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摘要：靜脈血栓栓塞癥是住院患者常見的疾病，也是嚴重危害人民健康的重要醫(yī)療保健問題。骨科及超聲醫(yī)學(xué)科作為臨床VTE的診治前沿科室，對于VTE的治療及教學(xué)承擔著重要的角色。以如何在有限的時間內(nèi)最大限度地提高學(xué)習(xí)效率，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣為切入點，全面深入地探討了VTE臨床教學(xué)的個體化教學(xué)模式。

關(guān)鍵詞：靜脈血栓栓塞癥；醫(yī)學(xué)生；臨床帶教

靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包括了肺動脈栓（pulmonaryembolism，PE）和深靜脈血栓形成(deepve－nousthrombosis，DVT)兩種臨床表現(xiàn)形式。VTE是住院患者常見的疾病，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因，也是嚴重危害人民健康的重要醫(yī)療保健問題[1]。深靜脈血栓形成除與患者年齡、血液粘稠、衰竭性疾病等因素有關(guān)外[2]，與患者所接受的治療也密切相關(guān)。骨科作為臨床VTE高發(fā)的臨床專科，對于VTE的治療及教學(xué)承擔著重要的角色。我們從平時理論教學(xué)及臨床帶教工作中發(fā)現(xiàn)，許多臨床實習(xí)生感到VTE疾病相對隱匿，很難掌握，不少實習(xí)生對VTE疾病相當陌生。由于該類癥候群相關(guān)授課學(xué)時少，難以全面深化，加之臨床病例相對較少，集中的實習(xí)?？浦饕獮楣强频仁中g(shù)科室及呼吸內(nèi)科等相關(guān)科室，因此臨床實習(xí)機會相對偏少，學(xué)生難以全面掌握。如何在有限的時間內(nèi)最大限度地提高該類疾病的臨床學(xué)習(xí)效率，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，為以后的臨床工作打下良好的基礎(chǔ)，是我們應(yīng)該認真思考的問題。筆者在多年的骨科學(xué)帶教實習(xí)中不斷總結(jié)經(jīng)驗，對VTE疾病教學(xué)進行了有效的探索，現(xiàn)總結(jié)如下。

一、以典型病例為中心，通過“導(dǎo)入式教學(xué)法”鞏固疾病相關(guān)基礎(chǔ)知識

我們在臨床教學(xué)工作中發(fā)現(xiàn)，很多的臨床醫(yī)學(xué)生對于書本知識的記憶停留在理論背誦階段，對于典型病例的臨床實習(xí)并不能很快地與相關(guān)理論知識進行融會貫通。舉例而言，盡管學(xué)生在靜脈血栓理論大課的教學(xué)中學(xué)習(xí)到了靜脈血栓相關(guān)三種因素:①血管壁的改變；②血液成分質(zhì)量的改變；③血流的改變等[3]。在理論大課的授課中反復(fù)強調(diào)這些病理生理學(xué)及解剖學(xué)相關(guān)知識，但是，進入臨床后，這些知識便成為書本上的“豆腐塊”，很難在腦海中建立起三維的理論構(gòu)架，從而進行臨床應(yīng)用。因此，在VTE疾病的實習(xí)課中必須以病例為中心，在病例中發(fā)現(xiàn)問題、討論問題、解決問題。這種病例導(dǎo)入式教學(xué)法（casebasedstudy，CBS）在很多的教學(xué)論文中被反復(fù)提及[4-5]。CBS是根據(jù)PBL教學(xué)法原理設(shè)計以病例為引導(dǎo)的教學(xué)方式，其基礎(chǔ)在于病例的引入。研究表明，以病例為中心的教學(xué)法較傳統(tǒng)方法能夠提高學(xué)生的病例分析水平。我們在2009級臨床碩士研究生帶教過程中應(yīng)用CBS教學(xué)方法進行了VTE疾病的教學(xué)，以臨床關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE患者為例進行了教學(xué)方法的驗證，通過實習(xí)生對患者病史、臨床癥狀、體征的全面評估，參照書本理論，提出初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，然后提出自己的相關(guān)輔助檢查，并進行相應(yīng)治療方法的設(shè)計。最終，較之前的臨床教學(xué)效果得到了明顯的提高。

