位術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間為胃癌根治術(shù)后15個(gè)月（7～143個(gè)月）。術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間與性別（P＝0.858）、年齡（P＝0.804）、原發(fā)腫瘤部位（P＝0.608）、T分期（P＝0.203）和病理類型（P＝0.804）均無(wú)明顯相關(guān)性；而N分期與術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間存在相關(guān)性（P＝0.026），N分期越高，術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間越短。

腫瘤緩解時(shí)間與臨床病理特征和治療之間的關(guān)系

所有患者的腫瘤緩解時(shí)間為0～43個(gè)月，中位緩解時(shí)間為14個(gè)月。放療后的腫瘤緩解時(shí)間與年齡（P＝0.887）、原發(fā)腫瘤部位（P＝0.895）、同期化療（P＝0.517）、放療劑量（P＝0.233）、術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間（P＝0.974）和病理類型（P＝0.559）無(wú)顯著相關(guān)性；而與復(fù)發(fā)部位（P＝0.023）和性別（P＝0.038）顯著相關(guān)。其中，吻合口或腫瘤床復(fù)發(fā)患者的腫瘤緩解時(shí)間較淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者明顯延長(zhǎng)，男性患者的腫瘤緩解時(shí)間也較女性患者明顯延長(zhǎng)。

生存分析

所有患者放療后的中位隨訪時(shí)間為19個(gè)月。放療后的中位生存時(shí)間為15個(gè)月，1年生存率為59%，2年生存率為31%，生存曲線見圖1。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域的分區(qū)

根據(jù)日本胃癌學(xué)會(huì)的胃癌淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)，在35例伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，對(duì)其中15例單純腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、脾門淋巴結(jié)、肝門淋巴結(jié)、腸系膜上血管根部或腹腔干根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可以明確淋巴結(jié)分區(qū)，而對(duì)于其余20例患者則無(wú)法明確淋巴結(jié)分區(qū)。本課題組根據(jù)本院胃癌根治術(shù)后的放射治療經(jīng)驗(yàn)以及本組病例術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域的情況，參考日本胃癌學(xué)會(huì)的胃癌淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)，提出新的胃癌根治術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域分區(qū)方法。該分區(qū)方法共設(shè)立6個(gè)區(qū)：（1）Ⅰ區(qū)包括日本胃癌學(xué)會(huì)淋巴結(jié)分組中的第1、3、5、12和16a1組淋巴結(jié)區(qū)域；（2）Ⅱ區(qū)包括第2組淋巴結(jié)區(qū)域；（3）Ⅲ區(qū)包括第7、8、9和11組淋巴結(jié)區(qū)域；（4）Ⅳ區(qū)包括第4s和10組淋巴結(jié)區(qū)域；（5）Ⅴ區(qū)包括第4d組淋巴結(jié)區(qū)域；（6）Ⅵ區(qū)包括第6（如果存在）、13、14、15和16a2組淋巴結(jié)區(qū)域（表2）。本研究未發(fā)現(xiàn)所處位置低于第16a2組淋巴結(jié)區(qū)域以下的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。按照此新的胃癌根治術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域分區(qū)方法，本組35例患者中Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20例、Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例。

局部進(jìn)展期胃癌的治療以手術(shù)切除為主，但是單純手術(shù)切除后的局部復(fù)發(fā)率較高。INT0116試驗(yàn)[13]表明，術(shù)后放化療可以顯著提高存在局部復(fù)發(fā)高危因素患者的腫瘤局部控制率、無(wú)復(fù)發(fā)生存率和總生存率；而對(duì)于胃癌D2切除術(shù)后放化療的作用，目前仍受到許多學(xué)者的質(zhì)疑，原因是該試驗(yàn)的入組患者中只有10%接受了胃癌D2切除術(shù)，且一般認(rèn)為D2切除術(shù)可以很好地控制局部腫瘤的復(fù)發(fā)。另一項(xiàng)回顧性研究提示，術(shù)后放化療能夠降低胃癌D2切除術(shù)患者的腫瘤復(fù)發(fā)率，并延長(zhǎng)其生存時(shí)間[14]。最近的一項(xiàng)Ⅲ期ARTIST試驗(yàn)[15]顯示，胃癌D2切除術(shù)患者在術(shù)后輔助治療時(shí)接受放化療并未顯著降低局部復(fù)發(fā)率，不過(guò)淋巴結(jié)陽(yáng)性患者可能從中獲益。這項(xiàng)研究中的ⅠB和Ⅱ期患者占60%，因此可能對(duì)結(jié)果造成影響[15]。因此，目前對(duì)于存在復(fù)發(fā)高危因素的局部進(jìn)展期胃癌患者，仍推薦進(jìn)行術(shù)后放化療。

