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〔摘要〕隨著社區(qū)衛(wèi)生綜合改革地推進(jìn)，如何開展家庭醫(yī)生服務(wù)成為當(dāng)下的熱點(diǎn)。引入以人文關(guān)懷為主的敘事醫(yī)學(xué)，成為提升基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一個亮點(diǎn)。通過闡述敘事醫(yī)學(xué)在社區(qū)家庭病床管理中的運(yùn)用成效，分析敘事醫(yī)學(xué)在家庭醫(yī)生服務(wù)中的作用，提出家庭醫(yī)生在社區(qū)的家庭病床管理中要運(yùn)用敘事醫(yī)學(xué)從情感上建立醫(yī)者仁心的理念，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

〔關(guān)鍵詞〕敘事醫(yī)學(xué);家庭醫(yī)生;社區(qū)衛(wèi)生;人文關(guān)懷;家庭病床

隨著基層衛(wèi)生改革不斷推進(jìn)，家庭醫(yī)生制度正在實踐和持續(xù)探索中，而居家養(yǎng)老理念的傳播，使得家庭病床管理在家庭醫(yī)生服務(wù)中的比重不斷增加?！皵⑹隆笔且环N以“講故事”為代表的思維方式。近年來，“敘事”一詞的使用頻率越來越高，以敘事為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)研究或敘事醫(yī)學(xué)的文章顯著增多。筆者嘗試借助敘事醫(yī)學(xué)的方法，在家庭病床的診療和管理過程中融入醫(yī)學(xué)人文理念，彌合醫(yī)患知識結(jié)構(gòu)、對疾病認(rèn)知和對疼痛感知方面的視域差異，實現(xiàn)醫(yī)患共情和醫(yī)患對話的視域融合。

1敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展和國內(nèi)現(xiàn)狀

1．1敘事醫(yī)學(xué)起源

敘事醫(yī)學(xué)(narrativemedicine)由美國哥倫比亞大學(xué)麗塔·卡倫(RitaCharon)2001年提出，敘事醫(yī)學(xué)指具備敘事能力以及擁有對醫(yī)生、患者、同事和公眾高度復(fù)雜敘事情境理解力的醫(yī)學(xué)實踐活動，主要用于探討文學(xué)與醫(yī)學(xué)的關(guān)系，更確切地說是探討文學(xué)敘事能力對于醫(yī)學(xué)的積極意義［1］。二十世紀(jì)九十年代，麗塔·卡倫發(fā)現(xiàn)文學(xué)與醫(yī)學(xué)實踐存在著某種聯(lián)系。她認(rèn)為，技術(shù)日益復(fù)雜的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是冷漠的學(xué)術(shù)學(xué)科，是以犧牲患者和醫(yī)生的關(guān)系為代價的醫(yī)學(xué)［2］。敘事醫(yī)學(xué)的價值在于通過疾病的敘事化將患者、疾病、病痛折磨聯(lián)系起來，將生物學(xué)世界和生活世界聯(lián)系起來，使疾病得到闡釋而產(chǎn)生意義，通過將疾病置于生活語境中而賦予疾病以意義、重構(gòu)患者的身份意識［3］。

