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腦卒中多器官衰竭證治

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腦卒中多器官衰竭證治

【摘要】根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)理論闡述了腦卒中器官衰竭之病因、病機(jī),診斷、辨證要點(diǎn),急救處理原則和分型證治規(guī)律。揭示中醫(yī)藥治療有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】腦卒中多器官衰竭病因病機(jī)辨證施治

腦卒中多器官衰竭(Mutiplcorganfanfailure,MOF),多屬中醫(yī)“中風(fēng)變證”范疇,是造成或促使卒中死亡的主要原因之一(據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道占52.17%)?!安≈蠖抑啬^(guò)于此者”。充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì),防止MOF發(fā)生,是降低中風(fēng)病死率的有效途徑,亦是當(dāng)前臨床研究所面臨的重大難題。

1病因病機(jī)

本病多因高齡之人,積虛彌年;罹胸痹、眩暈、喘嗽、消渴等內(nèi)傷積損,受病已久,復(fù)因飲食勞倦七情所傷,以致臟腑氣偏,陰陽(yáng)失調(diào),氣血錯(cuò)亂,瘀痰風(fēng)火直沖犯腦,阻閉心神清竅,遂發(fā)為卒中。因卒中而內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)不已,再傷五臟精血,臟腑功能衰退與宿疾并存,互為因果,形成惡性循環(huán),致使心肺血?dú)鉄o(wú)主、肝腎精血消盡,脾胃生化告竭,真元為之耗亡,陰陽(yáng)不相維系,而證見(jiàn)五臟虛衰欲絕的危候。

腎為一身之根本,肝系臟腑十二經(jīng)氣化之總司,心乃五臟之君主,“主不明則十二官?!保首渲泻笠蛐母文I精血的再損,易于出現(xiàn)“內(nèi)干五臟”“五臟皆有風(fēng)”之多器官(臟腑)衰竭證候。臨證或因內(nèi)閉氣血、灼陰耗氣而戴陽(yáng)厥脫;或風(fēng)火相煽、屢犯清竅而昏搐不止;或心腎陽(yáng)衰而肢腫心悸;或肺腎衰憊息微而喘;或脾腎虛衰嘔逆尿閉;或脾胃衰敗呃逆不已;或風(fēng)火迫血吐嘔便血而亡血;或津虧液燥消渴風(fēng)動(dòng)。如是變證蜂起,危殆立至。

總之,其病位雖然在腦,但涉及諸臟,以多個(gè)臟腑(器官)功能衰竭并見(jiàn)為其證候特點(diǎn),病理性質(zhì)總屬虛證,即使偶挾實(shí)候,亦屬虛多實(shí)少,虛實(shí)夾雜。

2辨病診斷

2.1臨床表現(xiàn)特點(diǎn)猝然昏仆,僻不遂,繼而或見(jiàn)面赤肢厥、腹背灼熱;或肢腫驚悸;或魚(yú)口呼吸、息微而喘;或呃逆、嘔惡、尿閉;或抽搐不止;或吐衄便血;或煩渴飲飲、尿如脂膏。舌淡或干紅,或舌紫而萎。脈細(xì)弱或沉微或微細(xì)欲絕。

2.2發(fā)病特點(diǎn)急性起病,好發(fā)年齡多在6旬以上,病情進(jìn)展稍暫,具有可預(yù)測(cè)性。多在卒中3天左右繼發(fā),發(fā)生率與合并之宿疾關(guān)系密切。

2.3病因病機(jī)特點(diǎn)由于高齡體衰,飲食勞倦,七情所傷,心肺肝腎宿疾不已等諸多因素,導(dǎo)致臟腑陰陽(yáng)失調(diào),氣血逆亂于腦,復(fù)因內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)不已,痰瘀風(fēng)火肆虐,再損五臟真氣,臟腑虛衰與宿疾互為因果,終致五臟虛衰欲絕之危候。其病屬虛,間或虛實(shí)夾雜。

2.4誘因卒中是導(dǎo)致臟腑衰竭的直接因素。宿疾,中風(fēng)后失治、誤治或過(guò)用藥石乃其相關(guān)因素。

2.5實(shí)驗(yàn)室檢查CT、心電圖、腦脊液、腎功、肝功、血糖、X線片、血?dú)夥治龅?,有助于微觀明確衰竭的器官。

3辨證要點(diǎn)