本研究結(jié)果顯示，胃癌根治術(shù)后局部或區(qū)域性復(fù)發(fā)患者接受放化療仍可取得一定的療效，這些患者的生存率也高于文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果[16]，推測(cè)可能是因?yàn)楸窘M患者均為局部或區(qū)域性復(fù)發(fā)，并且有一部分患者的復(fù)發(fā)并非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，N分期較高的患者，其術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間也較短，由此提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者可能更需要接受術(shù)后放療。

胃癌根治術(shù)后放療區(qū)域的確定通常參考的是胃癌根治術(shù)后的復(fù)發(fā)部位。一項(xiàng)有關(guān)胃癌根治術(shù)后可能的腫瘤復(fù)發(fā)方式的研究認(rèn)為，腫瘤床、吻合口和區(qū)域淋巴結(jié)是最易復(fù)發(fā)的區(qū)域[4]。為進(jìn)一步確定不同部位腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，Smalley等[17]通過(guò)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，得出了不同部位腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，提出了初步的胃癌放療共識(shí)。然而，這些資料均來(lái)自于西方國(guó)家，其在亞洲國(guó)家包括中國(guó)在內(nèi)是否依然適用，仍有待商榷。此外，隨著三維放療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對(duì)放療靶區(qū)的二維描述已不能滿足臨床需要[18]。本研究還發(fā)現(xiàn)，除吻合口、十二指腸殘端、腫瘤床、殘胃和部分孤立淋巴結(jié)的腫瘤復(fù)發(fā)以外，其余大部分的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)都很難根據(jù)日本胃癌學(xué)會(huì)淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分區(qū)。因此，本課題組在日本胃癌淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提出了新的胃癌根治術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域分區(qū)方法，如此既可以指導(dǎo)胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分區(qū)，亦可以指導(dǎo)放療靶區(qū)的確定。研究結(jié)果顯示，胃癌根治術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大多出現(xiàn)在Ⅰ、Ⅵ和Ⅲ區(qū)，較少出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅳ和Ⅴ區(qū)，且腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所占比例較高。由此提示，胃癌根治術(shù)后的放療靶區(qū)應(yīng)包括腫瘤床、吻合口、十二指腸殘端和區(qū)域淋巴結(jié)（主要是Ⅰ、Ⅵ和Ⅲ區(qū)），并且根據(jù)手術(shù)切緣適當(dāng)包括部分殘胃。在日本胃癌學(xué)會(huì)淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)[19]的基礎(chǔ)上結(jié)合本課題組提出的胃癌根治術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域分區(qū)方法，可以更好地定義胃癌根治術(shù)后的放療靶區(qū)，并指導(dǎo)放療靶區(qū)的勾畫。

本研究也存在一些不足。首先，這項(xiàng)研究是回顧性研究；其次，入組的病例數(shù)較少；此外，本研究納入的患者均為胃癌根治術(shù)后的復(fù)發(fā)患者，而并非所有的胃癌根治術(shù)后患者，因此難免存在選擇偏倚；最后，本課題組擬定的胃癌根治術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域分區(qū)方法也可能存在一定的不足。今后需要開展大樣本量的前瞻性研究，才能進(jìn)一步驗(yàn)證胃癌根治術(shù)后局部或區(qū)域性復(fù)發(fā)的模式。

總之，對(duì)于胃癌根治術(shù)后局部或區(qū)域性復(fù)發(fā)的患者，放療結(jié)合化療是有效的治療手段。不過(guò)必須強(qiáng)調(diào)的是，掌握胃癌根治術(shù)后的放療適應(yīng)證尤為重要，同時(shí)胃癌根治術(shù)后局部或區(qū)域性復(fù)發(fā)模式對(duì)于胃癌根治術(shù)后放療靶區(qū)的確定具有重要的指導(dǎo)意義。