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1現(xiàn)代外科學(xué)的進展

1．1現(xiàn)代外科學(xué)的范疇現(xiàn)代外科學(xué)涉及的范圍逐漸擴大?，F(xiàn)今，外科醫(yī)師不但要會做手術(shù)，還要研究與外科相關(guān)的基礎(chǔ)理論，包括病因、病理、發(fā)病機制、診斷、預(yù)防等?，F(xiàn)代外科學(xué)的范疇可以從以下兩個方面來理解：

（1）現(xiàn)代外科學(xué)涉及的疾病面越來越廣，交叉領(lǐng)域越來越多。單純只能用內(nèi)科手段處理的疾病已經(jīng)越來越少。在幾乎所有類型的疾病中，都已可見外科學(xué)在發(fā)揮影響，兩者有逐漸融合的趨勢。分科逐漸細(xì)化。

（2）外科學(xué)發(fā)展的過程中出現(xiàn)了越來越多的問題。每解決一個問題，外科學(xué)的研究范圍就隨之?dāng)U大，深度也隨之增加。這樣結(jié)果就是外科醫(yī)師的個人工作范圍變得越來越小，越來越專業(yè)化，分科越來越細(xì)。

1．2以微創(chuàng)為突出特點的現(xiàn)代外科學(xué)1987年3月，法國里昂的PhilipeMouret醫(yī)生完成了世界外科史上首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這也是世界上最早的微創(chuàng)外科手術(shù)。如今，微創(chuàng)技術(shù)理念已深入至外科學(xué)的各個角落，全面服務(wù)于人類社會。絕大部分外科醫(yī)生在面對患者時，會首先考慮如何采用微創(chuàng)手段來治愈疾病，同時附帶更小的傷害。微創(chuàng)外科學(xué)已發(fā)展成一個龐大的體系，以單孔腹腔鏡技術(shù)、迷你腹腔鏡技術(shù)、無孔腹腔鏡技術(shù)等為代表的新興微創(chuàng)技術(shù)層出不窮。因此，有人認(rèn)為微創(chuàng)外科是現(xiàn)代外科學(xué)中最杰出的成就之一。

1．3快速發(fā)展的機器人與遠(yuǎn)程微創(chuàng)外科學(xué)對醫(yī)用機器人技術(shù)的研究始于20世紀(jì)80年代，美國斯坦福大學(xué)研究中心（StanfordResearchInstitute，SRI）在軍方的支持下率先開始了對機器手臂、遠(yuǎn)程控制系統(tǒng)的研究。直到1993年，美國的另一個公司ComputerMotion才率先研發(fā)出世界上第一個持鏡手術(shù)機器人系統(tǒng)，并命名為伊索（Aesop）。1995年，SRI推出In－tuitiveSurgicalSystems，并進一步改進手腕式控制系統(tǒng)，于1997年改名為達芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)。1998年，ComputerMo－tion公司的遙控機器人系統(tǒng)宙斯（Zeus）問世并在2年后獲得了FDA認(rèn)證。2003年，IntuitiveSurgical公司收購ComputerMotion公司，成為了全球惟一一家生產(chǎn)手術(shù)機器人系統(tǒng)的公司，在線可控外科手術(shù)系統(tǒng)也僅剩達芬奇外科系統(tǒng)。目前，達芬奇系統(tǒng)已發(fā)展至第3代，即daVinciSi。它由操作平臺，機械臂、攝像臂和手術(shù)臂組成的移動平臺，三維成像視頻影像平臺三者組成。相對于傳統(tǒng)腹腔鏡，其優(yōu)點包括：圖像與手柄方向一致，恢復(fù)了自然的手眼協(xié)調(diào)；主刀醫(yī)生可隨意調(diào)整鏡頭，直接看到想看的；真實的直視三維立體影像；放大10～15倍的高清晰影像；仿真手腕具有7個自由度，比人手靈活；可濾除顫抖，比人手穩(wěn)定等。其缺點主要是無觸覺感知，無法判斷組織性質(zhì)；價格昂貴，維護復(fù)雜。迄今為止，全球至少有800多家醫(yī)院開展了達芬奇機器人手術(shù)。為打破壟斷和技術(shù)壁壘，我國已有部分單位正在加緊研發(fā)國產(chǎn)手術(shù)機器人，例如北京航天航空大學(xué)與海軍總醫(yī)院聯(lián)合研發(fā)的腦立體定向手術(shù)機器人系統(tǒng)、第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院與中科院沈陽自動化研究所聯(lián)合研發(fā)的脊柱微創(chuàng)手術(shù)機器人等。2001年9月，美國紐約的外科醫(yī)生通過宙斯機器人遠(yuǎn)程系統(tǒng)，為7000km以外的法國患者成功施行了腹腔鏡膽囊切除術(shù)。這次手術(shù)被命名為“林德伯格手術(shù)”（1927年查爾斯•林德伯格只身飛越了大西洋）。它的成功標(biāo)志著機器人技術(shù)和遠(yuǎn)程技術(shù)進入了一個嶄新的時代。