1．2國內(nèi)現(xiàn)況

在廣泛倡導(dǎo)“以患者為中心”“全人醫(yī)療”以及“鼓勵患者參與”的社會背景下，國內(nèi)部分醫(yī)院開始探索敘事醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的有效整合［4］。以“敘事醫(yī)學(xué)”“人文關(guān)懷”“家庭病床”為主題，檢索中國知網(wǎng)(CNKI)2010年至2020年的文獻(xiàn)。發(fā)現(xiàn)以“人文關(guān)懷”為主題的相關(guān)文獻(xiàn)共22244篇，其中2019年有3080篇，說明人文關(guān)懷是學(xué)術(shù)和理論研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域。以“敘事醫(yī)學(xué)”為主題的相關(guān)文獻(xiàn)共622篇，其中2019年有208篇，說明敘事醫(yī)學(xué)的理論研究近幾年持續(xù)升溫。以“敘事醫(yī)學(xué)+人文關(guān)懷”為主題的相關(guān)文獻(xiàn)共79篇，其中最多的2019年僅有24篇，沒有檢索到以“敘事醫(yī)學(xué)+家庭病床”為關(guān)鍵詞的相關(guān)文獻(xiàn)，顯示學(xué)術(shù)關(guān)注度非常有限。王一方［4］認(rèn)為，2011年是敘事醫(yī)學(xué)正式進(jìn)入我國的時間。當(dāng)年，學(xué)術(shù)期刊上出現(xiàn)了論述敘事醫(yī)學(xué)的原創(chuàng)性成果的論文，如《醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育的敘事革命:后現(xiàn)代“生命文化”視角》［5］等。2012年8月，北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科開始了敘事醫(yī)學(xué)的探索，醫(yī)生們撰寫了兩份病歷:一份是傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)病歷，一份是有溫度的敘事醫(yī)學(xué)病歷，開啟了國內(nèi)將敘事醫(yī)學(xué)運(yùn)用于病歷書寫的先河。醫(yī)學(xué)實踐表明，在醫(yī)患溝通互動中，敘事無處不在。2018年下半年，隨著安寧療護(hù)在上海的全面試點(diǎn)，中國生命關(guān)懷協(xié)會開展了“安寧病房故事征集”活動，征集到兩百余篇“敘事日志”文章，出版了《陽光下的告別》一書。通過對生命關(guān)懷醫(yī)學(xué)敘事故事的賞析，探索其在醫(yī)療服務(wù)主體中推廣的意義和體現(xiàn)價值的路徑［6］。2018年9月，國家衛(wèi)健委“十三五”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材《敘事醫(yī)學(xué)》立項，標(biāo)志著敘事醫(yī)學(xué)和敘事醫(yī)學(xué)教育在國內(nèi)的發(fā)展進(jìn)入了新的階段［7］。學(xué)術(shù)界的一個共識是，學(xué)科的建立有三大標(biāo)志，即大學(xué)教席、學(xué)術(shù)團(tuán)體和專業(yè)期刊。根據(jù)這個標(biāo)準(zhǔn)，敘事醫(yī)學(xué)在西方用了大約30年完成學(xué)科建構(gòu);可以樂觀估計，中國內(nèi)地醫(yī)學(xué)界的這一過程會更加迅速［8］。

2家庭病床管理中敘事醫(yī)學(xué)的作用和意義

隨著社區(qū)衛(wèi)生綜合改革地推進(jìn)，如何提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵和質(zhì)量是當(dāng)前基層醫(yī)療行業(yè)的關(guān)注點(diǎn)。引入以人文關(guān)懷為目標(biāo)的敘事醫(yī)學(xué)，成為改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一個亮點(diǎn)和突破點(diǎn)。通過研究敘事醫(yī)學(xué)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)———尤其是在社區(qū)家庭病床管理中的作用和意義，能從情感上幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生工作建立醫(yī)者仁心的理念，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

2．1敘事醫(yī)學(xué)和家庭病床服務(wù)

敘事醫(yī)學(xué)指的是具備敘事能力以及擁有對醫(yī)生、患者、同事和公眾高度復(fù)雜敘事情境理解力的醫(yī)學(xué)實踐活動，是研究和教育敘事價值的一種醫(yī)學(xué)方法。通過醫(yī)者共情、溝通、有效傾聽的專業(yè)能力，緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系。而家庭病床是家庭醫(yī)生服務(wù)于社區(qū)居民的一項利民舉措，主要服務(wù)于活動不便、長期病臥在床、生活不能自理、失智的特殊家庭。近幾年，上海市徐匯區(qū)凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(以下簡稱“中心”)家庭醫(yī)生對建立家庭病床的失獨(dú)老人和建立家庭舒緩病房的晚期腫瘤患者嘗試通過建立平行病歷，運(yùn)用敘事護(hù)理的有關(guān)技術(shù)———外化、解構(gòu)、改寫等，明顯感受到家庭醫(yī)生在家庭病床的服務(wù)管理中，以“共情”心理，更好關(guān)愛家庭病床患者，對患者在建床階段產(chǎn)生明顯的良性影響。

2．2敘事讓全科醫(yī)生從關(guān)注“健康因素”到關(guān)注“社會文化因素”

