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【摘要】口腔醫(yī)學本科生臨床實習是口腔醫(yī)學生從課堂的理論知識到獨立進行臨床診療的過渡階段。口腔醫(yī)學本科生在與患者面對面診療過程中，未完全實現(xiàn)理論轉(zhuǎn)化，缺乏實踐經(jīng)驗，常常面臨許多問題。由此，采用先進的實習教學方法，制定合理的臨床實習教學模式，是保證實習質(zhì)量的重要內(nèi)容。文章探討了口腔醫(yī)學本科生臨床實習面臨的問題，討論多種先進的教學方式，及其在實習期內(nèi)的管理流程，探索多種教學方式相結(jié)合的教學模式在臨床實習中的運用，旨在培養(yǎng)出高質(zhì)量的口腔醫(yī)生，以適應(yīng)社會需求。

【關(guān)鍵詞】CBL教學法；PBL教學法；MDT教學法；口腔醫(yī)學本科生；臨床實習；教學模式

口腔醫(yī)學本科生的臨床實習是口腔醫(yī)學專業(yè)教育的重要內(nèi)容，是口腔醫(yī)學生從理論教學向臨床教學的過渡階段，也是從醫(yī)學生向獨立醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要過程。本科生的臨床實習不僅是課堂理論教學的深化，更著重培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床診療實踐素質(zhì)和能力，提升醫(yī)學生的綜合能力，是培養(yǎng)為合格的臨床醫(yī)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。作為口腔醫(yī)學生進入臨床實踐的“第一步”，本科生的臨床實習在面對患者的實踐過程中，會遇到很多問題[1]，因此，制定合理且先進的臨床實習教學模式，是保證實習質(zhì)量的重要內(nèi)容。

1本科生臨床實習面臨的問題

1.1實習醫(yī)生與患者建立信任關(guān)系

口腔醫(yī)學本科生臨床實習是第1次正式參與臨床診療操作的階段，大部分實習醫(yī)生缺乏與患者溝通交流的經(jīng)驗，在問診過程中不能全面把握患者的主訴及病史信息，器械的準備不全面，操作過程中不注重臨床操作手法和技巧，形象上不自信等，不能給予患者充分的信心。常常發(fā)生患者拒絕本科生接診，或者拒絕接受治療的情況。

1.2科室管理體制不同，導致教學質(zhì)量差異

本科生臨床實習為科室輪轉(zhuǎn)制管理，不同科室之間的管理體制不同。某些科室單獨設(shè)立本科生臨床實習診室，由教師統(tǒng)一帶教實習。某些科室則由不同帶教醫(yī)生分管實習生，根據(jù)帶教醫(yī)生排班安排實習生上班時間。管理體制的多樣性一方面有利于實習醫(yī)生接受多樣的臨床實習教學方式，另一方面可能帶來教學質(zhì)量的差異及統(tǒng)一考核的困難。在不同的管理體制下，如何做好帶教醫(yī)生的培訓，確定教學大綱，增設(shè)必要的全科室學習機會等，需要進行實踐探討。

1.3缺乏理論與實踐相結(jié)合的教學引導

臨床實習工作相對繁復(fù)，時間緊湊，帶教醫(yī)生有時難以面面俱到，關(guān)注到每一個實習生的接診過程。部分實習生工作責任心不足，自行勸走患者，不及時向帶教醫(yī)生請教。部分實習生蒙頭自己干，臨床操作的思路不清晰，對實踐的理解不充分，甚至導致醫(yī)療事故的發(fā)生。實踐過程中的每一步操作原理需要及時的歸納總結(jié)，有利于實習生對疾病的診療有更深入的認識及技能的提高。因此，臨床實習教學過程，需要注重理論與實踐相結(jié)合的教學引導，把握每一步實踐的質(zhì)量，對帶教醫(yī)生及實習生都具有挑戰(zhàn)性。

1.4缺乏多學科綜合分析的能力

隨著現(xiàn)代口腔醫(yī)學分科的進一步細化，在亞方向深入發(fā)展的同時，也存在一些弊端，例如亞專業(yè)的醫(yī)生對其他領(lǐng)域關(guān)注日益減少，制定綜合診療方案存在難度。實習生輪轉(zhuǎn)過程專注相應(yīng)科室的知識技能，多為“單病單治”，難以建立系統(tǒng)全面的診療思維。由此在面對較為復(fù)雜的病例時，往往缺乏綜合診療的思維，畢業(yè)后職業(yè)能力欠缺。