3.1詢病史病史資料是辨證的重要依據(jù)。應(yīng)特別注意患者的既往史,收集有否眩暈、胸痹、心痛、消渴、喘嗽等慢性病史,以盡早預(yù)測(cè)可能發(fā)生衰竭的臟腑(器官)?,F(xiàn)病史中,在詳詢中風(fēng)主要見(jiàn)癥的同時(shí),應(yīng)特別詢問(wèn)有否抽搐、出血、呃逆、戴陽(yáng)等征兆。

3.2察危兆當(dāng)察口眼開(kāi)合以別輕重,涎沫有無(wú)以明證治?!豆芤?jiàn)大全良方》說(shuō):“若眼閉口開(kāi)、手足不收、自汗如珠如油,發(fā)直吐沫,面赤如妝,魚(yú)口氣粗,咽口涎響似水雞聲或如拽鋸、聲如鼾睡或時(shí)長(zhǎng)噓,搖頭上竄,噴藥悶亂,目瞪直視,頭面青黑,六脈急疾大數(shù),脈遲緩,倘有一證,皆不可治也?!边@些不治證候群,即是多臟腑衰竭的危候?!夺t(yī)林繩墨》亦有“口不能言者為心絕,唇吻手撒者為脾絕,眼合直視者為肝絕,遺尿而黑者為腎絕,鼾睡自汗者為肺絕。”之五臟絕兆的論述,可警世人。

3.3辨順逆嚴(yán)密觀察病情變化以判斷病勢(shì)的順逆。如神志不清轉(zhuǎn)清醒者為順,反之為逆;抽搐短暫即止為順,持續(xù)不已為逆;手足由逆冷轉(zhuǎn)溫者為順,反之為逆;見(jiàn)戴陽(yáng)、出血者為逆,反之為順;有胃氣能食者為順,無(wú)胃氣嘔呃者為逆;“凡暴病脈來(lái)浮洪數(shù)實(shí)者為順,久病脈來(lái)微緩軟弱者為順。若新病而沉微細(xì)弱,久病而浮洪數(shù)實(shí)者,皆為逆也。凡脈證貴乎相合?!薄毒霸廊珪?shū)》一旦病勢(shì)逆轉(zhuǎn),多示病情深重,預(yù)后極差。

4急救綱要

4.1回陽(yáng)救脫心脈靈注射液20~40ml加入5%GS250~500ml靜脈滴注,每日1~2次?;騾⒏结?、參麥針、丹參針各20ml加入5%GS交替滴注或推注。

4.2醒腦開(kāi)竅清開(kāi)靈40ml加5%GS250~500ml靜脈滴注,每日2次?;蛲}舒絡(luò)液250ml靜脈滴注,每日1~2次。

4.3熄風(fēng)止痙鼻飼或口服紫雪丹、止痙散或猴棗散。

4.4納氣定喘注射蟾力蘇針,內(nèi)服六神丸或蘇合香丸或黑錫丹。

4.5寧絡(luò)止血三黃瀉心湯200~500ml冰凍灌胃。金不換注射液40ml加10%GS500ml靜脈滴注。

5辨證論治

5.1陰竭戴陽(yáng)昏聵不語(yǔ),面赤,目陷口張,自汗熱粘,氣息微弱,腹背驟然灼熱而四肢發(fā)涼及至手足厥逆,脈虛數(shù)或突然脈大無(wú)根。法當(dāng)育陰潛陽(yáng)固脫。擬三甲復(fù)脈湯化裁:西洋參10g,山茱萸、牡蠣、麥冬各30g,生地黃、五味子各15g,鱉甲、龜版、炙甘草各12g。俟陰氣漸復(fù),速投地黃飲子救陰助陽(yáng)以濟(jì)水火。