1．4外科學(xué)的未來外科學(xué)是一門整合了電子技術(shù)、材料技術(shù)、機器人與人工智能、遠(yuǎn)程技術(shù)、組織工程、基因工程等等的宏偉學(xué)科?？茖W(xué)發(fā)展如此迅速，以至于任何人都無法確切了解未來的外科學(xué)是一個怎樣的情形。但可以充分發(fā)揮大腦的潛力，想象一下未來的美好情景。例如，未來的手術(shù)室可能將手術(shù)床、麻醉機、無影燈、監(jiān)視器等設(shè)備、設(shè)施整合為一個整體，形成一個高度集成化、信息化和智能化的場所；醫(yī)護人員的數(shù)量也會大大減少，他們的工作將部分地被人工智能所代替。例如，哥倫比亞大學(xué)、東京電機大學(xué)各自發(fā)明的機械護士就能接受指令，迅速而準(zhǔn)確地將手術(shù)器械傳遞給術(shù)者，并收回閑置的器械；越來越多與外科學(xué)相關(guān)的技術(shù)或發(fā)明已經(jīng)或正在涌現(xiàn)。例如，袖珍機器人的初級產(chǎn)品膠囊胃鏡已經(jīng)在臨床上獲得了成功應(yīng)用，新一代產(chǎn)品亦將很快問世；各種新型手術(shù)系統(tǒng)不斷涌現(xiàn)，如水刀系統(tǒng)、人體組織焊接儀系統(tǒng)、細(xì)胞激光手術(shù)系統(tǒng)等；以納米技術(shù)為代表的材料技術(shù)和組織工程技術(shù)也在不斷進步。也許在不久的將來，生產(chǎn)出與人體器官具有相同外形和功能的器官產(chǎn)品將成為現(xiàn)實。

