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本文作者：宋艷偉張金莎格爾勒·陶作者單位：新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科

LASEK和Epi-LASIK術(shù)后組內(nèi)、組間角膜中央知覺分析

LASEK組術(shù)后2周、4周角膜中央知覺與術(shù)前(57．98±2．93)mm相比顯著減退(均為P＜0．01);術(shù)后12周與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;Epi-LASIK組術(shù)后2周、4周角膜中央知覺與術(shù)前(57．98±2．93)mm比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0．01);術(shù)后12周基本恢復(fù)，和術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LASEK與Epi-LASIK組術(shù)后2周、4周相比，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;12周時(shí)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;24周時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞05)。

LASEK和Epi-LASIK術(shù)后組內(nèi)、組間淚膜穩(wěn)定性分析

LASEK術(shù)后2周、4周NIBUT值和術(shù)前(12．30±1．20)s相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0．05);術(shù)后12周、24周和術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2周、4周Epi-LASIK組的NIBUT值與術(shù)前(12．30±12．0)s相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);12周、24周和術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)LASEK組和Epi-LASIK組術(shù)后淚膜穩(wěn)定性術(shù)后2周、4周相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05);術(shù)后12周、24周相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0．05)。但數(shù)據(jù)表明，在各個(gè)時(shí)間段上Epi-LASIK組患者術(shù)后的淚膜穩(wěn)定性優(yōu)于LASEK組。

討論

隨著準(zhǔn)分子激光手術(shù)的廣泛應(yīng)用，人們對(duì)手術(shù)的安全性、有效性提出更高的要求，術(shù)后較輕的刺激癥狀、較快的恢復(fù)和較好的視覺效果對(duì)于眼科醫(yī)師是一個(gè)挑戰(zhàn)。Epi-LASIK和LASEK是繼PRK、LASIK后準(zhǔn)分子激光矯正屈光不正的又一飛躍，給準(zhǔn)分子激光矯正屈光不正提供了新的研究方向。1999年Camilan博士命名了LASEK，此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于很大程度上避免了制作角膜瓣的相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后遠(yuǎn)期視覺質(zhì)量較好及角膜無傷口等。2003年P(guān)allikaris等［6］報(bào)道的Epi-LASIK，綜合了LASIK和LASEK的優(yōu)點(diǎn)［7］，制作的角膜上皮瓣僅包含有完整的角膜上皮基底膜，而基底膜是維持角膜上皮細(xì)胞生物活性的重要結(jié)構(gòu);此術(shù)式也避免了LASEK制作角膜上皮瓣時(shí)酒精對(duì)上皮的毒副作用，上皮細(xì)胞活性得以維持，術(shù)后角膜瓣為一級(jí)愈合，患者刺激癥狀輕，Haze不明顯，愈合更快。研究表明LASEK和Epi-LASIK術(shù)中角膜神經(jīng)纖維的損傷及淚膜穩(wěn)定性的改變對(duì)眼表的影響(包括術(shù)中負(fù)壓環(huán)損傷眼表角結(jié)膜上皮、結(jié)膜杯狀細(xì)胞)是引起術(shù)后不適感的主因。本研究中LASEK組和Epi-LASIK組術(shù)中均制作了術(shù)后能立即覆蓋角膜基質(zhì)的完整的角膜上皮瓣，兩者區(qū)別在于分別采用化學(xué)法和機(jī)械方法制作角膜上皮瓣。LASEK是用體積分?jǐn)?shù)20%酒精分離角膜表層組織后，再用鋤形角膜上皮刀創(chuàng)建角膜上皮瓣，制瓣過程中可能會(huì)對(duì)上皮基底神經(jīng)叢造成部分破壞，但未到達(dá)神經(jīng)干分布的基質(zhì)，對(duì)角膜神經(jīng)切斷相對(duì)較少;Epi-LASIK理論上使用微型角膜刀分離的層間是上皮層和前彈力層，也同樣避免了對(duì)神經(jīng)干的大范圍損傷;另外微型角膜刀制作的角膜上皮瓣術(shù)中沒有受到酒精的毒性作用，因此有較高的活力，而高活力角膜上皮對(duì)于神經(jīng)的修復(fù)非常重要，上皮細(xì)胞能分泌可溶性營養(yǎng)因子促進(jìn)神經(jīng)軸突的再生，如神經(jīng)生長因子等。理論上認(rèn)為機(jī)械法制瓣可更大程度上保留角膜上皮細(xì)胞生物活性和功能，角膜中央知覺的恢復(fù)較快，進(jìn)一步減輕手術(shù)后的不良反應(yīng)。不可避免的是，兩者在術(shù)中仍損傷了相對(duì)較遠(yuǎn)端的角膜神經(jīng)纖維，此為早期角膜中央知覺下降的原因。LASEK術(shù)后低中度近視患者角膜中央知覺12周后可基本恢復(fù)正常;而Epi-LASIK術(shù)后患者角膜中央知覺4周已基本恢復(fù)，由此可認(rèn)為Epi-LASIK優(yōu)于LASEK。另外激光切削對(duì)角膜的感覺神經(jīng)也有影響，表現(xiàn)為角膜知覺減退與切削深度有關(guān)，切削越深，術(shù)后角膜的敏感性越低。Wu等［8］研究發(fā)現(xiàn)，LASEK術(shù)后低中度近視患者角膜中央知覺12周后可恢復(fù)正常，而高度近視組術(shù)后24周才能恢復(fù)，本試驗(yàn)所選病例為低中度近視患者，結(jié)果與他們的相符。