敘事醫(yī)學(xué)就是用“講故事”來實踐人文關(guān)懷的新型醫(yī)學(xué)，當(dāng)家庭醫(yī)生和服務(wù)對象開展敘事治療時，他們所關(guān)注的不僅是患者的健康狀態(tài)，還要注意傾聽患者的健康故事，“故事”后面映射的是患者健康需求和社會文化因素?；颊邔】岛蜕鼱顟B(tài)的不同詮釋，會釋放出不同狀態(tài)的能量。而家庭醫(yī)生對患者健康狀況的“解構(gòu)”，就是關(guān)注生命狀態(tài)背后的社會文化因素。家庭病床患者對健康生活的向往、失獨(dú)老人對已逝子女的懷念、腫瘤患者對生命的渴望，都會影響到家庭醫(yī)生對患者的治療效果。家庭醫(yī)生運(yùn)用適宜的溝通技巧與患者建立真摯且有溫度的關(guān)系。案例1:老年男性患者，82歲，家庭病床患者，上海本地人。自訴在口腔科拔除了右后牙的殘根后，一直感覺拔牙處的前一顆牙有松動，懷疑醫(yī)生操作有誤而來中心醫(yī)務(wù)科投訴。分析:調(diào)解員第一時間關(guān)注患者情緒背后的擔(dān)心，聯(lián)系了口腔科醫(yī)生，分析了患者投訴的原因:由于患者說了一口上海郊區(qū)方言，溝通很困難。醫(yī)生接診后沒有告知患者的整體口腔情況，只專注那顆需要拔除的牙齒。調(diào)解員用本地語言向患者耐心解釋如下:殘根后的那顆牙本來已經(jīng)松動了，但由于那顆牙有炎癥，暫時不適合拔除?；颊咔榫w慢慢平靜下來，之后積極配合相應(yīng)的治療。這個案例，調(diào)解員使用了敘事護(hù)理理論中的“解構(gòu)”技巧，發(fā)現(xiàn)了投訴背后社會文化的原因，也就是語言障礙造成的誤解。家庭病床患者以60歲以上本地老人居多，一些年輕的全科醫(yī)生與本地老人之間的言語交流存在一定困難，很容易造成誤解。

2．3敘事讓全科醫(yī)生從關(guān)注“生理因素”到關(guān)注“心理因素”

家庭醫(yī)生是接受過全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的全科醫(yī)生，是為個體和群體提供優(yōu)質(zhì)、便捷、經(jīng)濟(jì)、整體服務(wù)，進(jìn)行全生命周期管理的醫(yī)生。近年來經(jīng)過全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的醫(yī)生數(shù)量逐步增加，醫(yī)療專業(yè)技術(shù)水平也逐年提高。同時，全科醫(yī)生的心理關(guān)注能力也在不斷提升，家庭醫(yī)生可以通過“共情”和人文關(guān)懷來感染患者［9］。案例2:女性患者，81歲，在家庭醫(yī)生開具處方后想起自己鼻炎又發(fā)作了，于是詢問:“醫(yī)生，有沒有治療鼻炎的藥?”醫(yī)生回答:“我們這里沒有治療鼻炎的藥物”。老人生氣了:“這個藥以前我在這里開過的，怎么會沒有?”。醫(yī)生不耐煩地回答:“以前開過的不代表現(xiàn)在還有，沒有就是沒有?！崩先朔浅鈶?，到醫(yī)務(wù)科投訴醫(yī)生。分析:對于這個案例，一般是按照院內(nèi)醫(yī)患糾紛處理流程進(jìn)行調(diào)解處理。但是，從敘事醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)來看，程序化的簡單處理并不能完全改變患者對醫(yī)生和醫(yī)院的負(fù)面看法。調(diào)解員讓醫(yī)生和患者面對面坐下，雙方充分表達(dá)自己的想法，然后嘗試換位思考，從對方的角度理解話語、語氣和身體語言帶來的情緒和影響。醫(yī)生察覺到剛才話語和語氣給患者帶來了不悅，當(dāng)場向患者表示歉意，患者接受了道歉，雙方很快達(dá)成了諒解。這個案例，調(diào)解員發(fā)現(xiàn)醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)是疾病和藥物，而沒有“關(guān)注”處于痛苦中患者的心理狀態(tài)。這提示我們要注重以人為本，提高全科醫(yī)生的“共情”和人文關(guān)懷能力。事實上，不僅僅是患者，醫(yī)療糾紛中的醫(yī)務(wù)人員同樣也是受害者，也需要提供心理關(guān)懷。

2．4敘事讓全科醫(yī)生從關(guān)注“疾病狀態(tài)”到關(guān)注“精神狀態(tài)”