2多種教學方式結(jié)合的模式探索

基于以上口腔本科生實習面臨的問題及挑戰(zhàn)，合理的教學流程及高質(zhì)量的教學方式是提高實習生教學質(zhì)量的核心[2]。本科生進入臨床工作的第一站即是本科生臨床實習，需要制定循序漸進的教學流程，一方面要有效的接軌本科的理論教學，另一方面要在教學過程中步步深入，激發(fā)實習生的教學興趣，達到合格本科畢業(yè)生的要求。相對于理論課教學，臨床實習的教學方式需要更立竿見影，以切實解決臨床問題出發(fā)，突擊每一個知識盲區(qū)，體現(xiàn)在每一個臨床病案的診治過程中。在實際操作訓練中，建立口腔醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)和能力，以達到成為一名合格口腔醫(yī)生為目標。由此，本文對口腔醫(yī)學本科生的臨床實習教學流程及方式進行以下探索，以期提高本科生實習的教學質(zhì)量。

2.1實習初期理論與實踐鞏固

進入本科實習階段，必要的理論及實踐鞏固教學，能幫助實習生完成心理及能力的過渡，更好的進入臨床工作?？赏ㄟ^教師講授或?qū)嵙暽鷧R報的形式進行教學，授課內(nèi)容可根據(jù)實習初期的需求設(shè)計。首先，口腔醫(yī)學涉及眾多的臨床操作器械，有些在臨床前培訓中使用，還有大部分更新?lián)Q代的操作器械需要本科生提前熟悉。系統(tǒng)的器械知識梳理，專業(yè)的說明書學習和臨床操作要點講解，有利于實習生臨床操作中的器械選擇，也極大程度降低操作事故的發(fā)生。其次，針對常見病、多發(fā)病的知識進行回顧。與本科理論教學不同，實習期的理論教學不僅要注重對疾病診療過程的梳理，還要側(cè)重對操作技能的講解，并且結(jié)合理論與實踐過程，加深實習生對疾病發(fā)生、發(fā)展的理解，及對治療預(yù)后的認識，運用到臨床實操中。另外，實習初期應(yīng)注重培養(yǎng)實習生的溝通技巧、病歷書寫規(guī)范及醫(yī)療法律條款的學習，樹立口腔醫(yī)生的職業(yè)感和責任心。

2.2實習期CBL教學

口腔臨床實習的主要內(nèi)容是本科生在教師的指導下，接診患者及進行臨床診療操作。以案例為基礎(chǔ)的學習（case-basedlearning，CBL）是指以實際病例為中心，實習生探索問題、分析問題并解決問題，達到知識鞏固和技能提升的目的[3]。因此，CBL式教學是醫(yī)學本科生實習的重點教學方式。臨床實習中，應(yīng)鼓勵本科生具有獨立接診患者的能力，樹立口腔醫(yī)生的職業(yè)感。在接診過程中收集完整的臨床資料，開展必要的臨床檢查和輔助檢查，理清疾病發(fā)生、發(fā)展的思路，做出臨床診斷。教師在該過程中應(yīng)引導實習生梳理重點的臨床問題：患者的主訴及現(xiàn)病史？家族史及全身疾病史？疾病的臨床表現(xiàn)？疾病診斷的證據(jù)？是否需要輔助檢查？需與哪些疾病鑒別診斷？在實習生獨立思考的基礎(chǔ)上，教師輔助實習生完成整個病案的接診過程?？谇患膊〉闹委煷蠖嘈枰獙嵺`操作，在病例中積累操作經(jīng)驗，鍛煉操作技巧。首先，實習生應(yīng)在教師的指導下制定合理的治療方案，操作前熟悉治療的流程及操作要點，討論如何避免治療過程易出現(xiàn)的操作問題，以及疾病的預(yù)后分析及并發(fā)癥的處理。在治療過程中，關(guān)鍵步驟需在教師的指導下完成，做好病例的質(zhì)控，切忌實習生自行盲目操作，避免醫(yī)療事故的發(fā)生。例如，拔牙病例中須雙人核對牙位，深齲去腐過程判斷窩洞制備效果，修復(fù)科牙體預(yù)備后檢查牙體形態(tài)等。按照治療難度評估標準，教師應(yīng)針對不同實習階段的學生選擇適宜難度的病例。由簡到難、從常見病到綜合病的分類進行，循序漸進。例如，在外科實習初期可選擇前牙、前磨牙拔除的簡易病例，后期可選擇正常萌出第三磨牙、埋伏第三磨牙的復(fù)雜病例；牙體牙髓科早期可選擇前牙急性牙髓炎根管治療病例，后期可選擇磨牙根管治療病例等。這依賴于帶教醫(yī)生及科室制定科學的疾病診療難度評估系統(tǒng)，確定教學大綱，對實習生行分級培養(yǎng)模式。

2.3階段式Seminar或PBL教學

研討會式學習（seminar）和以問題為導向的學習（problembasedlearning，PBL），是指針對某一臨床問題，在集中的場地以小組形式進行學術(shù)研究和討論交流，提供綜合性的、全面深入的、跨學科的學習[4]。在臨床接診過程中，學科討論及操作診療時間有限，大量的臨床問題需要進一步的總結(jié)歸納，已達到加深理解和認識的目的，有助于建立完備的知識體系。首先，Seminar和PBL教學可階段式的安排在臨床實習課程中，根據(jù)臨床實際問題，有針對性的進行總結(jié)討論[5]。其次，該形式鼓勵實習醫(yī)生通過課后自學、查閱文獻等方式，對臨床病案相關(guān)知識進行拓展，培養(yǎng)實習生的自主學習能力。另外，Seminar和PBL教學以文稿或PPT匯報的形式開展，有助于知識的分享和討論，并且培養(yǎng)實習生知識總結(jié)和溝通交流的能力[6]。