二、以多元化科室診治為依托，通過臨床多科室協(xié)同“三維教學(xué)法”培養(yǎng)臨床思維能力

VTE疾病的臨床發(fā)病具有隱匿性、復(fù)雜性、個體化等特征，要求臨床醫(yī)生具有扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，縝密的臨床思維能力[6]。VTE包括了PE和DVT兩種臨床表現(xiàn)形式。這兩種臨床疾病又是逐步發(fā)展的臨床過程。臨床中很多患者首先出現(xiàn)下肢癥狀，主要表現(xiàn)為下肢腫脹及疼痛。為了排除DVT可能，需要下肢靜脈超聲診斷的介入。在這個過程中，我們會提前與超聲醫(yī)學(xué)科帶教老師溝通，設(shè)計教學(xué)方案、教學(xué)內(nèi)容以及實踐觀摩，組織實習(xí)生利用部分學(xué)時進行超聲影像診斷實踐，實際操作中理解血栓的解剖學(xué)位置、形態(tài)，更好地理解超聲影像學(xué)診斷對于DVT診斷的必要性，提高實習(xí)生疾病診斷臨床思維能力。臨床還有一部分患者對于DVT疾病需要放射介入治療，包括靜脈濾網(wǎng)植入、靜脈血栓取出等手術(shù)，這些臨床實踐課則由放射影像科帶教老師進行臨床實習(xí)帶教。但是，畢竟這類患者臨床少見，治療期與實習(xí)期不能很好地吻合，我們則通過手術(shù)錄像和視頻教學(xué)相結(jié)合的方法進行講解，也能夠讓實習(xí)生更為真實地掌握放射介入治療方法。部分患者除了發(fā)生DVT外，會出現(xiàn)致死性的PE。各臨床相關(guān)科室都會將這類患者轉(zhuǎn)入呼吸科或重癥醫(yī)學(xué)科進一步救治。因此，學(xué)生在這兩個科室實習(xí)期間，我們安排了相應(yīng)帶教老師對PE的相關(guān)臨床知識及治療原則進行帶教實習(xí)，補充并全面完成VTE疾病多元化的診治方案學(xué)習(xí)，綜合性地培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。我們將這種由臨床多學(xué)科協(xié)同參與的帶教模式稱為“臨床三維教學(xué)”法，即治療中心（臨床科室）、診斷中心（影像科室）及培養(yǎng)對象（實習(xí)生）三維互動的教學(xué)模式。這種教學(xué)模式要求在統(tǒng)一的帶教方案下各帶教單元制定各自的帶教模式、流程、時間與考核方法，以實習(xí)對象為中心進行全方位的診療臨床思維培養(yǎng)，讓學(xué)生不局限于單一實習(xí)單位的生產(chǎn)實習(xí)，全面的提升實習(xí)生的實習(xí)興趣，同時潛移默化地提高實習(xí)生的臨床思維能力。在2009級臨床型碩士研究生帶教過程中，我們就應(yīng)用三維教學(xué)防范對VTE疾病的教學(xué)，以臨床關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE患者為例進行了教學(xué)方法的驗證。骨科承擔主要的臨床實習(xí)平臺，超聲醫(yī)學(xué)科及影響醫(yī)學(xué)科提供診療技術(shù)平臺，呼吸科及重癥醫(yī)學(xué)科提供再次的臨床知識講授，實習(xí)生對臨床出現(xiàn)的VTE患者從基礎(chǔ)到臨床，從診斷到處置，全面地接受了相關(guān)基礎(chǔ)知識及診治原則培訓(xùn)，最終，我們發(fā)現(xiàn)實習(xí)生對VTE疾病診治有了深刻的理解，掌握了什么樣的患者需要警惕、考慮VTE患者需要進行什么樣的檢查、如何提供治療方案原則等知識，較之前的臨床教學(xué)效果得到了明顯的提高。

三、以復(fù)雜的疾病轉(zhuǎn)歸特點為切入點，通過典型臨床案例培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，同時提高規(guī)避臨床醫(yī)療風(fēng)險能力

