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【關(guān)鍵詞】針灸

Therapeuticeffectofacupuncturecombinedwithrehabilitationexerciseinpatientswithshoulderhandsyndrome

【Abstract】AIM:Toinvestigatetheeffectofacupuncturecombinedwithrehabilitationexerciseonpatientswithshoulderhandsyndrome(SHS).METHODS:EightycaseswithSHSwererandomlydividedinto2groups:thecontrolgrouptreatedonlywithrehabilitationexerciseandthetreatmentgroupwithbothrehabilitationexerciseandacupuncture.RESULTS:Comparedwiththosebeforetreatment,theconditionsofthepatientsweresignificantlyimprovedinmanyways,suchasFuglMeyergrade,paininshoulderjoints,activityofshoulderjointsandswellingofthehands(P<0.05).paredwithdataofcontrolgroup,thescoresofshoulderjointpainintreatmentgroupreducedby2~3,paredwiththoseinthecontrolgroup,thetreatmentgroupwassignificantlyimprovedinalltheconditionsmentionedabove(P<0.05).CONCLUSION:Acupunctureassociatedwithrehabilitationexercisecanrelievethepainintheshoulderandtheswellingofthehand,improvetheactivityoftheshoulderjointsandthemovementfunctionoftheupperlimbs,soitisaneffectivemethodoftreatingSHS.

【Keywords】acupuncture;reflexsympatheticdystrophy;rehabilitation

【摘要】目的：探討針灸配合康復(fù)訓(xùn)練治療肩手綜合征的臨床療效.方法：肩手綜合征患者80例隨機(jī)分為兩組：實(shí)驗(yàn)組在康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)給予針灸治療,對(duì)照組進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練.結(jié)果：兩組治療后FuglMeyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、手部腫脹較治療前均明顯改善（P<0.05）；治療后實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組FuglMeyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高13分，肩關(guān)節(jié)疼痛減少2~3分，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度中外展改善最顯著，增加54分，手部腫脹減少10mL,實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05).結(jié)論：針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能進(jìn)一步緩解肩痛、手腫及增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高上肢運(yùn)動(dòng)功能，是治療肩手綜合征的有效方法.

【關(guān)鍵詞】針灸；反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙；康復(fù)

0引言

肩手綜合征(shoulderhandsyndrome,SHS)，又稱作反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征（reflexsympatheticdystrophy,RSD），是中風(fēng)后偏癱患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為12.5%~61.0%.臨床主要表現(xiàn)為偏癱側(cè)肩痛、手腫及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇，嚴(yán)重影響偏癱肢體功能恢復(fù).目前尚無(wú)治療SHS的有效方法.們采用針灸與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合治療SHS，并與單純運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練作對(duì)照，取得滿意的療效.

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

200201/200405收治的80例中風(fēng)偏癱后SHS患者均符合全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)和Kozin標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)頭CT確診為腦出血或腦梗死，并有偏癱體征.SHS同時(shí)排除丘腦痛、肩關(guān)節(jié)周圍炎、頸椎病、風(fēng)濕病等.患者隨機(jī)分為2組，實(shí)驗(yàn)組40(男28，女12）例，年齡50～76歲，平均57.6歲，其中腦出血14例，腦梗死26例；對(duì)照組40（男26，女14)例，年齡48～75歲，平均56.8歲，其中腦出血15例，腦梗死25例.發(fā)病至治療時(shí)間2~25d.

1.2方法

1.2.1對(duì)照組僅進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練保持正確的體位，即腕關(guān)節(jié)背屈，手指伸直并外展，仰臥位，患者肩甲骨下墊枕，使其處于前伸位；健側(cè)臥位，患側(cè)上肢伸直并支撐，且掌心向健側(cè)和肩胛骨前伸位；患側(cè)臥位，患者上肢伸直，肩胛骨前伸并掌心向健側(cè).各種體位擺放均應(yīng)避免腕屈曲［2］.肢體運(yùn)動(dòng)的方法：專人對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以Bobath療法為主，包括正確臥位的保持、定時(shí)變換體位，Bobath握手訓(xùn)練、搭橋方法、床上起坐訓(xùn)練，坐位起立訓(xùn)練等方法，同時(shí)教會(huì)家屬或陪護(hù)輔助訓(xùn)練，2次/d，30~40min/次，治療1mo.

