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摘要：妊娠合并重癥肝炎，是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，長期以來，重癥肝炎因其病情重、進展快、預(yù)后差而一直是肝病領(lǐng)域亟待解決的難題。由于妊娠、分娩和肝炎的相互影響，使得妊娠合并重癥肝炎時病情和治療更加復(fù)雜，短期內(nèi)可出現(xiàn)多種器官功能障礙等并發(fā)癥，母嬰死亡率極高。妊娠期如何早期識別重癥肝炎及時診斷，從而給予恰當(dāng)?shù)闹委熀彤a(chǎn)科處理非常重要。本文就妊娠合并重癥肝炎的診斷及治療作一綜述。

關(guān)鍵詞：妊娠重型肝炎診斷治療

重型肝炎概念、名稱不一，國內(nèi)亦稱重癥肝炎，國外稱暴發(fā)型肝炎，還因原因不同提出急性肝衰竭、暴發(fā)性肝衰竭等概念[1]，是短期內(nèi)大量肝細(xì)胞壞死或嚴(yán)重變性致肝功能衰竭的一類綜合征，主要表現(xiàn)為黃疸、凝血功能障礙等。與慢性肝衰竭不同，重型肝炎無肝硬化病史，亦可無肝性腦病發(fā)生[2]。該病特點為多數(shù)發(fā)病急、病情進展快、而嚴(yán)重、癥狀復(fù)雜、短期內(nèi)即可出現(xiàn)多種并發(fā)癥：凝血功能障礙、感染、肝腎綜合征、肝性腦病、中毒性鼓腸、水電解質(zhì)紊亂等。病死率高達43%－80%，是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，但潛在可逆轉(zhuǎn)[3]。在我國，重型肝炎主要由病毒感染引起，其次為藥物性肝炎、自身免疫性肝炎等[4]。妊娠合并病毒性肝炎的發(fā)病率約為0.025％～0.08％，而妊娠晚期的發(fā)病率較高，更容易進展為重癥肝炎。

1妊娠合并重癥肝炎診斷

重癥肝炎是病毒性肝炎的一種嚴(yán)重的臨床類型，常伴有全身微循環(huán)障礙、代謝紊亂，易并發(fā)多器官功能衰竭。診斷標(biāo)準(zhǔn)仍按1995年5月北京第五次全國傳染病寄生蟲學(xué)術(shù)會議討論修訂的病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.1肝功能的評估指標(biāo)[6]

1.1.1肝臟炎癥和壞死指標(biāo)主要指丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）。ALT是反映急性肝功能損害的最敏感的指標(biāo)。

1.1.2淤膽指標(biāo)主要是血清膽紅素、堿性磷酸酶（AKP）及Y－谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶（Y－GT）等。血清膽紅素水平升高是肝細(xì)胞泌膽功能的敏感指標(biāo)[7]，間接膽紅素和總膽紅素升高會出現(xiàn)黃疸或黃疸加重。膽道梗阻時AKP明顯升高。

1.1.3肝臟合成與分泌功能的指標(biāo)主要是指白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、維生素A結(jié)合蛋白（RBP）、凝血酶原（PT）和血清膽堿脂酶（CHE）、血清總膽汁酸（TBA）。ALB的高低是反映肝臟合成代謝功能和儲備功能的重要指標(biāo)之一，以及預(yù)后判斷的指標(biāo),(ALB)半衰期為2～3周，故而其反映肝臟合成功能相對比較緩慢。PA和CEH半衰期分別為1.9d和10.0d能敏感地反映肝臟合成功能。RBP亦是反映肝臟合成功能較為敏感的指標(biāo)。凝血酶原半衰期為2d。在反映肝細(xì)胞功能急性損傷方面，PT要早、優(yōu)于ALB，在估計凝血功能方面要優(yōu)于出、凝血時間和血小板記數(shù)，是預(yù)測肝功能不全者手術(shù)危險的良好指標(biāo)。PT的延長與肝病的嚴(yán)重程度相一致，當(dāng)PT超過正常對照4～6s時已表示嚴(yán)重的肝臟損害。

