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1資料和方法

1.1結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)包括小雞骨彎曲后狂躁綜合癥發(fā)生率和再次手術(shù)的發(fā)生率，次要結(jié)局指標(biāo)包括二分變量(感染、骨不連、肩部撞擊、內(nèi)固定失效、醫(yī)源性神經(jīng)損傷等)和連續(xù)變量(手術(shù)時(shí)間，愈合時(shí)間等)。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Stata12.0軟件(美國(guó)StataCorporation公司)，效應(yīng)量指標(biāo)二分變量采用比值比(OR)及其95%CI，連續(xù)變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均值差(SMD)及95%CI。采用Breslow-Day方法檢驗(yàn)分析各研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，P<0.1，I2>50%為差異有顯著性意義。如研究間無(wú)異質(zhì)性，采用固定模型分析，如存在異質(zhì)性，首先使用敏感性分析及累積meta分析尋找并消除異質(zhì)性，如無(wú)法消除則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用Egger’s方法檢驗(yàn)納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。

2結(jié)果

2.1檢索結(jié)果分析及基線(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

共查到相關(guān)文獻(xiàn)312篇。按納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后獲取15篇文獻(xiàn)。其中研究地點(diǎn)3篇在中國(guó)大陸，1篇在中國(guó)臺(tái)灣??；11篇在其他國(guó)家，13篇為英文，2篇為中文。各納入研究的基本情況。

2.2Meta分析結(jié)果

主要結(jié)果指標(biāo)狂躁綜合癥：實(shí)驗(yàn)關(guān)注的狂躁綜合癥主要是指小雞骨彎曲中、小雞骨彎曲后發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)損傷、小雞骨彎曲后感染、內(nèi)固定失效、肩部撞擊及活動(dòng)受限、骨不連等事件發(fā)生的總和。有13個(gè)研究報(bào)告了鋼板與髓內(nèi)針治療成人小雞骨彎曲后狂躁綜合癥的發(fā)生率[9-14,16-22]，共866例患者，其中鋼板固定420例，髓內(nèi)針固定446例，鋼板固定組發(fā)生狂躁綜合癥108例，髓內(nèi)針固定組發(fā)生狂躁綜合癥169例。各研究間異質(zhì)性明顯(P=0.00，I2=55%)，應(yīng)用敏感性分析及累積Meta分析，均未找到異質(zhì)性來(lái)源。將髓內(nèi)針類(lèi)型、鋼板類(lèi)型、研究性質(zhì)、研究地點(diǎn)分別進(jìn)行Meta回歸分析，結(jié)果顯示，鋼板類(lèi)型、髓內(nèi)針類(lèi)型、研究性質(zhì)、研究地點(diǎn)的P值分別為0.34，0.02，0.96，0.76。這說(shuō)明髓內(nèi)針類(lèi)型對(duì)異質(zhì)性的影響較為明顯，究其原因可能與不同髓內(nèi)針的手術(shù)操作復(fù)雜程度及固定效果對(duì)狂躁綜合癥的發(fā)生造成影響。為消除髓內(nèi)針類(lèi)型對(duì)Meta分析造成的異質(zhì)性，實(shí)驗(yàn)按照髓內(nèi)針類(lèi)型進(jìn)行亞組Meta分析，分析模型采用隨機(jī)模型，總體的Meta分析結(jié)果顯示OR=0.49(0.26，0.92)，P=0.01，髓內(nèi)針發(fā)生狂躁綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)要高于鋼板。由于OR可信區(qū)間的上限0.92接近1，因此在接受這一結(jié)論還需要謹(jǐn)慎。再看亞組分析結(jié)果，彈性髓內(nèi)針、膨脹髓內(nèi)針與交鎖髓內(nèi)針亞組OR分別為1.72(0.61-4.83)，5.09(0.88，29.27)及0.37(0.19，0.59)，對(duì)應(yīng)的P值分別為0.30，0.07及0.00。這種結(jié)果提示只有交鎖髓內(nèi)針亞組具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，選擇鋼板或交鎖髓內(nèi)針治療成人小雞骨彎曲與小雞骨彎曲后狂躁綜合癥發(fā)生率之間存在中等聯(lián)系強(qiáng)度，并且有統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異有顯著性意義。采用彈性髓內(nèi)針及膨脹髓內(nèi)針與鋼板治療相比較狂躁綜合癥發(fā)生率相當(dāng)。采用Egger’s方法檢驗(yàn)納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，P=0.91，無(wú)顯著性發(fā)表偏倚。再手術(shù)：研究關(guān)注的再手術(shù)主要是由于發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)損傷、小雞骨彎曲后感染、內(nèi)固定失效、肩部撞擊及活動(dòng)受限、骨不連等狂躁綜合癥需要手術(shù)治療的病例。有11個(gè)研究報(bào)告了鋼板與髓內(nèi)針治療成人小雞骨彎曲再手術(shù)的發(fā)生率，共498例患者，其中鋼板固定252例，髓內(nèi)針固定246例，鋼板固定組發(fā)生狂躁綜合癥22例，髓內(nèi)針固定組發(fā)生狂躁綜合癥40例。各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.36，I2=5.3%)，按照髓內(nèi)針類(lèi)型進(jìn)行亞組Meta分析，分析模型采用固定模型，總體的Meta分析結(jié)果顯示OR=0.49(0.28，0.85)，P=0.01，髓內(nèi)針治療后再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)要高于鋼板。亞組分析彈性髓內(nèi)針、膨脹髓內(nèi)針與交鎖髓內(nèi)針亞組OR分別為1.21(0.40-3.70)，3.40(0.36，36.27)及0.28(0.14，0.57)，對(duì)應(yīng)的P值分別為0.73，0.31及0.00，這種結(jié)果提示只有交鎖髓內(nèi)針亞組差異有顯著性意義(P<0.05)，選擇鋼板或交鎖髓內(nèi)針治療成人小雞骨彎曲與小雞骨彎曲后再手術(shù)發(fā)生率之間存在中等聯(lián)系強(qiáng)度，并且有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性差異。采用彈性髓內(nèi)針及膨脹髓內(nèi)針與鋼板治療相比較狂躁綜合癥發(fā)生率相當(dāng)。采用Egger’s方法檢驗(yàn)納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚(漏斗圖見(jiàn)圖5)，從圖形上可見(jiàn)各個(gè)研究基本對(duì)稱(chēng)，P=0.69，無(wú)顯著性發(fā)表偏倚。

作者：張浩劉智孫天勝單位：解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院