1.2.2實(shí)驗(yàn)組為康復(fù)訓(xùn)練加針灸取穴：人迎、極泉、尺澤、陽(yáng)溪、內(nèi)關(guān)、八穴等.操作：人迎穴以避開(kāi)頸動(dòng)脈直刺入約4cm，提插尋找針感，以使之向前胸放射為佳；極泉穴用提插瀉法，使患者有手麻脹及抽動(dòng)感；尺澤、內(nèi)關(guān)均用提插捻轉(zhuǎn)瀉法；陽(yáng)浮、八瀉用捻轉(zhuǎn)瀉法.各穴均留針30min，每天針刺1次，20d為一療程，針刺2個(gè)療程，中間休息2d.

1.2.3療效評(píng)定治療前后由專人對(duì)每一患者進(jìn)行評(píng)分記錄，取上肢綜合運(yùn)動(dòng)功能、肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)和手部水腫等4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià).上肢疼痛評(píng)分根據(jù)FuglMeyer評(píng)定法及VAS結(jié)合擬定評(píng)分（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0＝不痛，2＝偶發(fā)輕微疼痛，4＝疼痛頻發(fā)但較輕微，6＝疼痛較重頻發(fā)，但可忍受，8＝持續(xù)性疼痛難以忍受，10＝劇痛不能觸之）.肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量：用量角器測(cè)量肩關(guān)節(jié)在屈曲、外展、外旋、內(nèi)旋等功能活動(dòng)角度.手部水腫測(cè)量，把水灌滿2L量筒，手泡進(jìn)去至水面沒(méi)及腕橫紋處，排掉水的體積即為手的體積，健手和患手的體積差即為患手腫脹值.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：結(jié)果數(shù)據(jù)用x±s表示，用SPSS11.0軟件統(tǒng)計(jì).軟件處理，采用t檢驗(yàn)方法分析，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.

2結(jié)果

2.1治療前FuglMeyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分治療前兩組間無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性.兩組治療后組內(nèi)比較，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組評(píng)分明顯提高（P<0.01,Tab1）.表1FuglMeyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（略）

2.2治療前肩關(guān)節(jié)疼痛測(cè)定值治療前兩組間無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性.兩組治療后組內(nèi)比較，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組疼痛明顯減輕（P<0.05,Tab2）.表2治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛測(cè)定（略）

2.3治療前肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較治療前兩組間無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性.兩組治療后實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組活動(dòng)度明顯增加（P<0.01,Tab3）.表3肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定比較（略）

2.4治療前手部腫脹程度治療前兩組間無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性.兩組治療后實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組手部腫脹明顯減輕(P<0.01,Tab4）.表4手部腫脹程度的比較（略）