淚膜由脂質(zhì)層、水液層、黏液層組成，覆蓋整個(gè)眼表，無論哪一層出現(xiàn)異常都可影響淚膜的穩(wěn)定性，導(dǎo)致淚膜過早破裂，淚膜破裂時(shí)間的縮短是引起眼部不適癥狀的一個(gè)重要原因。NIBUT是衡量淚膜穩(wěn)定性的指標(biāo)。本研究所選LASEK和Epi-LASIK病例術(shù)前NIBUT均值為(12．30±1．20)s，術(shù)后2周、4周均有不同程度的下降，NIBUT與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;12周時(shí)兩組的淚膜穩(wěn)定性恢復(fù)至近似術(shù)前水平;但是Epi-LASIK組的結(jié)果優(yōu)于LASEK組，24周時(shí)LASEK組的淚膜穩(wěn)定性和Epi-LASIK組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后12周、24周時(shí)恢復(fù)的優(yōu)劣仍需在多個(gè)方面進(jìn)行觀察，如患者的自我保護(hù)意識(shí)、所處環(huán)境、工作情況如視屏終端綜合征、駕車、長時(shí)間閱讀等。本研究和相關(guān)文獻(xiàn)比較都可證實(shí)LASEK和Epi-LASIK術(shù)后早期淚膜穩(wěn)定性會(huì)有一定程度下降，術(shù)后一段時(shí)間后逐漸恢復(fù)，而LASEK術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降的程度較Epi-LASIK更明顯。兩組淚膜穩(wěn)定性下降原因可能有:(1)角膜表面不規(guī)則［9］:穩(wěn)定的淚膜有賴于規(guī)則的角膜表面，術(shù)后角膜表面規(guī)則性下降，改變了角膜上皮與淚膜間的界面張力，導(dǎo)致淚膜與角膜上皮之間表面張力失衡，進(jìn)而導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降。(2)淚液分泌減少:LASEK術(shù)后淚液分泌量減少的原因可能是淚膜中水液層的減少，導(dǎo)致脂質(zhì)層和黏蛋白層的接觸加快，淚膜破裂時(shí)間縮短所致。(3)術(shù)后眨眼次數(shù)減少:淚液分泌與外因刺激眼表神經(jīng)有一定關(guān)系［10］，眼表、主副淚腺及相連接的神經(jīng)相互作用構(gòu)成了“眼表淚液分泌反射系統(tǒng)”，術(shù)后角膜知覺減退引起瞬目減少，影響淚膜重建而致淚液分泌減少。(4)眼表組織損傷:LASEK術(shù)后上皮基底膜缺損，基底細(xì)胞附著不良，形成復(fù)發(fā)性上皮脫落，影響淚液附著，以致NIBUT縮短，淚膜穩(wěn)定性下降。(5)LASEK術(shù)中使用的松解角膜上皮的體積分?jǐn)?shù)20%乙醇、表面麻醉劑的毒性、術(shù)中過度的操作等，均可造成角膜上皮損傷、脫落或修復(fù)遲緩，也與淚膜穩(wěn)定性下降有關(guān)。(6)術(shù)后藥物影響:術(shù)后常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗生素及非甾體藥物等滴眼液中的防腐劑可對(duì)角膜上皮產(chǎn)生毒性作用;Epi-LASIK術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降的原因主要是角膜微型上皮刀在切削角膜上皮時(shí)，可能損傷角膜表層上皮細(xì)胞壁的微絨毛和微皺襞等嵴樣突起，影響?zhàn)さ鞍孜?，致淚膜穩(wěn)定性下降;其次是Epi-LASIK術(shù)中使用負(fù)壓吸引環(huán)，壓迫結(jié)膜表面的杯狀細(xì)胞，使之受到不同程度的破壞，黏液分泌量減少，淚膜不能穩(wěn)定地附著在角膜表面，也可影響淚膜穩(wěn)定性。本研究通過對(duì)LASEK和Epi-LASIK術(shù)后早期角膜中央知覺和淚膜破裂時(shí)間的對(duì)比，評(píng)估了兩種術(shù)式近期效果。此外，李學(xué)軍等［11］報(bào)道Epi-LASIK術(shù)后24周至1a患者術(shù)后角膜透明，部分患者僅有隱約Haze痕跡，視覺良好;本研究則表明Epi-LASIK術(shù)后患者早期角膜中央知覺和淚膜穩(wěn)定性的恢復(fù)優(yōu)于LASEK。