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摘要：本文從病理生理學(xué)角度，討論了在危重病人進(jìn)行適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的必要性，并簡(jiǎn)要介紹了此類病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的臨床藥理學(xué)特點(diǎn)和用藥原則。

關(guān)鍵詞：危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

1危重病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的必要性

1.1危重病人對(duì)鎮(zhèn)靜的需求

近來(lái)，圍術(shù)期危重病人應(yīng)激反應(yīng)及其影響因素已引起人們的重視，這是因?yàn)槲Ｖ夭∪嗽谠\治過(guò)程中常見(jiàn)的焦慮、恐懼和躁動(dòng)等應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生過(guò)程及其臨床調(diào)控程度直接關(guān)系到病Bion和Ledingham對(duì)ICU病人的調(diào)查表明：焦慮和疼痛是其所經(jīng)歷的最常見(jiàn)的不愉快的記憶。對(duì)此類病人給予必要的鎮(zhèn)靜治療可以：①提高病人的舒適程度；②減少病人的應(yīng)激反應(yīng)；③便于進(jìn)行特殊治療操作。鎮(zhèn)靜的指征包括：①機(jī)械通氣；②昏迷病人；③ICU躁動(dòng)綜合征；④誘導(dǎo)睡眠等。

1.2危重病人對(duì)鎮(zhèn)痛的需求

由于傳統(tǒng)觀念以及工作環(huán)境的條件所限，在危重病人的臨床診治過(guò)程中往往強(qiáng)調(diào)治療的安全性和有效性，而對(duì)病人的舒適性重視不夠。然而，此類病人在診治期間的疼痛不適往往引起機(jī)體明顯的病理生理改變，如疼痛可引起①交感神經(jīng)興奮性增高，因此使心率加快，心肌耗氧量增加；②疼痛使胃腸道動(dòng)力減弱，甚至引起胃腸道并發(fā)癥；③疼痛尚可限制咳嗽和深呼吸并加重機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，臨床上在胸部和上腹部手術(shù)的病人時(shí)常遇有不同程度肺不張和缺氧的情況。

在危重病人倡導(dǎo)和進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，除了人道和倫理方面的考慮之外，其臨床意義尚在于：①調(diào)節(jié)減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低兒茶酚胺和神經(jīng)肽水平，盡早使組織、心肌氧耗和高交感活性引起的生命重要器官的高負(fù)荷狀態(tài)(這些對(duì)危重病人往往難以耐受)恢復(fù)正常；②改善損傷后的繼發(fā)性分解代謝亢進(jìn)，促進(jìn)機(jī)體有氧合成代謝及創(chuàng)傷愈合，維持免疫功能；⑧減少腹部和胸部手術(shù)后的肺部并發(fā)癥；④促進(jìn)病人早期下床活動(dòng)，減少深部血栓和有關(guān)肺并發(fā)癥和肺梗塞的發(fā)生率。

2危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

危重病人病理生理變化復(fù)雜，常常是同時(shí)采用5～10種藥物，由于機(jī)體組織血供下降及生命重要器官功能不同程度受損，藥物的體內(nèi)清除過(guò)程可能發(fā)生改變。此外，此類病人CNS對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的敏感性可能增高。許多因素可能影響藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)以及藥物之間的相互作用。

鎮(zhèn)靜藥尤其是異丙酚、苯二氮革類以及鎮(zhèn)痛藥(通常是阿片類藥)是主要用于危重病人鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的藥物。

2.1異丙酚

近年來(lái)在危重病人采用異丙酚鎮(zhèn)靜日益普及，但在這類病人長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)輸注異丙酚的藥代動(dòng)力學(xué)資料尚不充分。Bailie等在12例ICU病人以2.6mg·kg-1·h-1的速率連續(xù)輸注平均達(dá)86h，并對(duì)其清除參數(shù)進(jìn)行了觀察研究。停止輸注后，血漿異丙酚濃度在初始的10min平均下降50%。其他報(bào)道表明24d連續(xù)用藥后無(wú)快速耐藥或蓄積。然而，異丙酚在危重病人藥代動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)仍有待進(jìn)一步研究。