3討論

SHS的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，較為公認(rèn)的機(jī)制是腦血管病急性發(fā)作影響到運(yùn)動(dòng)中樞前方的血管運(yùn)動(dòng)中樞，血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，引發(fā)患肢的交感神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣反應(yīng)，末梢血流增加，產(chǎn)生局部組織營(yíng)養(yǎng)障礙，從而出現(xiàn)水腫、疼痛.疼痛刺激又進(jìn)一步經(jīng)末梢感覺(jué)神經(jīng)傳至脊髓，引發(fā)脊髓中間神經(jīng)的異常興奮性刺激，造成血管運(yùn)動(dòng)性異常的惡性循環(huán).有研究指出針灸以后尿中的腎上腺素和正腎上腺素含量下降，證明針刺具有抑制交感神經(jīng)功能的作用.日本學(xué)者通過(guò)檢測(cè)皮膚交感神經(jīng)反應(yīng)（SSR）、血流交感神經(jīng)反應(yīng)（SFR）和精神性出汗，證明針刺具有抑制交感神經(jīng)功能的作用［3］.本組實(shí)驗(yàn)所取穴位之一人迎穴，其最深層為頸交感神經(jīng)干，內(nèi)關(guān)位于正中神經(jīng)行走處，極泉位于臂從神經(jīng)處，尺澤位于撓神經(jīng)主干附近.針刺時(shí)直接刺激這些神經(jīng)將針刺信息通過(guò)突觸間聯(lián)系傳入脊髓，再?gòu)募顾鑲鞒隼w維將神經(jīng)沖動(dòng)傳至癱瘓肌肉的神經(jīng)肌肉接頭，產(chǎn)生肌肉收縮.神經(jīng)生理學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)為，所調(diào)穴位可能是產(chǎn)生針感的感覺(jué)性裝置較密集的部位，通過(guò)針刺將刺激傳入脊髓，再傳入腦，興奮大腦的高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞，調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮抑制過(guò)程，恢復(fù)和重建正常的反射弧，產(chǎn)生主動(dòng)收縮，使不完全喪失功能的肌肉盡快發(fā)揮作用，并降低肌張力及痙攣，減輕異常協(xié)同運(yùn)動(dòng)，增加分離運(yùn)動(dòng).由于針刺這種信號(hào)的不斷刺激，將保持中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)的正常興奮和抑制過(guò)程［4］.針刺瀉法可降低末梢神經(jīng)的興奮性，阻滯感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)，提高痛閾，加強(qiáng)血液循環(huán)，緩解因缺氧、缺血和致病物質(zhì)積聚所引起的疼痛，并提高某些治病物質(zhì)水解酶的活性，分解轉(zhuǎn)化治病物質(zhì)而鎮(zhèn)痛.

上述是針灸治療SHS的理論基礎(chǔ).我們研究結(jié)果顯示在運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行針灸治療，能顯著提高患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，減輕肩手痛及手部腫脹，增加肩部活動(dòng)度，取得非常好的療效.疼痛是SHS的主要癥狀，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和日常生活能力的恢復(fù)，患者治療前肩關(guān)節(jié)疼痛積分外旋＞外展＞屈曲＞內(nèi)旋，原因是癱瘓患者在發(fā)病3wk后為痙攣期，肌張力增高，以內(nèi)收肌和屈肌最為明顯，此期肩胛下肌和胸大肌痙攣?zhàn)顬槌Ｒ?jiàn)，其張力增高限制了外旋、外展及屈曲.

康復(fù)訓(xùn)練使大腦接受外周傳入的信息和向外周傳出的沖動(dòng)增多，整個(gè)大腦皮質(zhì)的功能都增強(qiáng).康復(fù)訓(xùn)練一方面可以增加對(duì)梗死側(cè)皮質(zhì)的輸入刺激而維持和調(diào)節(jié)皮質(zhì)對(duì)外周的"最高中樞"的功能，另一方面可以通過(guò)刺激對(duì)側(cè)相應(yīng)皮質(zhì)而促進(jìn)其代償功能［5］.目前認(rèn)為腦卒中患者生命體征穩(wěn)定即開(kāi)始早期康復(fù)，能明顯提高患肢運(yùn)動(dòng)功能，減少后遺癥，改善日常生活能力，而且是安全的［6］.Bobath技術(shù)通過(guò)利用正常的姿勢(shì)反射和平衡反應(yīng)調(diào)節(jié)肌張力，抑制肌痙攣和病理性模式，誘發(fā)正確動(dòng)作.這種康復(fù)技術(shù)在國(guó)外已被廣泛應(yīng)用［7］，但經(jīng)過(guò)50a的臨床應(yīng)用，其療效尚未肯定［8］.而針灸療法能較好地抑制交感神經(jīng)的亢進(jìn)活動(dòng)，改善微循環(huán)，改善腦血流圖和腦電圖，從而改善腦部血液循環(huán)，提高肩手泵血功能，提高癱瘓上肢的運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力.

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