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式[7-8]對臨床實習(xí)醫(yī)生的醫(yī)德提出了更高的要求?，F(xiàn)階段，我國的醫(yī)患矛盾比較突出[9]，而醫(yī)學(xué)生對人文社會科學(xué)的學(xué)習(xí)及人文情操的培養(yǎng)不足。因此，我們在VTE疾病的帶教中有意地利用臨床失敗案例所積累的經(jīng)驗教訓(xùn)來啟發(fā)學(xué)生，讓他們認識臨床不光是對疾病的診療，更是對人文的關(guān)懷，一定要以醫(yī)德為重心，倡導(dǎo)道德素質(zhì)與技術(shù)素質(zhì)并重，這樣才能讓實習(xí)生在今后的工作中展現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文情操，更好地利用自身醫(yī)學(xué)知識服務(wù)于人民群眾。另一方面，我們通過對典型臨床失敗案例的病例討論，將臨床失誤及治療差錯的相關(guān)背景介紹給學(xué)生，通過與學(xué)生的互動交流讓他們從內(nèi)心中體會到臨床治療的縝密性，逐步培養(yǎng)臨床思維能力。讓他們認識到醫(yī)療無小事，再小的醫(yī)療忽視都可能會造成難以挽回的結(jié)局。通過帶教老師的示范，從日常查房到風(fēng)險談話告知，學(xué)生可以在實習(xí)過程中學(xué)習(xí)如何完善診療細節(jié)、規(guī)避診療風(fēng)險，提高臨床工作中規(guī)避醫(yī)療差錯及風(fēng)險的能力。

四、以臨床問題為導(dǎo)向，通過“研究式教學(xué)法”培養(yǎng)科研思維及創(chuàng)新意識

醫(yī)學(xué)生必須注重臨床與科研兩方面的培養(yǎng)才能符合創(chuàng)造型、開拓型、實用型的培養(yǎng)目標。培養(yǎng)研究型、復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才是我國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的方向。楊煉紅等[10]在八年制的神經(jīng)病學(xué)見習(xí)中提出了研究式教學(xué)法的概念，并發(fā)現(xiàn)該模式不僅能提高學(xué)員的理論考核成績，還提升了學(xué)生對見習(xí)的滿意度。我們借用了“研究式教學(xué)法”這一概念，在日常的生產(chǎn)實習(xí)中將VTE疾病近年來所提出的診療指南進行講解，將目前臨床遇見的新問題進行提問，以發(fā)散式的教學(xué)方法鼓勵學(xué)生進行文獻查閱，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)一些具有研究價值的問題并進行小課討論。最后由帶教老師將問題凝煉后指導(dǎo)學(xué)生搜集相關(guān)資料，形成具有一定研究價值的科研材料。在此過程中，實習(xí)學(xué)生的科研思維得到一定程度的鍛煉，有些甚至寫出了具有臨床研究意義的臨床論著。我們在以往的帶教實習(xí)中，在VTE疾病B超診斷方法的教學(xué)過程中，有同學(xué)結(jié)合血栓的病理學(xué)基礎(chǔ)提出是否能夠通過利用血栓的軟硬程度進行血栓的診斷。受這個思路啟發(fā)，我們進行了臨床資料收集，最后與超聲醫(yī)學(xué)科合作完成了《彩色多普勒超聲檢查聯(lián)合超聲彈性成像對初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的分期診斷價值》臨床研究論文[11]。由此我們認為，研究式教學(xué)法對于醫(yī)學(xué)生科研能力的培養(yǎng)十分重要。

五、結(jié)語

臨床實習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)臨床工作與科研工作的基礎(chǔ)。我們在臨床醫(yī)學(xué)生VTE疾病的帶教過程中，以典型病例為中心，通過導(dǎo)入式教學(xué)法鞏固疾病相關(guān)基礎(chǔ)知識，以多元化科室診治為依托，通過臨床多科室協(xié)同“三維教學(xué)法”培養(yǎng)臨床思維能力，以復(fù)雜的疾病轉(zhuǎn)歸特點為切入點，通過典型臨床案例培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，同時提高規(guī)避臨床醫(yī)療風(fēng)險能力，以臨床問題為導(dǎo)向，通過“研究式教學(xué)法”培養(yǎng)科研思維及創(chuàng)新意識，克服臨床實習(xí)期短、教學(xué)難度大的困難，在有限的時間內(nèi)最大限度地提高學(xué)生對VTE疾病的臨床學(xué)習(xí)效率，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，取得較好的臨床實習(xí)效果。

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作者：張晨 李苗 單位：西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨一科 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院超聲科