2.4貫穿實習期的MDT教學理念

MDT（multipledisciplinaryteam），即多學科團隊協(xié)作。起源于20世紀60年代，在醫(yī)學中指多學科會診，是提倡現(xiàn)代化協(xié)作組醫(yī)療的一種新型診療模式[7]。目前，口腔?？漆t(yī)院的學科分類進一步細化，診療服務(wù)專業(yè)化的同時，患者的綜合診治出現(xiàn)一定的困難。在口腔本科實習過程中，培養(yǎng)全面、系統(tǒng)的診療思維，對后期專業(yè)深造或社會就業(yè)都必不可少。MDT教學理念倡導多學科綜合醫(yī)療的理念，讓實習生形成“以患者為中心”的醫(yī)療理念，整合多學科診療模式，盡可能制定出最優(yōu)化的診治方案，促進患者健康利益最大化。MDT的教學方案可融入口腔本科生的整個實習階段。首先，可開展MDT典型病例討論。選擇臨床實際病例，融合到Seminar及PBL教學討論中。優(yōu)先選擇至少包含2個及以上學科的跨學科病例，開展小組討論。其次，注重每日的臨床工作總結(jié)。帶教醫(yī)生引導實習生利用MDT的診療思維評價每日臨床病例，深入總結(jié)，提出問題，激發(fā)實習生課后思考和自主學習的能力。另外，開展MDT序列治療講座。大多數(shù)口腔疾病均需要多學科的綜合診治，例如牙周牙髓聯(lián)合病變的患牙，需要牙周科及牙體牙髓科聯(lián)合制定治療方案；波及牙根的頜骨囊腫，需要牙體牙髓科行患牙根管治療，修復(fù)科行冠修復(fù)，外科行囊腫摘除術(shù)。另外，一些特殊病例更需要多學科的會診，以提出更合理的治療方案。在教學實踐過程中，全院MDT病例討論及全科等綜合性科室的培訓，有利于MDT教學的開展。但是也會遇到實際的問題[7]，例如，不同組實習生的科室輪轉(zhuǎn)順序不同，實踐基礎(chǔ)有較大差異；部分?？莆磳嵙暰瓦M入全科實習，缺乏?？圃\療經(jīng)驗等。針對這一問題，在MDT教學模式中，需制定合理的科室輪轉(zhuǎn)計劃，帶教醫(yī)師針對不同的實習經(jīng)驗，制定適宜的帶教方案。

3可行性探討與展望

多種教學方法結(jié)合的口腔實習模式，融合了目前較為先進的教學方式，如CBL、PBL、MDT等，在多門醫(yī)學教育課程中進行了實踐探索，在以往的研究中均獲得較好的教學評價，具有理論及實踐的基礎(chǔ)[8]。在具體實施過程中，根據(jù)本專業(yè)的實踐需求，仍會遇到各種問題。例如，實習生可能因知識回顧不足，無法深入討論；因課后負擔過重，無法合理安排時間，產(chǎn)生抵觸情緒；帶教老師對教學目標掌握不充分，教學主題偏移等。根據(jù)可能產(chǎn)生的實際問題，口腔實習教學過程中，提倡分階段式的教學結(jié)構(gòu)管理：在實習前期，注重基礎(chǔ)知識的總結(jié)回顧，熟悉醫(yī)院及科室管理流程，人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，病歷書寫規(guī)范及處方管理辦法等；實習中期重點考核常見病、多發(fā)病的診療學習；實習后期適宜增加疑難病例的探討，調(diào)動實習生對專業(yè)的興趣。另外，合理的教學管理制度也有利于教學效果的提升：制定明確的實綱和目標，可以利用口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試作為臨床操作的考核要點；制定合理的臨床科室輪轉(zhuǎn)順序，充分發(fā)揮亞專業(yè)和全科科室的教學作用；嚴格的考勤制度，實習后期實習生面臨考研、就業(yè)等實際問題，合理的請假制度有利于實習生的管理。綜上所述，本文就多種教學方式相結(jié)合的教學模式在口腔醫(yī)學本科生臨床實習課程進行了探索，根據(jù)本科生臨床實習面臨的問題，綜合了多種先進的教學方式如CBL、PBL、MDT等，并且進行了分階段的教學管理。在合理的教學管理制度下，不斷完善教學方法和模式，以期望能培養(yǎng)優(yōu)秀的口腔本科畢業(yè)生，對下一步的研究生學習或社會就業(yè)均有幫助。

作者:周雅川 高詩祺 徐欣 單位:口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心 四川大學華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科