2外科學(xué)醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變

隨著社會的進步和科技的發(fā)展，每個行業(yè)都在變更自己的運行模式。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已從簡單的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯镄睦砩鐣t(yī)學(xué)模式，現(xiàn)代外科學(xué)也由過去的“cut，thensee”（先切除病灶，再檢查病變），轉(zhuǎn)變?yōu)榱爽F(xiàn)在的“see，thencut”（先檢查，再切除病變），并正在向“combine，see，minimallycut”（聯(lián)合一切手段，檢查并了解病因，再最小創(chuàng)傷地切除病變）模式轉(zhuǎn)變。外科學(xué)教育模式也在發(fā)生轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)的教育模式主要是師徒式教育。例如，100年前，Halsted模式流行于歐美，是培養(yǎng)外科人才的經(jīng)典模式，但是它也沒有走出師徒式教育的范疇。美國于20世紀(jì)中葉開始進行教育體制改革，向以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（PBL）轉(zhuǎn)變。這種教育模式非常貼近現(xiàn)實，它將基礎(chǔ)、臨床、理論與實踐整合，涉及了職業(yè)價值態(tài)度、行為與倫理、基礎(chǔ)知識、臨床技能、公共衛(wèi)生系統(tǒng)信息管理、批判性思維等諸多方面。許多研究發(fā)現(xiàn)，采用PBL教育后，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)成績和學(xué)習(xí)滿意度都得到了顯著地提高。日本則重視畢業(yè)后的職業(yè)教育，建立了醫(yī)師研修制度的教育體系，以保證人才的培養(yǎng)。1992年，Science雜志提出了“從實驗室到臨床，從臨床到實驗室”的醫(yī)學(xué)研究模式，即轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的概念，此后探索轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式下的外科學(xué)醫(yī)學(xué)教育管理成為了一個全世界熱點的問題。近年來轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在我國也得到了迅速發(fā)展，但由于投入較少，認(rèn)識不夠，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于美國等國家。主要不足表現(xiàn)為培養(yǎng)制度存在缺陷，相關(guān)專業(yè)人才十分缺乏。例如，我國傳統(tǒng)的外科學(xué)人才培養(yǎng)模式造成了基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用的割裂，搞基礎(chǔ)研究的只專注于基礎(chǔ)，臨床醫(yī)生也只關(guān)注臨床，使得能勝任轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的人才嚴(yán)重缺乏。即便是研究生培養(yǎng)制度，也被人為分為臨床學(xué)位和科學(xué)學(xué)位，這在一定程度上違背了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念。而美國國立衛(wèi)生院則專門成立了臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)基金，培養(yǎng)了許多轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究人員以保證其能高效率地完成轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，使美國的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)發(fā)展處于國際領(lǐng)先水平。中國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和中醫(yī)外科學(xué)教育在世界醫(yī)學(xué)史上也曾占有重要地位，日本及許多西方國家在其自身發(fā)展過程中都曾借鑒、吸收中醫(yī)外科的理論和教育模式。例如，日本在20世紀(jì)30年代引入了中國的漢方醫(yī)學(xué)，許多大學(xué)開設(shè)了經(jīng)絡(luò)學(xué)、針灸醫(yī)學(xué)、方劑學(xué)等課程，促進了東西方醫(yī)學(xué)教育的融合。近年來，我國的外科學(xué)醫(yī)學(xué)教育也取得了令人矚目的成果，新的教育理論、制度模式不斷出現(xiàn)。如許多醫(yī)學(xué)院校建立了住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)制度，引進了PBL，引入了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、個性化醫(yī)學(xué)和可預(yù)測性醫(yī)學(xué)等新型教育理念，并創(chuàng)立了許多先進的動物實驗中心和臨床技能培訓(xùn)中心，為外科醫(yī)師的培養(yǎng)起到了很大的推動作用。但總的來說，我國的外科教育水平同歐美、日本等國家仍有很大的差距，部分單位仍然在走學(xué)銜教育、學(xué)位教育和SCI惟上論的老路。筆者認(rèn)為，閉門造車或者一味跟風(fēng)都是不可取的。有些國外的先進理念在中國也可能出現(xiàn)水土不服的情況，不能全盤照收。例如，PBL教學(xué)在我國就存在以下問題：

（1）我國學(xué)生從小接受填鴨式教育，在改為PBL教育后部分學(xué)生不能在短時間內(nèi)完全適應(yīng)；

（2）我國醫(yī)學(xué)教育中沒有國外的4～5年非醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)的時期，因此學(xué)生的知識系統(tǒng)不夠全面，在知識體系架構(gòu)的建立上存在困難。而PBL往往是針對一種問題為核心的，十分不利于學(xué)習(xí)的系統(tǒng)化，學(xué)生雖然所獲取了知識，但不會將其組合構(gòu)建為完整的知識體系；

（3）我國教師習(xí)慣了扮演“填鴨”角色，而PBL強調(diào)學(xué)生的主動參與，因此教師的角色部分被學(xué)生所代替后，不能適應(yīng)；

（4）我國目前仍缺乏系統(tǒng)的PBL課程教材。因此筆者認(rèn)為，只有立足于國情，不斷融合、吸收國外的先進教育理念，不斷改進自身教育模式的缺陷，才能探索出一條最適合中國外科學(xué)教育發(fā)展的道路。

3結(jié)語

外科學(xué)的發(fā)展必定是多種學(xué)科綜合發(fā)展的成果，其中甚至包括倫理學(xué)等人文學(xué)科。但是，無論有多少新技術(shù)、新設(shè)備、新材料的出現(xiàn)，背后歸根到底還是人作為主體在發(fā)揮作用。離開了的人的發(fā)展，外科學(xué)也將停滯不前。因此，應(yīng)該對自己提出更高的要求，繼續(xù)探索符合國情的新型醫(yī)學(xué)教育模式，以適應(yīng)現(xiàn)代外科學(xué)的快速發(fā)展，為人民的健康事業(yè)做出更大的貢獻。

作者：周波張克勤單位：第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所泌尿外科