1.2妊娠合并重癥肝炎診斷是一種嚴(yán)重的臨床綜合征，常伴有全身微循環(huán)障礙、血液生化代謝紊亂，易并發(fā)多器官功能衰竭[8]。其特點是起病急劇，中毒癥狀明顯，黃疸嚴(yán)重。妊娠合并重癥肝炎的診斷要點[9]：

1.2.1黃疸迅速加深，一周內(nèi)血清膽紅素≥171μmol/L（10mg/dl），或每日升高≥17.1μmol/L（1mg/dl）[10]；

1.2.2肝進行性縮小，有肝臭氣味；

1.2.3中毒性鼓腸，出現(xiàn)腹水，出現(xiàn)嚴(yán)重的消化道癥狀（食欲減退、乏力、頻繁嘔吐）；

1.2.4迅速出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀（嗜睡、煩躁不安、神志不清、昏迷），即肝性腦病表現(xiàn)；

1.2.5肝功能嚴(yán)重?fù)p害，全身有出血傾向，凝血酶原時間明顯延長，較正常值延長0.5～1倍甚或更長，PTA＜40%。酶膽分離，白球比值倒置。

1.2.6急性腎功能衰竭，即肝腎綜合征。

1.3妊娠合并重癥肝炎并發(fā)DIC的診斷要點①血小板≤50×109/L（50000/mm3）；②凝血酶原時間較正常延長1倍以上；③纖維蛋白原≤1.25g/L（125mg/dl）；④魚精蛋白副凝（3P）試驗或乙醇膠試驗陽性。

2妊娠合并重癥肝炎高病死率原因

病情復(fù)雜，末能早期識別;產(chǎn)科處理不當(dāng)：尤其是不規(guī)范產(chǎn)科處理將進一步加重病情，造成患者不可逆轉(zhuǎn)的病情惡化，甚至直接導(dǎo)致患者死亡。分娩是妊娠合并重癥肝炎患者病情急劇變化的轉(zhuǎn)折點，分娩后往往出現(xiàn)病情短期內(nèi)加重。恰當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科處理可以減輕產(chǎn)后病情加重的程度，改善妊娠合并重癥肝炎患者的預(yù)后。

3妊娠合并重癥肝炎處理

妊娠合并重癥肝炎迄今尚無特效治療，目前主張早期診斷、聯(lián)合相關(guān)科室積極給予及時有效的綜合治療、及時終止妊娠、積極防治并發(fā)癥。

3.1.1基礎(chǔ)療法絕對臥床休息，專人護理，正確記錄血壓、呼吸、脈搏及出入水量；予以低脂肪、低蛋白（≤20g/d,或每天＜0.5g/kg）、高糖類流汁或半流汁飲食，保證熱能為6276kJ/d（1500kcal/d），并予以大量維生素。

3.1.2綜合治療

①保證足夠的熱量補充維生素B、C、K和輔酶A，糾正水電解質(zhì)紊亂，腎功能不全者須適當(dāng)限制入量避免增加心、腎負(fù)擔(dān)，一般可參考24h尿量加1000ml補給。10%門冬氨酸鉀鎂40ml溶于10%葡萄糖液250ml中，靜脈緩滴。每日交替使用新冰凍血漿200～400ml和白蛋白10～20g，以改善低蛋白血癥，同時補充凝血因子，促進血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)。加強肝臟解毒功能以清除體內(nèi)毒素，可用還原型谷胱甘肽0.6～1.2g/d靜脈滴注。

②嚴(yán)防出血產(chǎn)前使用血液制品積極糾正凝血功能障礙是關(guān)鍵。凝血酶原復(fù)合物富含凝血因子，一次可輸注400～800U，纖維蛋白原可補充3～6g/d，冷沉淀6～12U/d。產(chǎn)后輸溫鮮血600～800ml，以增加凝血因子，糾正貧血，有利防止肝細(xì)胞壞死和降低腦水腫的發(fā)生。產(chǎn)后加強宮縮。

③預(yù)防腎功能衰竭、防止肝腎綜合征嚴(yán)重肝損害可繼發(fā)腎功能衰竭，應(yīng)注意水電解質(zhì)的平衡維持足夠的血容量，避免腎血流量的減少。尿少者及時利尿，可靜脈注射大劑量速尿，每次60～80mg，必要時2～4h重復(fù)1次，若仍無效，及時予以血液透析[12]。