2.2苯二氮革類

其中咪唑安定是半衰期較短的苯二氮革類藥，最常用于危重病人的鎮(zhèn)靜。然而，有報(bào)道在高齡病人反復(fù)應(yīng)用咪唑安定可引起清除過(guò)程的延遲和蓄積作用。更進(jìn)一步的研究表明危重病人藥代動(dòng)力學(xué)特征存在較大的個(gè)體差異，表現(xiàn)在①病人對(duì)輸注速率需求方面；②一定水平鎮(zhèn)靜程度的穩(wěn)態(tài)血藥濃度；③有關(guān)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)等。在一些危重病人長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜后咪唑安定的蓄積作用的觀察包括感染性休克、低心排、低蛋白血癥、腎臟及多器官功能衰竭，以及腹部大手術(shù)后病人。這種蓄積現(xiàn)象可能的解釋為：由于咪唑安定具有非常高的肝臟排泄指數(shù)，而肝血流的下降造成該藥一定程度的蓄積。

2.3阿片類鎮(zhèn)痛藥

靜脈嗎啡是ICU病人常用的藥物，但在危重病人嗎啡的體內(nèi)清除過(guò)程可能發(fā)生明顯的改變。Macnab等對(duì)休克病人的觀察表明嗎啡的清除半衰期明顯延遲(為13h)，而非休克病人僅為6h。在危重病人常見(jiàn)的因素(如肝血流減少、感染性休克、高齡、近期手術(shù)、低蛋白血癥、肝外代謝途徑即胃腸道排泄減慢)均可能影響嗎啡的藥代動(dòng)力學(xué)特性。在危重病人硬膜外嗎啡或芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)尚有待進(jìn)一步研究。

3鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物選擇原則和特點(diǎn)

用藥原則應(yīng)根據(jù)不同疾患的危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的特點(diǎn)選擇用藥(如呼吸衰竭行機(jī)械通氣病人、心臟手術(shù)后病人、肝腎功能不全病人、中樞神經(jīng)損害病人、創(chuàng)傷病人等)。此外，應(yīng)考慮藥物作用的維持時(shí)間，根據(jù)單次靜脈注射后藥物作用維持時(shí)間的不同，可將鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物分為超短效(作用時(shí)間<5min，如異丙酚)，短效(<15min，如咪唑安定、阿芬太尼)，中效(<30min，如chlormethiazole)和長(zhǎng)效(>30min，如安定、嗎啡和度冷丁等)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)在一些病人，藥物的作用時(shí)間可能明顯延長(zhǎng)。各類藥物在危重病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中有其相應(yīng)的適應(yīng)證。對(duì)于數(shù)天之久的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，可采用長(zhǎng)效藥物，而在最后的24h改為超短效藥物以便長(zhǎng)效藥物的預(yù)期從體內(nèi)清除。

可在采用長(zhǎng)效藥物后根據(jù)臨床需要酌情采用拮抗藥，然而，在危重病人采用阿片受體拮抗藥納洛酮可因疼痛、體內(nèi)兒茶酚胺大量釋放導(dǎo)致病人心血管功能紊亂，甚至致命的心律失常。采用苯二氮革類受體拮抗藥氟嗎澤尼(flumazenil)較為安全，其適應(yīng)證包括：①機(jī)械通氣需脫機(jī)的病人；②單純苯二氮革類藥物過(guò)量；③腦干死亡測(cè)試；④昏迷的臨床診斷；⑤肝性腦病等。

總之，在危重病人、創(chuàng)傷和手術(shù)誘發(fā)的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，特征性地表現(xiàn)為復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌改變，對(duì)機(jī)體造成不利的影響?？謶?、焦慮和疼痛可加重機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。研究表明適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療有利于減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，降低危重病人的并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)在危重病人鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥的藥代動(dòng)力學(xué)特征有所改變，因此，必須注意給藥劑量個(gè)體化，對(duì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛強(qiáng)度進(jìn)行經(jīng)常性的監(jiān)測(cè)。超級(jí)秘書(shū)網(wǎng)：

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