5.2心腎陽(yáng)衰神昏驚悸、喘咳氣急痰涌,咳吐粉紅色泡沫痰,汗出肢冷,下肢水腫,唇甲青紫,舌暗紅,脈細(xì)促或結(jié)代。急當(dāng)溫補(bǔ)心腎、化瘀行水。予萬(wàn)年青總甙1~2ml肌注,或參附青針20ml加50%GS20ml靜脈緩?fù)?。擬強(qiáng)心湯(自擬方)紅人參、赤芍藥各15g,制附片、黃芪、葶藶子各30g,香加皮、白術(shù)各10g,茯苓、豬苓各20g,水煎,頻服。唇甲紫紺甚者加益母草、澤蘭各30g,水蛭10g以化瘀利水。

5.3肺腎衰憊魚(yú)口呼吸,息微而喘聲如鼾睡,時(shí)或長(zhǎng)噓,喉中痰鳴,自汗肢冷,浮腫,面色黧黑,小便清長(zhǎng)或失禁,舌淡,脈微細(xì)。法宜補(bǔ)益肺腎、納氣定喘。投全真益氣湯化裁人參、制附片、五味子、白術(shù)各10g,麥冬、熟地黃、淫羊藿各15g,蛤蚧一對(duì),黑錫丹送服。舌下含化六神丸10~30粒,超聲霧化吸入鮮竹瀝水、桔梗、蟾酥液。痰涎涌盛者可用滌痰湯加減治之。

5.4脾腎虛衰頭面青黑,咽中涎鳴、嘔逆,尿少或尿閉或尿頻刺澀,面浮身腫,手撒遺尿,少氣便溏,舌淡有齒痕,脈沉細(xì)弱。治當(dāng)健脾滋腎。予腎衰方(自擬方):人參、大黃、山茱萸各10g,冬蟲(chóng)夏草6g,赤芍藥、白術(shù)、僵蠶各15g,茯苓30g,制附片20g。尿閉嘔逆者投大黃、槐花各15g,桂枝10g,黃芪30g,濃煎100ml保留灌腸。

5.5脾胃衰敗呃逆頻頻,腹?jié)M惡食,噴藥悶亂,唇吻手撒,四肢不溫,少氣息微,面色萎黃或白光白,舌淡,脈細(xì)弱。治宜補(bǔ)脾養(yǎng)胃,降逆平呃。擬附子理中湯合丁香柿蒂湯化裁:人參、制附片各15g,白術(shù)、茯苓各20g,半夏25g,干姜10g,丁香、柿蒂各6g,甘草3g。偏陰虛者予益胃湯。針刺內(nèi)關(guān)、膈俞、足三里、中脘、太沖以平呃。

5.6氣衰血脫吐衄便血甚則紫紅,面色唇甲慘白,冷汗淋漓,四肢厥冷,尿少,神志恍惚或昏迷,舌淡,脈細(xì)數(shù)無(wú)力或微細(xì)欲絕。急宜補(bǔ)氣攝血、回陽(yáng)固脫。投益氣攝血固脫湯(自擬方):人參、黃芪、苧麻根各30g,阿膠、制附片各10g,麥冬20g,五味子15g煎湯,頓服。或云南白藥、三七粉內(nèi)窺鏡下局部止血。予大黃、烏梅各30g,芒硝15g,煎湯100ml灌腸,以清除腸道瘀血。

5.7肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)口噤齒介齒,項(xiàng)背強(qiáng)直,甚至角弓反張,手足抽搐,痰涎壅盛,神志昏蒙,脈弦滑數(shù)或弦細(xì)數(shù)。治宜熄風(fēng)止痙。擬潛陽(yáng)熄風(fēng)湯(自擬方):生龍骨、牡蠣、鉤藤,全瓜蔞各30g,龜版、白芍藥、菊花各18g,生地黃、麥冬、玄參各15g,浙貝母10g,羚羊角粉0.5g(沖)。抽搐甚者加全蝎、蜈蚣。

5.8津虧液燥目瞪直視,頭眩耳聾,多飲多食多尿,尿如米泔,心中忺憺憺大動(dòng),手指蠕動(dòng),脈沉細(xì)數(shù)或虛大。法當(dāng)滋陰救液。投玉液地黃湯(自擬方):天花粉、知母、茯苓、玄參、五味子各30g,生地、黃芪、淮山各15g,山茱萸10g。動(dòng)風(fēng)者合三甲復(fù)脈湯化裁。

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