④肝性腦病的防治降血氨：偏堿中毒時，可選用精氨酶每日10～20mg加入葡萄糖液中靜脈滴注，偏酸中毒時，選用乙酰谷氨酰胺每日0.6g加入葡萄糖液中靜脈滴注；減少腸道氨和內(nèi)毒素的吸收：可用培菲康或整腸生等含有雙歧桿菌、乳酸桿菌和腸鏈球菌的制劑，抑制腸道中氨和產(chǎn)內(nèi)毒素細(xì)菌的生長，減少氨及內(nèi)毒素從腸道吸收；還可用乳果糖每日2～3次，每次10～30ml。剖宮產(chǎn)術(shù)前，病情允許時，術(shù)前可灌腸（生理鹽水100ml、杜秘克30ml、氟哌酸1g）[4]。輸注14氨基酸－800，250ml加等量10%葡萄糖每分鐘不超過3ml，每日2次或支鏈氨基酸－3H注射液250ml，靜脈滴注，每日1～2次，可促進肝臟細(xì)胞增生和肝功能恢復(fù)[13]。

⑤肝刺激生長因子促肝細(xì)胞生長素（PHCF）80～100mg,加入10%葡萄糖100ml滴注，可刺激肝細(xì)胞DNA合成，促進肝細(xì)胞再生；胎肝細(xì)胞懸液200ml，靜脈滴注，每日或隔日一次，可用3～5次，能收到極好效果。此亦可稱為胎肝細(xì)胞移植。

⑥人工肝輔助支持系統(tǒng)（ALSS）治療[12,14]可于產(chǎn)后72h進行。

⑦抗病毒治療：孕晚期HBV陽性者可予拉米夫定（LAM）或替比夫定抗病毒治療；孕晚期LAM抗病毒治療，不僅可以緩解肝臟病變，而且能夠有效阻斷HBV宮內(nèi)感染[11]；且LAM對胎兒是安全的。

⑧抗感染：無論有無感染征象，均應(yīng)予以對肝腎功能影響最小的廣譜抗生素。抗G－桿菌、厭氧菌抗生素；丙種球蛋白。不宜應(yīng)用經(jīng)腎臟消除的藥物，避免病情發(fā)展加速肝腎綜合征的發(fā)生，肝功能不全者如何選擇藥物，具體見參考文獻[15,16]。

3.2產(chǎn)科處理

3.2.1妊娠早期應(yīng)在積極治療情況下，待病情穩(wěn)定后可施行人工流產(chǎn)術(shù)。

3.2.2妊娠中期以保肝治療而不宜貿(mào)然行引產(chǎn)術(shù)，但經(jīng)積極治療病情無好轉(zhuǎn)者于支持治療后可引產(chǎn)，依沙吖啶引產(chǎn)效果優(yōu)于水囊引產(chǎn)，對肝功能影響不大[11]。

3.2.3妊娠晚期妊娠期肝臟負(fù)擔(dān)較非孕期為重，一旦發(fā)生肝功能衰竭，病情常更兇險，選擇恰當(dāng)機會終止妊娠可提高搶救孕產(chǎn)婦的成功率。一旦確診，應(yīng)于積極綜合治療后采取剖宮產(chǎn)終止妊娠，以提高母嬰成活率。

3.2.4分娩與產(chǎn)褥期必須注意以下三個方面，重點在防止DIC的發(fā)生，而產(chǎn)科處理尤為關(guān)鍵重要。處理要點如下：

①產(chǎn)前及時綜合治療，特別是足量補充凝血因子，重癥肝炎患者肝臟凝血因子合成減少，出血、凝血時間明顯延長，分娩時必然影響子宮胎盤剝離面的止血功能，引起產(chǎn)后大出血，進一步消耗凝血因子，發(fā)生DIC，加重肝臟的損害，預(yù)后極差。因此在分娩前盡早糾正凝血功能障礙是防止產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血、DIC的關(guān)鍵。