家庭醫(yī)生對患者的關(guān)注，不僅僅在于患者的身體疾病，還在于患者的心理和精神狀態(tài)。家庭醫(yī)生的工作涉及身、心等多個層面，所以，家庭醫(yī)生在開展家庭病床管理中應(yīng)顧及患者的尊嚴(yán)。權(quán)威的醫(yī)學(xué)關(guān)心治療的過程是否合規(guī)，“人的尊嚴(yán)”在它的視野中易被忽視［10］。但家庭醫(yī)生在開展家庭病床的診療中，面對的更多的是一個家庭，家庭醫(yī)生通過敘事，可以看作是對患者或家庭的現(xiàn)況調(diào)查，患者或家庭的每一種狀況都可能成為決定個體生命狀態(tài)的決定因素。家庭醫(yī)生開展敘事醫(yī)學(xué)就是把患者的生命引向新的方向。作為家庭醫(yī)生，不能只關(guān)心疾病的治療，而應(yīng)將力量放在改變疾病的發(fā)展方向、放在去創(chuàng)造精彩的幸福生活、放在去充分展示生命的內(nèi)在本原并享受愛和喜悅上［11］。醫(yī)學(xué)有著強(qiáng)烈的排他性，是一門專業(yè)性要求很高的科學(xué)。家庭醫(yī)生不僅要將復(fù)雜問題簡單化，還要在面對疾病時保持客觀、冷靜。通過敘事醫(yī)學(xué)，讓患者了解醫(yī)生、了解醫(yī)學(xué)，敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)患關(guān)系中起到了積極作用，更能激發(fā)醫(yī)者的人文情懷。醫(yī)務(wù)工作者通過講述親身經(jīng)歷，讓公眾切實體會到人性的力量，尤其是面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，醫(yī)生對待疾病的態(tài)度會極大地影響公眾的情緒。案例3:“老陸，你去哪里了呀，我怎么都找不到你了?”“我就在你斜對面的房間呀，我沒有走遠(yuǎn)，昨天不是還來看你的么?”“老陸，我想你了!你還好么?”“我也想你的!我很好，你怎么樣?”這是中心家庭病床患者———87歲的曹阿婆和她的88歲老伴陸老先生在住院期間的真情對白。由于肺炎病毒肆虐，病區(qū)實行臨時封閉管理，家屬不能探視。醫(yī)務(wù)人員通過電話、視頻等方式讓他們和女兒聯(lián)系，還提供機(jī)會讓他們“約會”。雖然倆人都戴著口罩，依舊可以看出他們幸福的面容，曹阿婆眼眶有些濕潤，好像經(jīng)久未歸的愛人終于回來了，既欣喜又激動。午后的陽光溫柔地灑進(jìn)窗內(nèi)，老夫妻緊握著對方的手，這一刻是那么的溫馨和浪漫。為了讓老夫妻經(jīng)常能見面，病區(qū)醫(yī)生把他們安排在同一個樓層。陸老先生在護(hù)工的攙扶下可以走幾步，但曹阿婆因下肢骨折，無法下床活動，且患有老年癡呆，記憶力明顯減退，所以陸老先生每次去看她，她都以為是第一次，每次聽到曹阿婆說“你怎么這么久都不來看我啊?你是不是把我給忘了?”陸老先生都會流露出無奈又悲傷的表情。分析:在封閉的日子里，老夫妻能見面訴衷腸是他們最幸福的事。我們醫(yī)務(wù)人員能幫助他們的，除了關(guān)心他們的基礎(chǔ)疾病，減輕他們身體上的痛苦，還能為他們提供這樣的“約會”，撫慰他們因隔離造成的心理上的孤獨(dú)。我們也覺得這種“成全”是美好的?！皵⑹隆弊鳛橐环N講故事的隱喻，實際是通過關(guān)注，與故事主體中的人和命運(yùn)產(chǎn)生連接。這種連接，可能是一個眼神，是一段彼此被懂得的對話，是一個“才下眉頭，卻上心頭”的反思和覺察。“特別約會”的良苦用心，醫(yī)護(hù)人員搭建的是“暖心之橋”。

3結(jié)語

全周期、全人群、全過程的健康服務(wù)是“健康中國”戰(zhàn)略的重要組成部分，家庭醫(yī)生是實施全民健康政策的“關(guān)鍵一環(huán)”，而以敘事醫(yī)學(xué)為重要內(nèi)容的人文醫(yī)學(xué)是“全人”健康理念的具體體現(xiàn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)服務(wù)的是社區(qū)慢性病、常見病人群，需要家庭醫(yī)生的長期、連續(xù)的健康管理服務(wù)。家庭醫(yī)生運(yùn)用敘事醫(yī)學(xué)的理念為包括家庭病床在內(nèi)的患者提供便捷、有效的服務(wù)，針對性地解決患者的問題，必將提高患者的健康水平，贏得患者信任，營造和諧醫(yī)患關(guān)系。

作者:王書軍 單位:上海市徐匯區(qū)凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心