②終止妊娠時機：晚期妊娠合并重癥肝炎，多數(shù)學(xué)者主張積極治療補充凝血因子，糾正低蛋白血癥24～48h后行剖宮產(chǎn)，然而肝衰竭患者的肝臟已經(jīng)不能合成主要的凝血因子，而補充的各種凝血因子將隨著機體的代謝而不斷消耗掉；不少情況患者入院24～48h內(nèi)就分娩，所以，既要及時糾正凝血功能障礙，又要在凝血功能得到改善的情況下及時剖宮產(chǎn)；妊娠合并重癥肝炎，肝臟損害進展快，通常妊娠末終止前，其病情難以有根本的改善，因此一旦確診，在盡快補充足量凝血因子，補充血漿、白蛋白，只要入院時產(chǎn)程未進入活躍期即可行剖宮；活躍期后術(shù)前準(zhǔn)備充分者仍主張剖宮產(chǎn)。

③主動干預(yù)分娩：妊娠晚期合并重癥肝炎患者體內(nèi)蛋白合成障礙之低蛋白血癥、肝性腦病易發(fā)生子宮收縮乏力，產(chǎn)程中對宮縮的痛感不敏感，患者感覺腹痛時已進入活躍期，第二產(chǎn)程無法用力屏氣，即使行產(chǎn)鉗或兒頭吸引產(chǎn)，仍容易發(fā)生宮縮乏力、胎盤滯留，產(chǎn)后大出血兇猛，很快出現(xiàn)DIC，搶救困難，往往第三產(chǎn)程還沒有完成就死亡。所以多數(shù)學(xué)者主張重癥肝炎盡量創(chuàng)造條件剖宮產(chǎn)。

從產(chǎn)科角度觀察胎兒有無頭盆不稱，產(chǎn)程雖然進展良好，亦應(yīng)適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程而行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，有利減少產(chǎn)婦的體力消耗及減少新生兒窒息。

剖宮產(chǎn)麻醉方式的選擇：可選用硬膜外麻醉[17]，當(dāng)血小板≤60×109/L（60000/mm3）、凝血酶原時間大于正常值1.5倍的情況下，應(yīng)選擇氣管內(nèi)全身麻醉；術(shù)中術(shù)后避免使用鎮(zhèn)靜藥[10,12]。

3.3并發(fā)DIC之處理

妊娠晚期合并重癥肝炎、DIC的處理與非孕期時的處理相似，重點在防止DIC的發(fā)生，而產(chǎn)科處理尤為關(guān)鍵重要[18]。根據(jù)產(chǎn)科特點，在無產(chǎn)兆而發(fā)生DIC時，可用肝素，首次劑量為25mg（3125IU）加5%葡萄糖液100ml，靜脈滴注（一般在30分鐘左右滴完），之后再用25mg加5%葡萄液200ml，靜脈緩滴。以后再根據(jù)化驗結(jié)果決定肝素的應(yīng)用劑量。如已臨產(chǎn)或在產(chǎn)后24小時之內(nèi)發(fā)生DIC者，應(yīng)以輸溫鮮血、凍干血漿等為主，而不宜貿(mào)然使用肝素，因為此時已有嚴(yán)重的凝血因子缺乏；有學(xué)者主張在輸入新鮮血的同時用肝素25mg緩慢滴注，以后隔4～6h視試管法凝血時間及病情變化繼續(xù)給藥。應(yīng)用得當(dāng)，可使病情迅速逆轉(zhuǎn)[19]。

4妊娠合并重癥肝炎的防治

早期識別與及時轉(zhuǎn)運：婚前、孕早期體檢及時發(fā)現(xiàn)肝炎病毒攜帶，加強圍產(chǎn)保健，提高醫(yī)護人員認(rèn)識，做到早期識別與及時轉(zhuǎn)運，對降低妊娠合并重癥肝炎病死率有非常重要的意義。孕期定期檢查肝功能，特別是肝炎病毒感染者受孕，更應(yīng)該進一步檢測病毒載量，以估計是否可以繼續(xù)妊娠；孕期更容易進展重癥肝炎；有重癥肝炎傾向的孕婦，必須在產(chǎn)前及時轉(zhuǎn)送到有相應(yīng)搶救條件并具有一定經(jīng)驗的醫(yī)院救治。延遲轉(zhuǎn)運，尤其是在分娩后才轉(zhuǎn)院者，將影響救治效果，病死率明顯增加。

參考文獻

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